何小苗 徐政全 夏麗

[摘要] 目的 探討利用血管鞘與普通留置針在超聲引導(dǎo)下脈沖式移動(dòng)式精準(zhǔn)注射溶栓兩種不同溶栓方式在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞治療中的療效。 方法 回顧性分析2015年3月～2018年3月間本中心收治的84例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞患者為A組，采用血管鞘超聲引導(dǎo)下脈沖式移動(dòng)式精準(zhǔn)注射溶栓法治療28例，B組采用留置針超聲引導(dǎo)下脈沖式移動(dòng)式精準(zhǔn)注射溶栓法治療56例，比較兩種不同溶栓方式的溶栓成功率及溶栓后并發(fā)癥。 結(jié)果 兩組在患者平均年齡、內(nèi)瘺平均使用壽命、血液透析治療時(shí)間和血栓形成時(shí)間方面比較無顯著性差異（P>0.05），A組比B組溶栓成功率大（P<0.05），兩組在溶栓術(shù)后術(shù)肢穿刺點(diǎn)出血、血腫形成和局部疼痛等并發(fā)癥上無明顯差異（P>0.05），上述溶栓患者未出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙，栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論 利用血管鞘超聲引導(dǎo)下脈沖式移動(dòng)式精準(zhǔn)注射溶栓法具有操作簡(jiǎn)單，容易上手，溶栓精準(zhǔn)，血栓抽吸效果好，溶栓時(shí)間明顯縮短，對(duì)患者血管損傷小，安全有效且內(nèi)瘺溶栓成功幾率極高，對(duì)長(zhǎng)段血栓療效亦顯著，能有效確切地延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，有效保證透析療效，應(yīng)用價(jià)值大，因此目前精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的醫(yī)療大環(huán)境下，該技術(shù)值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞；血液透析；超聲引導(dǎo)下脈沖式移動(dòng)式精準(zhǔn)注射溶栓法；冠心病；血管鞘；尿激酶溶栓；精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

[中圖分類號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）28-0076-05

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of two different thrombolytic methods， namely the use of a vascular sheath and an indwelling needle under ultrasound-guided pulse-type mobile precision injection thrombolysis， in the treatment of arteriovenous fistula occlusion. Methods A retrospective analysis was performed on 84 cases of arteriovenous fistula occlusions who were admitted to our center from March， 2015 to March， 2018. Ultrasound-guided pulse-type mobile precision injection thrombolysis was used to treat 28 patients of group A by vascular sheath. Ultrasound-guided pulse-type mobile precision injection thrombolysis was used to treat 56 patients of group B by indwelling needle. The thrombolytic success rate and complications after thrombolysis were compared between two different thrombolysis methods. Results There were no significant differences between the two groups in the average age， mean service life of the internal fistula， the duration of hemodialysis treatment and the thrombosis time（P>0.05）. The thrombolysis success rate was higher in the group A than in the group B（P<0.05）. There was no significant difference in the complications such as bleeding hematoma formation due to bleeding of the puncture point of limb and local pain between the two groups after thrombolysis（P>0.05）. The above thrombolysis patients did not have physical activity disorders， and serious complications such as pulmonary embolism due to embolus falling off. Conclusion The use of vascular sheath ultrasound-guided pulse-type mobile precision injection thrombolysis method has a simple operation， is easy to use， has precise thrombolysis， and has a good thrombus suction effect. The thrombolytic time is significantly shorter， which has less vascular injury to the patient， and is safe and effective and the successful rate of internal fistula thrombolysis is significantly high. Its effect on long-segmental thrombosis is also significant. It can effectively extend the service life of internal fistula， effectively guarantee the efficacy of dialysis， and has a great application value. Therefore， under the current medical environment of precision medicine， this technology is worthy of promotion and application in clinical work.

