陳婉玲

[摘要] 目的 分析探討白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床效果。方法 隨機(jī)從我院2013年2月～2017年8月期間收治的閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者中，抽取80例進(jìn)行討論，回顧分析其病歷資料，依據(jù)其治療方式分為兩組，對(duì)照組40例接受白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入治療，研究組40例接受白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)治療，觀察兩組患者治療效果，并比較。 結(jié)果 比較兩組患者最佳矯正視力狀況，術(shù)前無明顯差異（P>0.05），術(shù)后，0.1～0.5所占比率無明顯差異（P>0.05）。研究組<0.1所占比率5%低于對(duì)照組15%，>0.5所占比率72.50%高于對(duì)照組52.50%（P<0.05）。比較兩組患者眼壓、前房角寬度、前房深度，術(shù)前無明顯差異（P>0.05），術(shù)后，研究組眼壓低于對(duì)照組，前房角寬度和前房深度高于對(duì)照組（P<0.05）。研究組并發(fā)癥總發(fā)生率7.50%低于對(duì)照組10.00%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 建議臨床治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障疾病采用白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)，高效且安全，可將其列入到首選方式中進(jìn)行選擇。

[關(guān)鍵詞] 閉角型；白內(nèi)障；青光眼；房角分離術(shù)；超聲乳化人工晶體植入

[中圖分類號(hào)] R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）28-0066-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical effects of phacoemulsification and intraocular lens implantation in the treatment of angle-closure glaucoma with cataract. Methods A total of 80 patients with closed-angle glaucoma and cataract who were admitted in our hospital from February 2013 to August 2017 were enrolled. The medical records were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups according to their treatment. The patients underwent phacoemulsification and intraocular lens implantation. 40 patients in the study group underwent phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with angle separation. The therapeutic effects of the two groups were observed and compared. Results There was no significant difference in best corrected visual acuity between the two groups before operation（P>0.05）. There was no significant difference in the ratio of 0.1-0.5 after operation（P>0.05）. The 5% of the study group <0.1 was lower than 15% of the control group， and the 72.50% of the study group>0.5 was higher than 52.50% of the control group（P<0.05）. There was no significant difference in the intraocular pressure， anterior chamber angle and anterior chamber depth between the two groups before operation（P>0.05）. After operation， the intraocular pressure of the study group was lower than that of the control group， and the anterior chamber angle and anterior chamber depth in the study group were higher than those of the control group （P<0.05）. The total incidence of complications in the study group was 7.50%， lower than that in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with angle separation is recommended to treat angle-closure glaucoma and cataract disease， which is efficient and safe， and can be included in the preferred method for selection.

[Key words] Angle closure； Cataract； Glaucoma； Angle separation； Phacoemulsification+intraocular lens implantation

臨床眼科中較為常見的一種眼科疾病則為急慢性閉角型青光眼，現(xiàn)治療此疾病最為有效的方式則為抗青光眼手術(shù)[1]，但無論給予哪種手術(shù)方式，眼部房水循環(huán)途徑均會(huì)發(fā)生一定改變，后房房水可能會(huì)從虹膜根部引流或直接進(jìn)入到球外，降低晶體營養(yǎng)，促進(jìn)晶體混濁?？骨喙庋凼中g(shù)會(huì)引發(fā)較多并發(fā)癥，改善視力的作用較小。而白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)可有效撐開粘連或狹窄房角，房水循環(huán)得到恢復(fù)，降低眼壓，降低手術(shù)并發(fā)癥，同時(shí)提高或保留視力。近年來，臨床實(shí)踐報(bào)告也指出，白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障療效突出[2]?，F(xiàn)納入80例閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者分為兩組討論超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)的治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2013年2月～2017年8月期間收治的閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者80例，依據(jù)其治療方式分兩組，每組40例。對(duì)照組：男23例，女17例，年齡45～76歲，平均（53.8±1.1）歲，右眼25例，左眼15例，Scheie分級(jí)：窄Ⅰ8例，窄Ⅱ11例，窄Ⅲ12例，窄Ⅳ9例，眼壓22 ～53 mmHg。研究組：男24例，女16例，年齡45～75歲，平均（53.7±1.2）歲，右眼24例，左眼16例，Scheie分級(jí)：窄Ⅰ9例，窄Ⅱ12例，窄Ⅲ11例，窄Ⅳ8例，眼壓22～54 mmHg。兩組患者基本資料比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者及其家屬均知曉此次診治方案，并簽字確認(rèn)；②研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施；③病歷資料齊全；④房角鏡檢查為閉角；⑤晶狀體混濁>輕度。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證者；②合并其他眼科疾病者；③合并高血壓、糖尿病等疾病者；④精神、智力障礙者。

