韓聰 高搏 趙菲菲 殷美茜

術前營養(yǎng)評估及宣教對直腸癌患者術后的影響

韓聰 高搏 趙菲菲 殷美茜

目的 探討術前營養(yǎng)評估及宣教對不同營養(yǎng)風險直腸癌患者根治術后的影響。方法 選取2014年1月—2016年6月我院收治的擬行直腸癌根治術（保肛）患者120例作為研究對象。根據NRS2002評估情況及營養(yǎng)支持方案分為三組：低營養(yǎng)風險組40例，高營養(yǎng)風險觀察組40例，高營養(yǎng)風險對照組40例，統(tǒng)計分析術后吻合口瘺的發(fā)生率、胃腸道恢復時間、住院時間等差異。結果 三組患者的吻合口瘺發(fā)生率對比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；且高營養(yǎng)風險對照組高于其他兩組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。低營養(yǎng)風險組術后胃腸道恢復時間最短，高營養(yǎng)風險對照組恢復時間最長，三組數據對比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；但術后住院時間高營養(yǎng)風險觀察組最短，高營養(yǎng)風險對照組最長，三組數據對比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；三組患者術前及術后7天的白蛋白變化差值比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），以高營養(yǎng)風險觀察組改善情況最為明顯。結論 以營養(yǎng)風險篩查為依據的強化營養(yǎng)護理支持治療能減少吻合口瘺發(fā)生率，加快術后胃腸道恢復，縮短住院時間，有利于患者術后恢復。

直腸癌；吻合口瘺；營養(yǎng)風險；營養(yǎng)評估

直腸癌（Rectal cancer）是胃腸外科常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，目前外科手術仍是其治療的主要方式。直腸腫瘤患者術前常合并不同程度營養(yǎng)不良，加之腫瘤消耗、手術應激，患者術后營養(yǎng)風險明顯增加，機體的儲備糖原、優(yōu)質蛋白、維生素等不斷被消耗，若不及時干預將導致免疫力、手術和放化療耐受性降低，不利于術后康復[1-2]。根據有關研究報道，營養(yǎng)風險與胃腸道術后并發(fā)癥的發(fā)生率和患者死亡率具有密切相關性[3]。結直腸癌患者營養(yǎng)風險發(fā)生率可達50%，明顯高于普通外科手術患者，對術前營養(yǎng)風險評估及營養(yǎng)護理干預的需求度更高[4]。因此，本研究對擬行直腸癌根治術患者進行營養(yǎng)風險評估，對高營養(yǎng)風險患者術前予以營養(yǎng)支持，對比并探討術前營養(yǎng)篩查及支持對不同營養(yǎng)風險患者的影響，為直腸癌圍手術期營養(yǎng)干預方案提供參考依據，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年6月我院收治的擬行直腸癌根治術患者120例作為研究對象。根據NRS2002評分結果和是否實施營養(yǎng)支持護理分為三組：低營養(yǎng)風險組40例，不予以營養(yǎng)支持；高營養(yǎng)風險觀察組40例，予以營養(yǎng)支持；高營養(yǎng)風險對照組40例，不予以營養(yǎng)支持。研究獲得醫(yī)院倫理主管部門批準，患者均知情同意、自愿加入。納入標準：（1）年齡18～80歲；（2）病理學檢查已確診為直腸癌并擬行直腸癌根治術（保肛）治療者；（3）術前無腸梗阻、慢性腸炎者；（4）首次在本院接受手術治療者，均為保肛直腸癌根治術；（5）術前未接受放、化療者。對患者的一般臨床資料（年齡、性別、飲食行為等）予以詳細記錄，比較三組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 營養(yǎng)篩查方法