[Key words] Arteriovenous fistula occlusion；Blood dialysis；Ultrasound-guided pulse-type mobile precision injection thrombolysis；Coronary heart disease；Vascular sheath；Urokinase thrombolysis；Precision medicine

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線，最新NKF-D0QI有關(guān)血管通路的應(yīng)用指南明確提出自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的最佳血管通路[1，2]，因此動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前國(guó)際上公認(rèn)的血液透析腎替代治療最佳的血管通路。維持性血液透析患者血管通路最常見的并發(fā)癥是內(nèi)瘺閉塞失功。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞失功的發(fā)生與血液透析患者的原發(fā)疾病復(fù)雜、全身情況差，透析時(shí)超濾量太大導(dǎo)致血壓低下，機(jī)體凝血功能異常，自身血管條件差、血管粥樣硬化等有關(guān)。透析專科護(hù)師對(duì)內(nèi)瘺養(yǎng)護(hù)的宣教不重視也同樣影響內(nèi)瘺使用壽命。臨床上內(nèi)瘺閉塞失功的主要治療方法有尿激酶溶栓，F(xiàn)orgaty導(dǎo)管取栓術(shù)，手術(shù)切開取栓術(shù)和內(nèi)瘺重建術(shù)，各有優(yōu)缺點(diǎn)[3]?，F(xiàn)結(jié)合本院血液凈化中心2015年3月～2018年3月來收集的針對(duì)早期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞采用藥物溶栓治療病例的回顧性分析，多數(shù)病例是本中心近年來開展較多應(yīng)用較成熟的利用血管鞘或留置針，在多普勒彩色超聲引導(dǎo)下脈沖式移動(dòng)式精準(zhǔn)注射藥物溶栓的病例，共收集84例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院血液凈化中心自2015年3月～2018年3月間臨床應(yīng)用中收治的利用超聲引導(dǎo)藥物溶栓救治內(nèi)瘺閉塞失功病例84例。血栓形成的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：聽診器聽診內(nèi)瘺血管雜音消失或明顯減弱，觸診內(nèi)瘺震顫消失或震顫明顯減弱，多普勒超聲檢查證實(shí)內(nèi)瘺血管內(nèi)血栓形成[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：大多數(shù)患者內(nèi)瘺閉塞患者合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，血管條件較差。其中入選患者內(nèi)瘺成形術(shù)術(shù)式多采用頭靜脈-橈動(dòng)脈低位瘺、穿靜脈-肱動(dòng)脈高位瘺端側(cè)吻合術(shù)式，常規(guī)檢查均證實(shí)內(nèi)瘺無嚴(yán)重狹窄，內(nèi)瘺閉塞時(shí)間為2～48 h，多普勒超聲檢查提示血栓形成部位多為吻合口或附近，血栓多數(shù)長(zhǎng)度較短。排除標(biāo)準(zhǔn)：入選患者均無尿激酶藥物使用禁忌，無活動(dòng)性出血或明顯出血傾向，無活動(dòng)性肝炎病史，無惡性高血壓病史等。入組患者中女35例，男49例，年齡21～85歲，內(nèi)瘺使用壽命為6個(gè)月～5年，慢性腎小球腎炎46例、多囊腎3例、高血壓腎病9例、糖尿病腎病26例。將患者分入A組與B組，兩組在患者平均年齡、內(nèi)瘺平均使用壽命、血液透析治療時(shí)間和血栓形成時(shí)間對(duì)比無顯著性差異，其中A組28例采用血管鞘超聲引導(dǎo)下脈沖式移動(dòng)式精準(zhǔn)注射溶栓法，B組56例采用留置針超聲引導(dǎo)下脈沖式移動(dòng)式精準(zhǔn)注射溶栓法。

