王記選 王續(xù)鵬 王怡康 蘇坤煌

脛骨高位截骨術(shù)治療膝內(nèi)翻合并內(nèi)側(cè)單間隙退變骨性關(guān)節(jié)炎

王記選1王續(xù)鵬2王怡康3蘇坤煌1

目的 探討脛骨高位截骨術(shù)（HTO）治療膝內(nèi)翻合并內(nèi)側(cè)單間隙退變骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 48例膝內(nèi)翻合并內(nèi)側(cè)單間隙退變骨性關(guān)節(jié)炎行HTO手術(shù)治療，術(shù)后對(duì)患者的疼痛改善、關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥、滿意度、Lysholm評(píng)分進(jìn)行評(píng)估；術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月用膝關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分、VAS 評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果 術(shù)后平均隨訪（12.2±3.5）個(gè)月。下肢靜脈血栓4例，膝內(nèi)側(cè)疼痛消失，骨折愈合時(shí)間3～4個(gè)月。膝關(guān)節(jié)功能良好。手術(shù)優(yōu)良率90%。術(shù)后下肢力線輕度膝外翻小于5°。結(jié)論 脛骨高位截骨術(shù)治療膝內(nèi)翻合并內(nèi)側(cè)單間隙退變骨性關(guān)節(jié)炎，臨床療效確切。

膝內(nèi)翻合并內(nèi)側(cè)單間隙退變骨性關(guān)節(jié)炎；脛骨高位截骨術(shù)；膝關(guān)節(jié)功能

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及生活水平的提高，人們對(duì)戶外活動(dòng)的需求越來越高。人口老齡化，中老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的人群越來越多，膝關(guān)節(jié)疼痛對(duì)人們生活的困擾越來越大[1]。人工膝關(guān)節(jié)置換治療老年重度骨性關(guān)節(jié)，疼痛緩解明顯，療效確切，但是費(fèi)用高，術(shù)后本體功能差[2]。針對(duì)年輕患者，如膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙完好，屬于內(nèi)側(cè)單間隙退變膝內(nèi)翻的多采用保膝治療，不僅滿足了患者對(duì)勞動(dòng)能力及戶外運(yùn)動(dòng)的需求，本體功能好，且無關(guān)節(jié)內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，不去除關(guān)節(jié)軟骨，費(fèi)用低，創(chuàng)傷小[3]。本研究對(duì)我院經(jīng)脛骨高位截骨術(shù)治療膝內(nèi)翻合并內(nèi)側(cè)單間隙退變骨性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年8月—2017年1月采用脛骨高位截骨術(shù)（HTO）治療膝內(nèi)翻合并內(nèi)側(cè)單間隙退變骨性關(guān)節(jié)炎48例，女性27例，男性21例。年齡48～68歲，平均（56.5±6.4）歲。術(shù)前膝內(nèi)翻畸形5°～18°，膝關(guān)節(jié)疼痛以內(nèi)側(cè)為重，局部壓痛明顯，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，合并膝關(guān)節(jié)伸不直屈曲畸形20例，個(gè)別病例合并髕股關(guān)節(jié)退變髕骨軟化，所有病例膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙是好的。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前拍攝下肢全長(zhǎng)負(fù)重力線X-ray片，測(cè)量膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度及需要截骨矯正的角度[4]。新的負(fù)重力線經(jīng)過脛骨平臺(tái)自內(nèi)向外62.5%寬度處，開放截骨術(shù)的楔形基底長(zhǎng)度以總矯正角度按角度1 mm計(jì)算。