1.2 方法

術(shù)前3 d局部滴抗生素眼藥水4次/d，停用縮瞳劑，用布林佐胺或美開朗滴眼液，或甘露醇、乙酰唑胺控制眼壓。若術(shù)前眼壓>30 mmHg者，術(shù)前0.5 h靜脈滴注250 mL甘露醇，術(shù)前10 min用復(fù)方托品酰胺散瞳。各手術(shù)均由同一醫(yī)生完成。

研究組接受白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)治療，鹽酸丙美卡因表麻或球后阻滯麻醉，做透明角膜切口，環(huán)形撕囊，水分離處理，給予超聲乳化晶體核，吸除晶體皮質(zhì)，將人工晶體植入囊袋內(nèi)。注入黏彈劑到前房虹膜根部，鈍性分離房角，吸除前房黏彈劑，前房注入少許卡米可林縮瞳。切口水密后，局部點(diǎn)典必殊眼液及涂典必殊眼膏，術(shù)畢，包扎術(shù)眼。

對(duì)照組接受單純白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入，鹽酸丙美卡因表麻或球后阻滯麻醉，做透明角膜切口，環(huán)形撕囊，做水分離處理，用超聲乳化儀乳化晶體核，吸除晶體皮質(zhì)，植入人工晶體到囊袋中。切口水密，局部點(diǎn)典必殊眼液及涂典必殊眼膏，術(shù)畢，包扎術(shù)眼。

患者術(shù)后3～7 d均給予典必殊滴眼液，4次/d。術(shù)后1 d給予復(fù)方吡卡胺滴眼液。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 視力矯正狀況 術(shù)前1 d、術(shù)后1個(gè)月時(shí)測定其視力矯正狀況，采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表和徐廣弟近視力表測定患者視力狀況，檢查時(shí)，用光源照視力表，避免反光，被檢者手持近視力表放置眼前，前后移動(dòng)，直至找到能看清的最小字號(hào)，記錄其視力，并比較。

1.3.2 眼壓測定 術(shù)前1 d、術(shù)后1個(gè)月測定患者眼壓，用Goldmann壓平眼壓計(jì)測量，表麻后，將熒光素鈉1%滴入到結(jié)膜囊中，染色角膜淚液，將患者頭部固定于頜托，用鈷藍(lán)色濾光片讓淚液顏色為鮮綠色，完全開寬裂隙，確定光源角度在35°～60°，角膜表面與測壓頭接觸，并調(diào)節(jié)顯微鏡，讓熒光素染色環(huán)位置對(duì)稱、大小和寬窄均相等，共測量3次，取平均數(shù)，正常眼壓10～21 mmHg。

1.3.3 前房角寬度 術(shù)前1 d、術(shù)后1個(gè)月用間接前房角鏡（Goldmann型）檢查，表麻后，裂隙燈下，固定頭部于頜托，將生理鹽水滴注到接觸鏡凹面上，目光向上看，牽開下瞼，置入接觸鏡到下穹窿，提起上瞼，置入接觸鏡到上穹窿，固定接觸鏡在角膜表面，并控制反射鏡，調(diào)整裂隙燈聚焦于反射鏡，完成房角檢查，用Scheie分級(jí)法判定房角寬度。并依據(jù)房角OCT的檢查結(jié)果計(jì)算前房角寬度。

1.3.4 前房深度 裂隙燈下，固定頭部于頜托，目光注視前方，仔細(xì)觀察6點(diǎn)鐘方向角膜內(nèi)皮和虹膜前表面之間的間隔，周邊前房深度采用角膜光學(xué)斷層切面厚度進(jìn)行記錄。

1.3.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生狀況，如角膜水腫、切口出血、囊膜破裂等，并比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件版本分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以[n（%）]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者最佳矯正視力狀況比較

術(shù)前比較兩組患者最佳視力矯正狀況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，0.1～0.5所占比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組<0.1所占比率5%低于對(duì)照組15%，>0.5所占比率72.50%高于對(duì)照組52.50%（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后眼壓、前房角度、前房深度比較

術(shù)前比較兩組患者眼壓、前房角寬度、前房深度，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，研究組眼壓低于對(duì)照組，前房角寬度和前房深度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生狀況比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率7.50%低于對(duì)照組的10.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