營養(yǎng)風險篩查采用營養(yǎng)風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）評分系統(tǒng)，對確診為直腸癌患者的行NRS2002評分，其中髕部骨折、慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥而住院治療，3個月內體質量丟失＞5%或前1周的進食為正常需求的50%～75%計1分；腹部大手術、腦卒中、重度肺炎等，2個月內體質量丟失＞5%或身體質量指數（BMI）18.5～20.5 kg/m2，并全身情況受損或前1周的進食為正常需求的25%～50%計2分；嚴重的頭部損傷、骨髓移植、APACHE（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）＞10的ICU患者，1個月內體質量丟失＞5%，或BMI＜18.5 kg/m2并全身情況受損或前1周的進食為正常需求的0%～25%計3分。NRS2002評分=疾病嚴重程度+營養(yǎng)狀態(tài)受損評分+年齡評分（≥70歲為1分，＜70歲為0分）；總分≥3分：高營養(yǎng)風險，＜2分：低營養(yǎng)風險[5]。

表1 三組患者一般資料及疾病相關資料的比較 [n（%）] （x-±s）

1.3 營養(yǎng)干預

低營養(yǎng)風險組及高營養(yǎng)風險對照組患者不實施營養(yǎng)護理，只給予一般性飲食營養(yǎng)宣教。高營養(yǎng)風險觀察組患者則由責任護師負責實施營養(yǎng)護理干預，高年資以上主管護師負責督查措施是否實施到位。囑患者進食清淡、高熱量、高營養(yǎng)飲食，少食多餐，3～5餐/天，以滿足術后基本營養(yǎng)需求。對于蛋白低且進食有困難者，及時與醫(yī)生協(xié)商，采取腸內營養(yǎng)支持，主要通過管飼補充或口服營養(yǎng)素，熱卡需達到41.84 kJ/（kg·d）以上且連續(xù)進行3 d以上，必要時還可輸入白蛋白、復方氨基酸以及脂肪乳劑。術前根據惡性腫瘤患者熱量估算[6]，30～35 kcal/（kg·d）（理想體質量）確定患者每日能量需求水平，使患者能量及營養(yǎng)需求達標。所有患者的手術均由同一組醫(yī)師團隊完成，三組患者若出現明顯營養(yǎng)相關并發(fā)癥等情況，及時匯報醫(yī)師，給予積極處理。

1.4 觀察指標

觀察對象在術前和術后7天取空腹血檢測白蛋白水平，觀察比較三組術后吻合口瘺發(fā)生率及腸道恢復時間、住院時間差異，吻合口瘺以醫(yī)師診斷為準，術后胃腸道恢復時間以肛門排氣時間為準。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0對數據進行統(tǒng)計分析，計數資料以[n（%）]描述，采用χ2檢驗；計量資料以（均數±標準差）描述，兩個樣本均數比較采用t檢驗，多于兩個及兩個以上的樣本均數采用方差分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

三組患者共有11例發(fā)生吻合口瘺，占9.17%（11/120），其中，高營養(yǎng)風險觀察組吻合口瘺發(fā)生率最低，為2.50%；低營養(yǎng)風險組為5.00%；高營養(yǎng)風險對照組吻合口瘺發(fā)生率最高，為20.00%。三組患者吻合口瘺發(fā)生率對比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；高營養(yǎng)風險對照組高于其他兩組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。低營養(yǎng)風險組術后胃腸道恢復時間最短，高營養(yǎng)風險對照組恢復時間最長，三組對比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后住院時間高營養(yǎng)風險觀察組最短，高營養(yǎng)風險對照組最長，三組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），三組患者術前及術后7天的白蛋白變化差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），以高營養(yǎng)風險觀察組改善最為明顯，見表2。

3 討論

NRS2002作為第一個采用循證醫(yī)學方法開發(fā)的營養(yǎng)風險篩查工具，通過疾病嚴重程度評分、營養(yǎng)狀態(tài)受損評分和年齡評分，對患者進行營養(yǎng)風險篩查。杜艷平[7]等報道有46.7%的胃腸道腫瘤患者術前NRS2002≥3分（高營養(yǎng)風險），可見營養(yǎng)風險在行胃腸道手術患者中相當常見。近年來，中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學會（CSPEN）推薦NRS2002做為我國住院治療患者營養(yǎng)風險篩查的首選工具[8]。