1.2.2 手術(shù)方法 脛骨高位開放截骨術(shù)（HTO），脛骨近端內(nèi)側(cè)做短斜型切口，長(zhǎng)約7～8 cm，自內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線下延伸至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方，一次切開皮膚皮下及前筋膜，平行髕腱內(nèi)緣切開深筋膜，向外剝離髕下脂肪墊，顯露髕腱下至脛骨外側(cè)皮質(zhì)有利于截骨時(shí)保護(hù)髕腱韌帶。脛骨近端距關(guān)節(jié)線2.5～3.0 cm處切開鵝足前緣及骨膜，骨膜下剝離顯露脛骨內(nèi)后側(cè)，自內(nèi)向外斜向腓骨尖方向鉆入兩個(gè)平行的克氏針，鋼針近端預(yù)留足夠鋼板固定的空間2.5～3.0 cm，標(biāo)記截骨平面，小彎鉤放到脛骨后方，保護(hù)脛骨后方的血管神經(jīng)。使用擺鋸自鋼針下截骨，截骨面呈斜型，截骨至外側(cè)皮質(zhì)0.5～1.0 cm，保留外側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性。而后在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下、脛骨中前1／3處與第一個(gè)截骨面呈鈍角雙平面截骨（V截骨），而后用骨刀及撐開器漸漸撐開至矯正的角度，鎖定鈦板放于脛骨近端內(nèi)側(cè)，注意不能放置過高，防止近端螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)，損傷關(guān)節(jié)軟骨，撐開間隙在1 cm內(nèi)不做植骨；超過1 cm必須行人工骨或自體骨植骨，促進(jìn)骨折愈合，防止骨折延遲愈合或不愈合造成內(nèi)固定失效、鋼板斷裂等。鉆孔擰入鎖定螺釘，檢查鈦板及骨折固定牢固，沖洗傷口，放置引流，逐層關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后麻醉恢復(fù)后開始做肌肉等長(zhǎng)收縮及膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，重中之重，防止下肢靜脈血栓形成，術(shù)后第二周開始扶拐不負(fù)重下地康復(fù)訓(xùn)練，四周后允許部分負(fù)重訓(xùn)練，8～10周X-ray證實(shí)骨性愈合后棄拐完全負(fù)重下地運(yùn)動(dòng)。

1.3 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行外觀、疼痛的康復(fù)、關(guān)節(jié)功能的改善及患者滿意度的調(diào)查，進(jìn)行Lysholm評(píng)分；術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月用膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分、VAS評(píng)分對(duì)術(shù)后療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，下肢力線通過手術(shù)前后下肢全長(zhǎng)X 線片脛股角（FTA）、下肢負(fù)重線比率（WBL）評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS l8.0對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料選用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

平均隨訪時(shí)間（12.2±3.5）個(gè)月；48例未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、骨折不愈合、髕骨脫位和神經(jīng)損傷并發(fā)癥，下肢靜脈血栓4例，截骨處3～4個(gè)月全部骨性愈合。測(cè)量矯正角度5.5°～18°。下肢力線矯正至輕度外翻位小于5°，手術(shù)總體優(yōu)良率90%，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分、HHS評(píng)分及FTA均優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05）。WBL及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度術(shù)前術(shù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1，2。

表1 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能的比較 （±s）

表1 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能的比較 （±s）

觀察指標(biāo) 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°） Lysholm評(píng)分 內(nèi)翻角度（°）術(shù)前 114.00±4.00 41.5±3.20 10.5±5.25術(shù)后 112.00±6.00 72.5±5.40 1.05±0.90 t值 1.921 5 34.216 4 11.578 8 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 術(shù)前及術(shù)后 3 個(gè)月HSS、VAS、FTA及WBL比較 （±s）

表2 術(shù)前及術(shù)后 3 個(gè)月HSS、VAS、FTA及WBL比較 （±s）

HSS評(píng)分（分） 53.21±1.20 89.59±3.18 -46.63 ＜0.01 VAS評(píng)分（分） 6.89±0.68 1.78±0.83 50.67 ＜0.01 FTA（°） 186.23±3.60 171.50±2.20 26.36 ＜0.01 WBL（%） 41.50±3.20 41.50±4.30 1.29 ＞0.05

3 討論

脛骨高位截骨術(shù)是治療膝內(nèi)翻合并內(nèi)側(cè)單間隙退變骨性關(guān)節(jié)炎的有效治措施。理論依據(jù)是通過截骨矯正下肢負(fù)重力線，將膝內(nèi)側(cè)間隙的軸向負(fù)荷調(diào)至脛骨平臺(tái)中線偏外，正常的外側(cè)平臺(tái)軟骨處，減輕了內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的壓力，有利于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，解除了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的疼痛癥狀，延緩了骨性關(guān)節(jié)炎退變的發(fā)展[5-6]。