1.2 方法

A組：選用泰爾茂5F～6F血管鞘在多普勒超聲引導(dǎo)下采用脈沖式移動(dòng)式精準(zhǔn)注射尿激酶溶栓，核對(duì)患者無誤后術(shù)野充分暴露和消毒，使用無菌橡膠壓脈帶約束或按壓切斷瘺管回心血流（預(yù)防藥物溶栓時(shí)血栓脫落跟隨血流移動(dòng)導(dǎo)致它處栓塞等情況發(fā)生）。根據(jù)患者內(nèi)瘺情況使用泰爾茂5F～6F血管鞘，多普勒超聲引導(dǎo)下利用Seldinger技術(shù)在血栓上方3～5 cm處由近心端朝遠(yuǎn)心端留置鞘管，超聲確定導(dǎo)絲穿過血栓后，緩緩送入血管鞘后退出導(dǎo)絲及擴(kuò)張管，鞘管連接20 mL注射器后反復(fù)利用負(fù)壓抽吸血栓。抽吸出的血栓丟棄后，鞘管連接配制好的尿激酶（溶栓藥物配方： 生理鹽水50 mL+尿激酶20 wu+肝素10 mg），通過泰爾茂鞘管脈沖式緩慢地推注溶栓藥液，藥液推入后在血栓中可以形成局部的高濃度，并聯(lián)合使用在血栓體上輕柔地手法按摩，每隔1～2分鐘脈沖式注射1～2 mL溶栓藥液，根據(jù)血栓的大小和性質(zhì)調(diào)節(jié)藥液推注速度和力度。在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下移動(dòng)調(diào)整鞘管位置，移動(dòng)鞘管時(shí)注射藥物，鞘管過血栓后邊退鞘管邊注射藥物，同前反復(fù)精準(zhǔn)往返移動(dòng)注射藥物溶栓，同時(shí)用手感觸壓脈帶約束或按壓切斷瘺管點(diǎn)至血栓體之間瘺管，如阻斷處可及明顯搏動(dòng)感，多普勒超聲下未見明顯血栓，解除阻斷，超聲可見內(nèi)瘺彩色血流信號(hào)良好，通暢無明顯血栓，用手觸摸內(nèi)瘺血管震顫恢復(fù)（血液透析時(shí)血流量大于200 mL/min）提示內(nèi)瘺溶栓成功，內(nèi)瘺恢復(fù)通暢。術(shù)后則可常規(guī)皮下注射3 d的低分子肝素抗凝，預(yù)防內(nèi)瘺再次血栓形成。

B組：選用留置針超聲引導(dǎo)下脈沖式移動(dòng)式精準(zhǔn)注射溶栓，行多普勒彩色超聲定位內(nèi)瘺血栓形成部位，核對(duì)患者無誤后常規(guī)消毒鋪巾，使用無菌橡膠壓脈帶約束或按壓切斷瘺管回心血流（預(yù)防藥物溶栓時(shí)血栓脫落跟隨血流移動(dòng)導(dǎo)致他處栓塞等情況發(fā)生）。選用18G留置針多普勒超聲引導(dǎo)下由內(nèi)瘺血管近心端朝血栓方向進(jìn)留置針，留置針引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入血栓體內(nèi)部，超聲再次確定針頭在血栓內(nèi)后退出鋼針芯，套管針通過連接管連接配制好的溶栓藥液（溶栓藥物配方：生理鹽水50 mL+尿激酶20 wu+肝素10 mg），然后通過留置針軟管脈沖式緩慢地推注溶栓藥液，藥液推入后在血栓中可以形成局部的高濃度，并聯(lián)合使用在血栓體上輕柔地手法按摩，每隔1～2分鐘脈沖式注射1～2 mL溶栓藥液，根據(jù)血栓的大小和性質(zhì)調(diào)節(jié)藥液推注速度和力度。在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下移動(dòng)調(diào)整留置套管的位置，同前反復(fù)超聲定位可視下往返移動(dòng)套管針位置脈沖式精準(zhǔn)注射藥物溶栓，同時(shí)注意用手觸摸血栓至壓脈帶或按壓阻斷處之間的內(nèi)瘺血管，如阻斷處可及明顯搏動(dòng)感時(shí)，多普勒超聲下未見明顯大塊血栓時(shí)，解除阻斷，超聲可見內(nèi)瘺彩色血流信號(hào)良好，通暢無明顯血栓，用手觸摸內(nèi)瘺血管震顫恢復(fù)（血液透析時(shí)血流量大于200 mL/min）提示內(nèi)瘺溶栓成功，內(nèi)瘺恢復(fù)通暢。術(shù)后可常規(guī)皮下注射3 d的低分子肝素抗凝，預(yù)防內(nèi)瘺再次血栓形成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

A、B組內(nèi)瘺閉塞維持性血液透析患者在年齡，透析年限（透析齡），內(nèi)瘺使用年限和血栓形成時(shí)間比較，無顯著性差異（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組再通時(shí)間、再通率溶及栓成功率比較