臨床眼科疾病中較為常見的一種致盲性不可逆性疾病則為青光眼[3-4]，閉角型青光眼因晶體較厚、窄房角、淺前房、小角膜等眼解剖學(xué)異常造成房水流出受阻、房角關(guān)閉、增高眼壓等癥狀，因白內(nèi)障發(fā)展和年齡增長，晶體厚度增加、房角更窄、前房更淺，加重瞳孔阻滯，增加疾病發(fā)病率[5-6]。也就是說，閉角型青光眼疾病發(fā)病機(jī)制中有重要參與作用的為晶狀體因素。所以，臨床治療閉角型青光眼可從疾病發(fā)病機(jī)制入手，解決晶狀體發(fā)病因素，阻止疾病發(fā)展，恢復(fù)房水循環(huán)。

以往治療閉角型青光眼，若房角關(guān)閉為180°或以上，則給予小梁切除術(shù)治療[7]，此手術(shù)方式雖有一定療效，但無論長期或短期來看，并發(fā)癥發(fā)生率均較高，如睫狀環(huán)阻滯性青光眼、濾過泡包裹瘢痕化、脈絡(luò)膜脫離、淺前房、濾過過強(qiáng)、低眼壓等造成眼壓失去控制。曾華科等[8]曾納入43例閉角型青光眼患者分為兩組進(jìn)行討論，分析其前房深度、視力、眼壓，提示白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入+房角分離與濾過手術(shù)比較，前者更為有效且安全。近年來，臨床實(shí)踐證實(shí)，超聲乳化人工晶體植入術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障疾病療效突出[9-10]。此手術(shù)方式與濾過手術(shù)比較，其優(yōu)勢：①手術(shù)時(shí)間短，操作簡單；②組織所受損傷性較小、瘢痕小、散光小，對(duì)保持小梁濾過功能有利；③可明顯降低惡性青光眼、脈絡(luò)膜脫離、術(shù)后淺前房等并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，相對(duì)來說安全性更高[11-12]。

本研究中納入80例閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者經(jīng)兩種方式治療后，結(jié)果顯示，研究組患者視力改善狀況、眼壓、前房角寬度、前房深度等優(yōu)于對(duì)照組，房角基本開放，提示超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)可將瞳孔阻滯有效解除，重新開放房角，并降低眼壓。此外，研究結(jié)果還顯示，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示研究組所采用手術(shù)方式在改善前房深度等方面的基礎(chǔ)上，可確保治療安全性。鄭堯定等者[13]納入95例閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者進(jìn)行分析，分析其房角變化、前房深度、眼壓、并發(fā)癥、視力等狀況，提示超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)可改善視力，方便快速，安全有效。本研究結(jié)果與之相符。其原因?yàn)椋孩賹變?nèi)障摘除可根治瞳孔阻滯癥狀；②術(shù)中用超聲波震蕩，改變血-房水屏障，加大小梁網(wǎng)通透性，對(duì)房水排出有促進(jìn)作用；③引發(fā)閉角型青光眼疾病的病因主要為房角發(fā)生粘連性關(guān)閉，大部分患者小梁網(wǎng)健全，給予聯(lián)合手術(shù)將瞳孔阻滯解除的同時(shí)仍然可保留小梁網(wǎng)濾過作用，所以，給予房角分離術(shù)是可行的。

從本研究結(jié)果來看，研究組治療后前房角有一定增寬和加深，前房深度加深，眼壓控制較為良好，促進(jìn)視力恢復(fù)。我們所采用的超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)的降壓機(jī)制為：①解除晶狀體在疾病發(fā)病中的參與作用，而人工晶狀體較薄，增大人工晶體與虹膜間間隙，降低房水流入到瞳孔阻力，減小后房壓力，消除小梁網(wǎng)粘連與虹膜根部膨隆因素。②用黏彈劑的張力和黏性360°分離房角[14-15]，分開粘連不緊密和未完全粘連的房角，充分暴露小梁網(wǎng)。③超聲乳化術(shù)為密閉性手術(shù)，用灌注液壓力反復(fù)沖洗和沖擊，分開房角，減輕粘連和虹膜前粘連。④前房加深、變寬，虹膜根部較為平坦，脈絡(luò)膜鞏膜被開放，也有降壓功效。

但目前仍有部分學(xué)者報(bào)道，超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)可能會(huì)再次出現(xiàn)房角粘連癥狀，本研究因樣本量等因素局限，未探討到此點(diǎn)，若條件成熟，延長術(shù)后隨訪時(shí)間、運(yùn)用大樣本進(jìn)一步探討治療療效。綜上，建議臨床治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障疾病采用超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)，高效且安全，可將其列入到首選方式中進(jìn)行選擇。

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（收稿日期：2018-06-14）