李軍， 王志宏， 嚴(yán)穎煦， 李波

臨床研究

磷酸肌酸治療小兒柯薩奇病毒心肌炎療效觀察

李軍， 王志宏， 嚴(yán)穎煦， 李波

目的觀察磷酸肌酸對小兒柯薩奇病毒心肌炎(CVM)的療效。方法選擇2012年1月至2016年1月哈爾濱市兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的CVM患兒80例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各40例。兩組均常規(guī)給與抗病毒及對癥治療。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加1，6-二磷酸果糖靜脈滴注，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用磷酸肌酸靜脈滴注，療程均為2周。觀察兩組患兒治療前后乳酸脫氫酶(LDH)、羥丁酸脫氫酶(HBDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同功酶MB(CK-MB)水平變化情況；心電圖，并發(fā)癥如心臟擴(kuò)大、心力衰竭改善情況及臨床療效。結(jié)果兩組治療后心肌酶學(xué)指標(biāo)(LDH、HBDH、CK、CK-MB)均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后心肌酶學(xué)指標(biāo)(LDH、HBDH、CK、CK-MB)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組ST-T改變、期前收縮治療總有效率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組傳導(dǎo)阻滯及并發(fā)癥(心臟擴(kuò)大、心力衰竭)治療后總有效率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患兒總有效率為97.5%(39/40)，顯著高于對照組72.5%(29/40)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論磷酸肌酸治療小兒CVM療效顯著。

柯薩奇病毒心肌炎； 磷酸肌酸； 兒童

病毒性心肌炎是兒科常見病，近年來發(fā)病率有不斷增多的趨勢[1]，影響患兒的生活和學(xué)習(xí)，嚴(yán)重甚至危及生命。病毒性心肌炎可由多種病毒引起，以柯薩奇B組病毒多見[2]。柯薩奇病毒心肌炎(coxsackie virus myocarditis，CVM)的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。一般認(rèn)為由病毒直接侵犯心臟及機(jī)體內(nèi)的免疫損傷引起。目前尚無特效治療方法。磷酸肌酸是心肌細(xì)胞保護(hù)劑[3]，本研究觀察40例CVM患兒采用磷酸肌酸治療后心肌酶、心電圖、并發(fā)心臟擴(kuò)大和心力衰竭改善情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月至2016年1月哈爾濱市兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的CVM患兒80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40例。觀察組中男27例，女13例；年齡3～14歲，平均(5.9±2.8)歲；病程15～30 d，平均(22.25±4.35)d。對照組中男29例，女11例；年齡3～14歲，平均(6.1±3.0)歲；病程15～30 d，平均(23.28±4.08)d。兩組患兒在性別、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1999年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組制定的病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)柯薩奇病毒檢測陽性；(3)年齡3～14歲；(4)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)風(fēng)濕性心肌炎；(2)擴(kuò)張型心肌??；(3)先天性心臟??；(4)中毒性心肌炎；(5)嚴(yán)重原發(fā)疾病。

1.5 治療方法 兩組常規(guī)給與抗病毒及對癥治療，伴心力衰竭者給與洋地黃強(qiáng)心、利尿等治療。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加1，6-二磷酸果糖注射液(珠海經(jīng)濟(jì)特區(qū)生物化學(xué)制藥廠)靜脈滴注，160 mg/(kg·d)；觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用磷酸肌酸注射液(長春英聯(lián)生物技術(shù)有限公司)靜脈滴注，<1歲每日0.5 g，≥1歲每日1 g，療程均為2周。

1.6 觀察指標(biāo) 兩組患兒治療前后乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)、羥丁酸脫氫酶(hydroxybutyric dehydrogenase，HBDH)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同功酶MB(creatine kinase-MB，CK-MB)水平變化情況；心電圖，并發(fā)癥如心臟擴(kuò)大、心力衰竭改善情況及臨床療效。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)(自擬) (1)顯效:治療后心力衰竭糾正，心臟擴(kuò)大、心肌酶、心電圖恢復(fù)正?；蚪咏?；(2)有效:治療后心力衰竭，心臟擴(kuò)大好轉(zhuǎn)，心肌酶、心電圖有所改善；(3)無效：用藥后心力衰竭，心臟擴(kuò)大，心肌酶、心電圖無明顯改善或病情惡化。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組心肌酶測定值比較 見表1。