A組的溶栓再通時(shí)間及再通率上明顯優(yōu)于B組，A組溶栓成功率于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組溶栓術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)穿刺處大量出血、血腫形成、栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞、肢體活動(dòng)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，A、B兩組在瘺管溶栓穿刺點(diǎn)出血、血腫形成和局部疼痛等溶栓后并發(fā)癥方面比較無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

血液透析被公認(rèn)為是終末期腎臟?。蚨景Y）有效腎替代方式。血液透析的主要血管通路種類有：中心靜脈血液透析導(dǎo)管、人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、自體移植血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺等。臨床應(yīng)用證實(shí)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥血透患者選用最多、平均使用壽命最長(zhǎng)、并發(fā)癥最少、血流量最好最穩(wěn)定的一種永久性血管通路，可供長(zhǎng)期反復(fù)穿刺使用。因此成熟的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺被公認(rèn)為是血液透析患者永久性血管通路中使用壽命最長(zhǎng)、并發(fā)癥相對(duì)最少。大部分尿毒癥透析患者往往合并冠心病血管粥樣硬化、高血壓、血管內(nèi)膜異常增生、糖尿病、腎性骨代謝異常，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等并發(fā)癥。透析時(shí)瘺管反復(fù)穿刺使用，穿刺失敗局部滲血血腫，血液高凝狀態(tài)，自身血管條件差，透析時(shí)超濾過度導(dǎo)致血壓低下和瘺管腔內(nèi)狹窄，內(nèi)膜異常增生等原因?qū)е炉浌荛]塞失功[5-13]。尿激酶溶栓，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管取栓術(shù)和手術(shù)切開取栓內(nèi)瘺重建等術(shù)式均可以用于救治內(nèi)瘺閉塞失功，各有優(yōu)缺點(diǎn)。切開重建浪費(fèi)寶貴的血管資源，無法建立通暢的血管通路從而導(dǎo)致患者失去繼續(xù)血液透析治療的機(jī)會(huì)，同時(shí)損害瘺管的血管內(nèi)膜，有可能誘發(fā)血栓形成。Fogarty導(dǎo)管取栓手術(shù)相對(duì)安全、創(chuàng)傷小，取栓時(shí)間窗口較長(zhǎng)，成功幾率高，弊端是材料費(fèi)用昂貴，手術(shù)操作上較復(fù)雜，對(duì)操作人員個(gè)人技術(shù)要求高，基層醫(yī)院開展該項(xiàng)目較困難，由于材料自費(fèi)等因素，一些患者無法承擔(dān)手術(shù)費(fèi)用。而尿激酶藥物溶栓是一種能簡(jiǎn)單有效、風(fēng)險(xiǎn)小、成功率較高、并發(fā)癥較少的治療瘺管閉塞失功的方法，該方法容易上手，成本低節(jié)約費(fèi)用，可在基層醫(yī)院開展該技術(shù)等，弊端是對(duì)于內(nèi)瘺嚴(yán)重狹窄閉塞的患者治療效果差。本文回顧性分析了本血液凈化中心數(shù)年來臨床應(yīng)用多種尿激酶溶栓方式，總結(jié)得出利用泰爾茂血管鞘與留置針在多普勒彩色超聲引導(dǎo)下改良新型脈沖式移動(dòng)式注射溶栓，兩組在患者平均年齡、內(nèi)瘺平均使用壽命、血液透析治療時(shí)間和血栓形成時(shí)間這幾項(xiàng)對(duì)比中無顯著性差異（P>0.05），選用泰爾茂5F～6F鞘組溶栓成功率顯著高于留置針組（P<0.05），在術(shù)后內(nèi)瘺肢體出血、血腫形成、局部疼痛等相關(guān)并發(fā)癥上這兩組無明顯差異（P>0.05），上述溶栓患者術(shù)中及術(shù)后均無瘺管穿刺點(diǎn)出血血腫形成，血栓栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞和肢體活動(dòng)障礙等后果嚴(yán)重的并發(fā)癥，本文回顧性分析證明該新型精準(zhǔn)藥物溶栓技術(shù)對(duì)于挽救閉塞動(dòng)靜脈內(nèi)瘺療效非常顯著，而且成本低廉、損傷小、并發(fā)癥少，相對(duì)于傳統(tǒng)溶栓方法改進(jìn)點(diǎn)多，優(yōu)勢(shì)明顯。