脛骨高位截骨術(shù)治療膝內(nèi)翻合并內(nèi)側(cè)單間隙退變骨性關(guān)節(jié)炎，是保膝治療。不截除患者的關(guān)節(jié)軟骨，不破壞膝關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶結(jié)構(gòu)，是患者的原來的關(guān)節(jié)，本體感覺好，功能好，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，無人工關(guān)節(jié)置換的松動(dòng)、感染、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。達(dá)到了單髁置換的臨床治療效果，費(fèi)用低，同時(shí)采用雙平面V型截骨，增加了截骨面的接觸面積及穩(wěn)定性，保留外側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性，鎖定鈦板的堅(jiān)強(qiáng)固定，有利于骨折端的固定及骨折的愈合，有利于患者早期不負(fù)重下地活動(dòng)訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，減少患者的臥床時(shí)間，減少下肢靜脈血栓的并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。脛骨高位截骨術(shù)技術(shù)要求：截骨操作精準(zhǔn)，防止損傷脛骨后側(cè)血管神經(jīng)及外側(cè)腓總神經(jīng)；防止平臺(tái)骨折分離移位等并發(fā)癥，術(shù)后鎮(zhèn)痛加強(qiáng)管理，防止血栓等并發(fā)癥；同時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證：（1）一定要求5°以上的膝內(nèi)翻；（2）內(nèi)側(cè)單間隙退變，外側(cè)間隙軟骨一定是好的；（3）癥狀是膝內(nèi)側(cè)疼痛，局部有壓痛；（4）年齡在70歲以下。

因此，嚴(yán)格把握脛骨高位術(shù)治療膝內(nèi)翻合并內(nèi)側(cè)單間隙退變骨性關(guān)節(jié)炎的適應(yīng)證，一定要有膝內(nèi)翻且內(nèi)翻角大于5°，術(shù)前精確測(cè)量，術(shù)中精細(xì)準(zhǔn)確操作截骨矯正角度，骨折堅(jiān)強(qiáng)固定，臨床治療效果確切。

[1]王予彬，王惠芳，李國平，等. 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估表的臨床研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，20（2）：103-104.

[2]張功林，章鳴. 脛骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展[J]. 中國骨傷，2007，20（11）：798-800.

[3]丁勇，李釗，胡運(yùn)生，等. 單髁置換術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效比較[J]. 生物骨科材料與臨床研究，2015，12（2）：75-77.

[4]張豐經(jīng)，劉晨宏，方禮明，等. 股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開放楔形截骨與內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨治療膝外翻的療效比較[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（2）：149-152.

[5]宋德臣，李瑞，張有磊. 脛骨高位截骨術(shù)治療伴膝內(nèi)翻的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[J]. 中國矯形外科雜志，2013，21（9）：897-899.

[6]趙加松，扶世杰，汪國友，等. 關(guān)節(jié)鏡下單髁置換與脛骨高位截骨治療中重度膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎的療效比較[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014, 16（2）：179-181.

[7]梁慧，王小鐵，靳江濤. 脛骨高位截骨術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻體會(huì)[J].實(shí)用骨科雜志，2011，17（8）：704-706.

[8]李國盛，王承祥，柴喜平. 脛骨高位截骨術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻畸形的研究進(jìn)展[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志，2012，20（10）：74-76.

The Effect of HTO on Intra-knee Turnover With Medial Single Interstitial Degeneration Osteoarthritis

WANG Jixuan1 WANG Xupeng2 WANG Yikang3 SU Kunhuang1 1 Orthopedics Department, People's Hospital of Nanle County, Puyang He’nan 457400, China; 2 Sport Medicine Department, Zhengzhou Orthopedics Hospital, Zhengzhou He’nan 450099, China; 3 Department of Clinical Medicine, Xinxiang Medical University, Xinxiang He’nan 453003,China

Objective To investigate the effect of HTO on Intra-knee turnover with medial single interstitial degeneration osteoarthritis(ITIDS).Methods HTO were used in 48 cases of ITIDS patients and the patients'pain improvement, joint function, complications, Lysholm score and satisfaction were evaluated after operation. Before and 3 months after the operation, the curative effect was evaluated with the knee joint HSS score and the VAS score. Results The mean postoperative follow-up was(12.2±3.5) months, thrombus of lower extremity veins was occurred in 4 patients. The Fracture Healing Time was 3 to 4 months, the medial knee pain disappearred, the knee function was good recovered, the rate of good operation was 90%, the mild genu valgum of limb alignment was less than 5°. Conclusion There was a great effect of HTO on ITIDS.

1河南省南樂縣人民醫(yī)院骨科，河南 濮陽 457400；2鄭州市骨科醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450099；3新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，河南 新鄉(xiāng) 453003

ITIDS, HTO, knee joint function

R687

A

1674-9316（2017）27-0055-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.27.029