表1 治療前后兩組心肌酶測定值比較

注：與治療前比較，at=5.44，3.77，3.25，5.40，6.99，6.96，7.26，7.56，P<0.05；與對照組比較，bt=2.07，2.84，2.91，2.20，P<0.05。

表1結(jié)果表明，兩組治療后心肌酶學(xué)指標(biāo)均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后心肌酶學(xué)指標(biāo)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組心電圖異常及并發(fā)癥改善情況比較 觀察組心電圖(ST-T改變、期前收縮)治療后總有效率與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組心電圖(傳導(dǎo)阻滯)及并發(fā)癥(心臟擴(kuò)大、心力衰竭)治療后總有效率與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。分別見表2、3。

表2 兩組心電圖異常改善情況比較[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=7.42，P<0.05；bP=0.037。

表3 兩組并發(fā)癥改善情況比較[n(%)]

2.3 兩組患兒心肌炎的總體療效比較 見表4。

表4 兩組患兒心肌炎的總體療效比較[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=9.80，P<0.05。

表4結(jié)果表明，觀察組患兒總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

病毒性心肌炎可由多種病毒引起，以柯薩奇B組病毒多見?？滤_奇病毒感染可引起交感神經(jīng)興奮、線粒體功能抑制及發(fā)熱所致的相對缺氧等，這些必然導(dǎo)致氧自由基生成增加，引起心肌損傷[5-7]，急性患兒易引發(fā)心律失常、心力衰竭以及心源性休克死亡，嚴(yán)重危及患兒的生命安全，因此，必須給予患兒及時有效的治療[8]。傳統(tǒng)心肌炎治療主要采取臥床休息，抗病毒、營養(yǎng)心肌藥物，抗心律失常，糾正心力衰竭等對癥治療。1，6-二磷酸果糖治療病毒性心肌炎療效在臨床已得到公認(rèn)，近年磷酸肌酸用于治療病毒性心肌炎，也有取得較好療效的報道[9]。本研究旨在觀察磷酸肌酸對CVM療效，為臨床提供更為安全有效的治療方法。磷酸肌酸及1，6-二磷酸果糖均是體內(nèi)能量緩沖劑及組織功能載體，具有心肌保護(hù)功能[10]:(1)供能作用。由于2種藥物均是高能碳酸基的儲存形式，能夠提供大量能量，維持心肌組織內(nèi)ATP含量，防止能量耗竭對心肌收縮能力的損傷；(2)抗過氧化作用。兩者均具還原基團(tuán)，能防止心肌舒縮過程中產(chǎn)生的過氧化物堆積對心肌造成的過氧化損傷；(3)減少CK消耗，維持CK水平，減輕細(xì)胞膜損傷。本組實驗表明，治療后觀察組及對照組心肌酶較治療前均有顯著下降(P<0.05)，說明磷酸肌酸及1，6-二磷酸果糖對心肌均有保護(hù)作用，而觀察組心肌酶水平比對照組下降更為顯著，觀察組ST-T改變、期前收縮改善總有效率及總體療效均優(yōu)于對照組(P<0.05)，進(jìn)一步說明磷酸肌酸心肌保護(hù)作用優(yōu)于1，6-二磷酸果糖。磷酸肌酸是一種直接的供能物質(zhì)，當(dāng)ATP被消耗時，磷酸肌酸分子中存在高能磷酸鍵在磷酸肌酸酶的作用下，使二磷酸腺苷(ADP)直接轉(zhuǎn)化為ATP，可直接給機(jī)體供能，不必通過l，6-二磷酸果糖間接使其濃度提高，作用較1，6-二磷酸果糖更直接、更高效，有助于心肌功能的盡快恢復(fù)[11]。另有研究表明，當(dāng)心肌細(xì)胞缺血、缺氧時，首先利用磷酸肌酸的能量，其次利用ATP及ADP的能量，磷酸肌酸比ATP消耗更快、更明顯，及時補(bǔ)充外源性磷酸肌酸，對減少缺血缺氧所致心肌損傷起重要作用[12]。因此在治療急性發(fā)作的小兒心肌炎中，磷酸肌酸較1，6-二磷酸果糖具有更好的心肌保護(hù)作用。本觀察還顯示，磷酸肌酸在心力衰竭、心臟擴(kuò)大、傳導(dǎo)阻滯療效方面不優(yōu)于1，6-二磷酸果糖(P>0.05)。由于磷酸肌酸與1，6-二磷酸果糖在功能上較為相似，因此其在臨床指標(biāo)上預(yù)期差異可能較為微弱，而心肌酶學(xué)指標(biāo)具有特異性和靈敏性，對判斷療效具有更重要的意義。本實驗合并癥例數(shù)較少，也需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察。也有報道認(rèn)為，1，6-二磷酸果糖含有2個磷酸基團(tuán)，相同分子數(shù)1，6-二磷酸果糖所攜帶的能量要高于磷酸肌酸，且1，6-二磷酸果糖具有促進(jìn)磷酸肌酸生成的效果，因而在改善心肌功能方面，1，6-二磷酸果糖具有更好的作用[10]。心肌炎時，心肌能量的產(chǎn)生、利用不足，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙，造成心肌收縮功能受損，進(jìn)而發(fā)生心力衰竭，磷酸肌酸可直接滲透至心肌細(xì)胞內(nèi)，為Na+-K+-ATP泵供能，并使細(xì)胞內(nèi)Ca2+順利進(jìn)入肌漿網(wǎng)，同時為肌動蛋白-肌球蛋白的滑行提供能量，使心肌收縮力迅速恢復(fù)，糾正心力衰竭[13]。磷酸肌酸除可在線粒體膜間隙、細(xì)胞漿網(wǎng)、肌漿網(wǎng)內(nèi)和肌原纖維各個位點(diǎn)上提供能量，維持ATP水平外；還可通過抑制5-核苷酸而減少磷酸腺苷降解，對抗ADP對磷酸肌酸糖焦磷酸合成酶的抑制作用，使磷酸腺苷的合成增加，有效地保留細(xì)胞的腺苷酸池，從而保護(hù)細(xì)胞高能磷酸水平；使細(xì)胞的過氧化和降解率下降，從而使氧自由基生成減少，心肌細(xì)胞免受氧自由基的損害[14]；磷酸肌酸還可以透過細(xì)胞膜，抑制線粒體膜通透轉(zhuǎn)換孔道的開放，保護(hù)心肌，減少細(xì)胞凋亡[15]。本臨床觀察表明磷酸肌酸對小兒CVM有較好的治療作用，安全可靠，值得臨床上廣泛推廣使用。