血栓形成導(dǎo)致瘺管阻塞是尿毒癥血液透析患者內(nèi)瘺閉塞失功的主要影響因素：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和糖尿病腎病患者大多合并血管粥樣硬化，代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良等，血小板高聚集性及血管性血友病因子釋放增加，后者是由于巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，加快血小板聚集，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而容易血栓形成[14-18]。血黏度增高和凝血功能異?？赡芘c過度使用促紅素導(dǎo)致患者血紅蛋白過高、長(zhǎng)期吸煙、進(jìn)食高油脂性食物、高脂血癥等有關(guān)，血管粥樣硬化明顯、內(nèi)膜異常增生和血管鈣化等因素也易使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管閉塞，合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的血液透析患者相對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞發(fā)生幾率較高[19]，人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)是人工將靜脈與動(dòng)脈進(jìn)行端側(cè)吻合，使成形后的瘺管血流動(dòng)力學(xué)改變，瘺管的原有結(jié)構(gòu)和自然走形發(fā)生了變化，因此會(huì)使瘺管吻合口內(nèi)內(nèi)膜不光滑，內(nèi)膜異常增生，瘺管內(nèi)血液流動(dòng)速度下降等，導(dǎo)致瘺管血栓栓塞后失功。血液透析治療過程中如超濾脫水量過大會(huì)導(dǎo)致低血壓或心臟功能差、長(zhǎng)期低血壓，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺血管內(nèi)血流緩慢，內(nèi)瘺血栓形成。如醫(yī)護(hù)宣教不足、患者依從性差透析結(jié)束后內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)壓迫止血時(shí)間太長(zhǎng)，按壓位置不當(dāng)及按壓用力太大均易導(dǎo)致血栓血腫形成，內(nèi)瘺閉塞。假如長(zhǎng)期反復(fù)瘺管定點(diǎn)區(qū)域穿刺、進(jìn)針角度或手法不當(dāng)容易破壞瘺管形成瘢痕組織，瘺管內(nèi)血栓栓塞狹窄失功等。上述原因?qū)е聞?dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的發(fā)生率增高，患者內(nèi)瘺使用時(shí)間越長(zhǎng)血栓形成的概率越高。

藥物溶栓是治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞血栓形成的簡(jiǎn)單有效的一種方法：尿激酶是由人腎小管上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生的一種絲氨酸蛋白酶。能特異性地裂解血漿中纖溶酶的肽鍵，激活纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)化為纖溶酶，水解血液內(nèi)的纖維蛋白使血栓溶解[13，20]。而且尿激酶基本不影響人全身纖溶系統(tǒng)的活性，能選擇性特異性地溶解血管中的血栓，尿激酶半衰期為15 min左右，24 h后藥物作用基本消失[21]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成閉塞早期，患者血管無重度狹窄的選擇使用藥物溶栓治療，溶栓治療方式使用越早溶栓成功概率相對(duì)越高。所以使用藥物溶栓是治療尿毒癥內(nèi)瘺閉塞患者血栓形成的療效較好較確切的方法之一，其可延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，避免有限的血管資源浪費(fèi)及耗竭，保證生命通道的通暢。大量臨床依據(jù)證明尿激酶溶栓對(duì)早期形成的血栓效果較好[22-24]，因此，使用藥物溶栓救治尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞失功療效顯著，能使尿毒癥維持性血液透析患者血管通路生命線的使用壽命有效延長(zhǎng)，避免內(nèi)瘺切開重建術(shù)或取栓的痛苦，避免透析患者血管資源的耗竭及行介入方式Forgaty導(dǎo)管取栓或PTA等所付出的昂貴費(fèi)用。

