羅永麗 王洪雄 李東霞 黃 偉 (云南省第三人民醫(yī)院老年病科，云南 昆明 650011)

分級運動康復對老年慢性心力衰竭患者心功能及生活質量的影響

羅永麗 王洪雄 李東霞 黃 偉 (云南省第三人民醫(yī)院老年病科，云南 昆明 650011)

目的探討根據(jù)心功能的不同分級對老年慢性心力衰竭(CHF)患者進行運動康復(ET)后患者心功能及生活質量的變化。方法選取老年CHF患者72例，隨機分為對照組(n=37)和ET組(n=35)。對照組給予指南指導下的藥物治療，ET組在藥物治療的基礎上聯(lián)合運動訓練。觀察兩組治療前及治療后3、6、12個月的紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級、6 min步行距離(6MWD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、血漿B型鈉尿肽(BNP)、明尼蘇達心功能不全生命質量量表(MLHFQ)指標的變化。同時觀察12個月后嚴重不良事件及副作用發(fā)生情況。結果對照組失訪2例，70例患者完成隨訪，隨訪時間為12個月。12個月后ET組較對照組NYHA分級明顯改善(P=0.001)，6MWD明顯上升(P=0.006)，LVEF明顯上升(P=0.005)，BNP明顯下降(P=0.001)，MLHFQ明顯下降(P=0.004)。12個月后ET組較對照組嚴重不良事件及副作用發(fā)生例數(shù)并未增加(P=0.329)。結論藥物治療聯(lián)合ET可以改善老年CHF患者的心功能及生活質量，進行ET是安全可行的。

運動康復；慢性心力衰竭；心功能；生活質量

臥床休息及限制體力活動是各種階段及各種形式心力衰竭(HF)治療中所提倡的，但是長期臥床休息及體力限制會導致骨骼肌肉萎縮、肺栓塞、靜脈血栓及運動耐量進一步降低和HF癥狀的惡化〔1〕。對慢性HF(CHF)患者進行運動康復(ET)是在1980年后期發(fā)展起來的，直至今日，監(jiān)督下的ET已經(jīng)被建議作為所有CHF治療中非藥物治療的一部分〔2～5〕。本研究初步評價ET對老年CHF患者心功能及生活質量的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組 選取2010年1月至2012年6月云南省第三人民醫(yī)院老年病科收治的老年CHF患者72例，男45例，女27例，平均年齡(80.3±7.5)歲。所有病例均符合《2007年中國CHF診斷治療指南》〔6〕提出的診斷標準，心功能為紐約心臟病協(xié)會(NYHA)Ⅱ～Ⅳ級。排除：①肢體活動障礙、失調；②精神病或精神障礙；③嚴重惡液質或惡性腫瘤。隨機分為ET組35例，男23例，女12例，平均年齡(80.7±7.8)歲；對照組37例，男22例，女15例，失訪2例，平均年齡(80.0±7.4)歲。研究均取得受試對象的知情同意。兩組患者入選時性別、年齡、服藥情況、NYHA分級、6 min步行距離(6MWD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、B型鈉尿肽(BNP)、明尼蘇達心功能不全生命質量表(MLHFQ)比較均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，具有可比性，見表1、表2。

表1 兩組基線資料比較〔n(%)〕

ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張受體拮抗劑

表2 兩組不同時點各項指標比較

1.2實驗方法 兩組患者均給予指南指導下的藥物治療，ET組在藥物治療的基礎上給予運動訓練。具體可參照Gualeni 等〔7〕根據(jù)6MWD對CHF患者提出分級運動方案，操作如下：(1)Ⅳ級患者，活動級別為Ⅰ級：①待病情穩(wěn)定后立即開始被動運動，活動肩、肘、膝各關節(jié)，每次5～10 min，1～2次/d；②幫助患者下床坐沙發(fā)或坐直背椅，開始10～30 min/次，1～2次/d，逐步增加時間；③幫助患者下床吃飯、洗臉。(2)Ⅲ級患者，活動級別為Ⅱ級：①患者床邊站立，室內緩慢步行；②室內步行100 m/次，2次/d，自行更衣，坐位大便，溫水澡。(3)Ⅱ級患者，活動級別為Ⅲ級：①走廊邊步行500 m/次，2次/d；上一層樓梯，2次/d，能自行坐位大便，站立沐??；②步行1 000 m/次，2次/d，或騎自行車15 min/次，2次/d，可進行氣功、太極拳、健身操之類的有氧運動。分級運動方案特別強調個體化原則，每次運動必須循序漸進，一般從低運動量開始。在整個康復運動過程中醫(yī)務人員應在旁監(jiān)測并備好急救藥物及設備，以免發(fā)生意外，遇到以下情況時應停止運動：①出現(xiàn)明顯胸悶、氣促、胸痛；②頭昏、頭暈、黑矇，站立不穩(wěn)；③面色蒼白伴大汗淋漓；④心率、脈搏明顯增快，超過正常15%；⑤心電圖提示ST段壓低≥0.1 mV，或發(fā)生嚴重心律失常。