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Clinicalobservationonthetreatmentwithcreatinephosphateforchildrenwithcoxsackievirusmyocarditis

LIJun，WANGZhihong，YANYingxu，LIBo.

CardiovascularDepartment,HarbinChildren'sHospital，Harbin150010，China

ObjectiveTo observe the effect of creatine phosphate on pediatric coxsackie virus myocarditis(CVM).MethodsFrom Jan. 2012 to Jan. 2016,80 CVM patients were treated in the Cardiovascular Department of Harbin Children's Hospital;these patients were divided into observation group and control group randomly,each with 40 cases. Both groups were routinely given antiviral treatment and symptomatic treatment. Patients in control group were treated by 1,6-diphosphate fructose(FDP) by intravenous dripping on the basis of routine therapy;patients in observation group was treated by creatine phosphate by intravenous dripping on the basis of routine therapy,both groups being treated for 2 weeks. The level of lactic dehydrogenase(LDH),hydrocybutyrate defydrogenase(HBDH),creatine kinase(CK) and creatine kinase isoenzyme(CK-MB) of both groups was observed before and after treatment;electrocardiogram,complication such as cardiac dilatation,improvement of heart failure and clinical efficacy were observed before and after therapy in both groups.ResultsLDH,HBDH,CK,CK-MB in both groups were significantly lower after treatment than before treatment(P<0.05). LDH,HBDH,CK,CK-MB in observation group were significantly lower than control group after treatment(P<0.05). ST-T changes and the total effective rates in the treatment of premature beats had significant difference between the two groups(P<0.05).Conduction block,dilatation of heart,the total effective rates in the treatment of heart failure were of no significant difference between the two groups(P>0.05). The total effective rate was 97.5%(39/40)in observation group,significantly higher than that of control group 72.5%(29/40)(P<0.05).ConclusionCreatine phosphate has significant effect in the treatment of pediatric CVM.

Coxsackie virus myocarditis; Creatine phosphate; Children

黑龍江省衛(wèi)生廳科研課題(2012-058)

150010 哈爾濱，哈爾濱市兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科

李軍(1962-)，女，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師。研究方向：小兒心血管系統(tǒng)疾病的診治

李波，E-mail:18686863061@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.06.015

R725.4

A

1674-3865(2017)06-0507-04

2017-03-07)

吳迪)