選用泰爾茂5-6F血管鞘超聲引導(dǎo)下脈沖式移動(dòng)式精準(zhǔn)注射尿激酶溶栓具有以下優(yōu)勢(shì)：①多普勒超聲引導(dǎo)下利用Seldinger技術(shù)穿刺置血管鞘，穿刺成功率高，安全風(fēng)險(xiǎn)小。②針筒連接血管鞘后能有效利用負(fù)壓抽吸內(nèi)瘺血管內(nèi)血栓，可初步有效減少血栓的量，對(duì)下一步提高溶栓成功率及縮短溶栓使用時(shí)間大有幫助。③超聲監(jiān)測(cè)直視下采用移動(dòng)脈沖式溶栓注射法，配合往返緩慢移動(dòng)鞘管位置，在一定的壓力下可使藥液反復(fù)往返精準(zhǔn)地注入到血栓內(nèi)部，注射后可形成局部腔隙性尿激酶高濃度， 保證藥液與血栓充分接觸，有效發(fā)揮尿激酶局部溶栓作用，從而減少尿激酶使用量，而且利用鞘管移動(dòng)溶栓及抽吸血栓對(duì)于長(zhǎng)段血栓亦有顯著療效。溶栓時(shí)間窗亦可相對(duì)延長(zhǎng)，提高溶栓成功率。脈沖式每次推注小劑量溶栓藥液約1～2 mL可減輕對(duì)血管內(nèi)膜和血管壁的刺激。④壓脈帶束縛或按壓阻斷近心端血流，多普勒彩色超聲監(jiān)控下提示瘺管內(nèi)無明顯血栓時(shí)放開血流阻斷，有效安全地預(yù)防大塊血栓脫落隨血液流動(dòng)而導(dǎo)致的肺栓塞等惡性并發(fā)癥發(fā)生，保證該新型溶栓治療方式的應(yīng)用安全。缺點(diǎn)：該尿激酶溶栓方式對(duì)于存在重度狹窄的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺療效差，內(nèi)瘺血管重度狹窄閉塞內(nèi)瘺建議首選超聲引導(dǎo)下血管內(nèi)球囊溶栓+碎栓+擴(kuò)張方式[25-27]。

綜上所述，結(jié)合本血液凈化中心回顧性分析選用血管鞘和留置針的臨床應(yīng)用病例數(shù)據(jù)總結(jié)分析得出：采用泰爾茂血管鞘在多普勒超聲引導(dǎo)下脈沖式移動(dòng)式新型精準(zhǔn)注射藥物溶栓，操作簡(jiǎn)單，基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員容易學(xué)習(xí)掌握該新型技術(shù)要領(lǐng)，利用Seldinger技術(shù)穿刺置血管鞘穿刺成功率高并且安全風(fēng)險(xiǎn)小，對(duì)透析患者血管壁及血管內(nèi)膜損傷小、并發(fā)癥少、安全有效且內(nèi)瘺溶栓成功幾率高。能有效利用鞘管負(fù)壓抽吸內(nèi)瘺血管內(nèi)血栓，可初步有效減少血栓的量，有效提高溶栓成功率及縮短溶栓時(shí)間。超聲監(jiān)測(cè)直視下采用脈沖式移動(dòng)式溶栓注射法，配合往返緩慢移動(dòng)鞘管位置脈沖式注射，能保證藥液與血栓充分接觸，有效發(fā)揮尿激酶局部溶栓作用，從而減少尿激酶使用量。溶栓時(shí)間窗亦可相對(duì)延長(zhǎng)，提高溶栓成功率。同時(shí)超聲引導(dǎo)具有穿刺注射藥物位置及用量精準(zhǔn)、安全、實(shí)時(shí)直觀的優(yōu)點(diǎn)，利用鞘管往返抽吸血栓往返移動(dòng)藥物溶栓對(duì)于長(zhǎng)段血栓亦有顯著療效，同時(shí)溶栓時(shí)間窗可相對(duì)放寬，對(duì)于內(nèi)瘺血栓形成時(shí)間超過48 h以上的患者亦有較好療效，泰爾茂血管鞘費(fèi)用不到200元人民幣，醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較小，可節(jié)約費(fèi)用，而且溶栓療效顯著，成功率高，并能延長(zhǎng)維持性血液透析患者生命線的使用時(shí)間，有效保證透析的順利進(jìn)行，保證透析療效，應(yīng)用價(jià)值大。因此目前精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的醫(yī)療大環(huán)境下，利用血管鞘在超聲引導(dǎo)下脈沖式移動(dòng)式精準(zhǔn)注射尿激酶該溶栓新技術(shù)值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-05-07）