表2 三組患者術后吻合口瘺、胃腸道恢復時間、住院時間及白蛋白的比較 [n（%）] （x-±s）

營養(yǎng)支持護理干預是指根據營養(yǎng)學支持原理而采取的營養(yǎng)膳食護理措施，在醫(yī)護協(xié)助下采用特殊制備的營養(yǎng)制劑經腸內或腸外途徑，為患者提供適宜能量及較全面的營養(yǎng)素，改善組織、器官的新陳代謝，達到促進康復的目的。本研究中，通過術前的營養(yǎng)風險評估，對高營養(yǎng)風險觀察組患者進行營養(yǎng)支持護理干預，腸道恢復時間和術后住院時間短于高營養(yǎng)風險對照組，白蛋白水平明顯高于高營養(yǎng)風險對照組。這說明合適的營養(yǎng)支持護理可有效改善患者的營養(yǎng)狀況，促進患者術后康復，這與他人研究部分結果一致[9]。

有研究顯示[10]，營養(yǎng)不良會降低患者對手術的耐受力和自身的免疫力，導致傷口愈合時間延長，術后并發(fā)癥發(fā)生率增加。吻合口瘺是直腸癌根治術最嚴重的并發(fā)癥之一，是導致患者住院死亡的一個重要因素[11]，營養(yǎng)不良已證實為吻合口瘺發(fā)生的危險因素之一[12]。本研究中，高營養(yǎng)風險觀察組術前根據惡性腫瘤患者熱量估算，予以30～35 kcal/（kg·d）的營養(yǎng)支持，術后吻合口瘺發(fā)生率明顯降低。馮超等[11]吻合口瘺發(fā)生率報道為8.6%，與本研究的9.17%較為接近，提示術前營養(yǎng)風險評估對術后發(fā)生吻合口瘺的風險具有一定參考價值，說明對于NRS2002≥3分的高風險營養(yǎng)不良患者術前應予以營養(yǎng)支持。

綜上可述，術前進行營養(yǎng)風險篩查并以此為依據提供營養(yǎng)支持治療對于直腸癌根治術（保肛）患者是必要的。臨床醫(yī)護人員應在患者入院時對其營養(yǎng)狀況進行評估，根據評估結果、個體化差異，給予患者針對性的營養(yǎng)干預及護理指導，以促進患者術后康復。

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The Eあect of Preoperative Nutritional Evaluation and Education on Patients With Rectal Cancer After Surgery

HAN Cong GAO Bo ZHAO Feifei YIN Meixi
Department of Gastrointestinal Hernia Surgery, The First Hospital of China Medical University, Shenyang Liaoning 110000, China

Objective To discuss the influences of the preoperative nutritional evaluation and nutritional nursing intervention for patients with nutritional risk after rectal cancer surgery. Methods 120 cases of patients with rectal cancer which were collected from January 2014 to June 2016 were treated as the study objects. according to NRS2002 assessment and nutritional support scheme, they were randomly divided into three groups:low nutrition risk group (40 cases), high nutritional risk observation group(40 cases) and high nutritional risk control group (40 cases). The incidence of postoperative anastomotic fistula, gastrointestinal recovery time, hospital stays, etc. were comparatively analysed among three groups. Results There were significant diあerences at incidence of anastomotic fistula among the three groups, the diあerence was statistically significant (P＜0.05). The incidence of anastomotic fistula in high nutritional risk control group was higher than that in the other two groups, the difference was statistically significant (P＜0.05).The gastrointestinal recovery time of the low nutritional risk group was the shortest, the high nutritional risk control group was the longest, there were significant differences among three groups, the difference was statistically significant (P＜0.05). The postoperative hospital stays of the high nutritional risk observation group was the shortest, while high nutritional risk control group was longest, the diあerence was statistically significant (P＜0.05). There were significant diあerences in changes of serum albumin at preoperation and 7 days after operation among three groups, the diあerence was statistically significant(P＜0.05), high nutritional risk observation group improved significantly.Conclusion To strength nutritional support based on nutritional risk screening can reduce the incidence of anastomotic fistula, accelerate postoperative gastrointestinal recovery and shorten postoperative hospital stays, it would be beneficial to postoperative recovery for patients.

rectal cancer; anastomotic fistula; nutritional risk; nutritional evaluation

R473

A

1674-9308（2017）29-0124-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．29．067

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胃腸疝外科，遼寧 沈陽 110000