1.3觀察指標及方法 比較兩組隨訪3、6、12個月心功能、6MWD、BNP、MLHFQ情況，并對比隨訪12個月后不良事件及副作用情況。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組心功能、生活質量比較 兩組第3個月隨訪，其NYHA分級、6MWD、LVEF、BNP、MLHFQ比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。第6個月，ET組較對照組心功能部分改善，NYHA分級改善(P<0.001)、BNP下降(P<0.05)，但6MWD、LVEF、MLHFQ無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。第12個月，ET組較對照組NYHA分級改善、6MWD上升、LVEF升高、BNP下降、MLHFQ分值明顯降低(P均<0.05)。見表2。

2.2兩組嚴重不良事件及副作用發(fā)生情況比較 12個月后ET組較對照組的嚴重不良事件及副作用發(fā)生例數(shù)并未增加〔2.9%(1例)vs 8.6%(3例)，RR=0.352，95%CI0.038～3.230，P>0.05〕。

3 討 論

ET是心臟康復中的核心康復程序，通過運動可以改善HF患者的心肌缺血、提高心排血量，從而增加運動耐力，提高生活質量〔8〕。ET可以在ACEI、利尿劑和洋地黃的作用外，改善HF患者的運動耐力，ET通過提高類胰島素樣生長因子(IGF)-1在骨骼肌及心肌細胞上的表達而活化3-磷酸肌醇激酶/蛋白激酶B(P13K/AKT)分子信號途徑，增加蛋白的合成，ET還可通過抑制與肌肉萎縮相關的叉頭轉錄分子(FOXO)而減少蛋白分解〔9〕，此外ET活化一些有益的信號傳導途徑后，提高過氧化物酶體增殖物激活受體γ共激活因子(PGC-1α)在骨骼肌及心肌細胞上表達增加。ET提高血管內皮生長因子(VEGF)在血管內皮細胞上的表達，增加血管再生及緩解組織缺氧〔10〕，因此運動訓練對于改善CHF患者的臨床癥狀有良好的作用。Tzanis等〔11〕認為血流動力學無法解釋HF運動耐力降低，顯著的骨骼肌病理改變成為HF患者運動耐受力減低的主要作用機制，神經(jīng)激素和免疫系統(tǒng)異常導致合成代謝/分解代謝失衡最終引起骨骼肌病變的消耗過程，合成代謝軸的損害與癥狀的嚴重程度及HF的不良預后相關。Rogers〔12〕也認為HF可以引起骨骼肌機械感受器激活，出現(xiàn)通氣增加和胸悶的感覺，同時導致疲勞和交感神經(jīng)興奮，至少有1/4的HF患者是由于骨骼肌異常而出現(xiàn)癥狀。運動治療可以使心輸出量和局部血流增加，增加骨骼肌的有氧代謝，改善線粒體功能，并且相對增加Ⅰ型肌纖維的數(shù)量，從而改善患者的生活質量，減少HF再住院率〔13〕。

對于CHF患者，ET的重要性已經(jīng)得到較為廣泛的認同〔14，15〕，其療效及安全性得到不同程度的肯定。2009年美國ACC/AHA成人HF診斷與治療指南將ET列為慢性穩(wěn)定性HF患者ⅠB推薦證據(jù)，同樣在2014年我國HF治療指南中ET也作為ⅠB證據(jù)而被推薦進行。美國心臟病協(xié)會制定、歐洲心臟病學會及我國中華心血管病學分會制定的CHF治療指南均強調對CHF運動耐量評估的重要性，并一致推薦6MWT可作為CHF運動耐量的評估方法〔16〕。Erbs等〔17〕對37例進展性HF(NYHAⅢ級)患者ET的療效觀察結果顯示，經(jīng)過12 w的運動訓練，NYHA分級、最大耗氧量和LVEF、6MWD均得到改善。本研究與上述研究結果基本一致，且對老年CHF患者實施ET其嚴重不良事件及副作用的發(fā)生率并未增加，療效肯定，安全性好。但CHF患者至今無統(tǒng)一的運動方案，缺乏一個公認的、標準的評價指標，且老年患者因多種基礎性疾病的組合出現(xiàn)則使病因更趨復雜化，給臨床診斷和治療帶來較大的困難。CHF患者進行運動康復也存在許多的問題，依從性差是普遍存在的問題，且需長期連續(xù)進行，一旦運動康復停止，先前的作用效果將不再持續(xù)。而CHF患者中是否老年人群獲益最大仍有待于進一步研究。

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R541.6

A

1005-9202(2017)24-6064-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.025

云南省衛(wèi)生廳高層次衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)專項經(jīng)費資助(D-201208)

黃 偉(1971-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導師，主要從事老年心血管疾病研究。

羅永麗(1979-)，女，醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師，主要從事老年心血管疾病臨床研究。

〔2016-11-24修回〕

(編輯 曹夢園)