武翠芬

[摘 要]《醫(yī)院會計制度》提出了比較全面的醫(yī)院成本核算體系要求，但仍然存在制度表述模糊，政策執(zhí)行難度較大，不利于制定合理的醫(yī)療價格，成本核算與保健制度、籌資制度、保障機(jī)制不匹配，具體核算方法不科學(xué)等問題。需要重視引入科學(xué)的成本核算方法，重視成本核算的綜合管理，包括完善成本歸集、優(yōu)化分?jǐn)偭鞒?、提高分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性、提升財務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平等。最后，需要重視建立和完善成本相關(guān)內(nèi)容的采集、傳輸、存儲資源工作的數(shù)字化信息平臺，提高網(wǎng)絡(luò)信息化質(zhì)量，以實現(xiàn)成本核算科學(xué)化，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的升級換代，完善系統(tǒng)的功能。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院；成本核算；信息化建設(shè)

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.24.023

[中圖分類號]F275.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-0194（2017）24-00-02

在我國，絕大多數(shù)醫(yī)院為公立醫(yī)院，公立醫(yī)院不同于自由市場經(jīng)濟(jì)中的企業(yè)，在經(jīng)營上并非完全意義上的自負(fù)盈虧，其承擔(dān)科研、公共衛(wèi)生服務(wù)等責(zé)任，如何在經(jīng)營、社會服務(wù)中取得平衡是公立醫(yī)院進(jìn)行企業(yè)戰(zhàn)略發(fā)展的重點(diǎn)。成本核算是一個組織進(jìn)行經(jīng)營管理的重要工作，是成本管理的重要組成部分，一個現(xiàn)代化的組織有必要將成本的管理上升到戰(zhàn)略層次，成本核算應(yīng)能夠體現(xiàn)其經(jīng)營管理的思想。對于醫(yī)院而言，成本核算應(yīng)該體現(xiàn)醫(yī)院的性質(zhì)、經(jīng)營要求，但當(dāng)前與許多公有制企業(yè)、事業(yè)單位一樣，醫(yī)院也存在管理制度僵化、方法不科學(xué)的情況，成本核算方面也存在方法、制度、人員選擇方面的問題，以下就醫(yī)院成本核算問題進(jìn)行概述，提出成本核算信息化建設(shè)方向。

1 國內(nèi)外研究進(jìn)展

國外醫(yī)療協(xié)會從企業(yè)的成本會計中獲得靈感，很早便開始進(jìn)行成本核算，隨著全面醫(yī)療保險制度的完善，醫(yī)院成本核算飛速發(fā)展。在美國，20世紀(jì)60年代時公立醫(yī)院便開始實行醫(yī)療保險制度，患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，由保險公司付款，醫(yī)患雙方不再關(guān)注費(fèi)用，這導(dǎo)致成本猛增，為節(jié)約醫(yī)療花費(fèi)，政府引入類似的第三方評價制度與機(jī)構(gòu)，有效控制醫(yī)療成本。Larry 等早在1973年便嘗試以患者為單位計算醫(yī)療服務(wù)成本，從醫(yī)療服務(wù)行業(yè)特點(diǎn)著手，核算機(jī)構(gòu)、人力成本。此后，學(xué)者開始嘗試基于醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)，探索新的成本核算方法，如美國基于衛(wèi)生保健資源的分類法、日本通過不同疾病類別的平均住院日作為控制指標(biāo)。在20世紀(jì)80年代提出了基于分科管理的理論，90年代美國推出按人頭付費(fèi)的支付方式，到2000年，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始嘗試推廣作業(yè)成本法，取得了較好的效果，不僅可降低資源浪費(fèi)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還能有效地發(fā)現(xiàn)非增值服務(wù)，控制醫(yī)院的經(jīng)營成本。我國醫(yī)院開始成本核算較晚，在新中國成立后，很長一段時間內(nèi)僅僅是簡單的收、付核算，依靠財政撥款，成本管理水平低，改革開放后醫(yī)院成本核算飛速發(fā)展，到2012年進(jìn)入成熟階段。1999年，《醫(yī)院財務(wù)制度》《醫(yī)院會計制度》的實施，明確規(guī)定了醫(yī)院需要進(jìn)行成本核算，推動了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索符合自身運(yùn)營特點(diǎn)的成本核算體系。2012年，《醫(yī)院會計機(jī)制》提出了比較全面的醫(yī)院成本核算體系要求，極大地提高了醫(yī)院核算水平，為醫(yī)院管理決策提供了依據(jù)。

2 國內(nèi)醫(yī)院成本核算問題

隨著2012年《醫(yī)院會計機(jī)制》的實施，我國醫(yī)院成本核算法基本成熟，但現(xiàn)階段仍然存在以下問題。一是制度表述模糊，政策執(zhí)行難度較大。盡管《醫(yī)院會計機(jī)制》提出了成熟的成本核算策略，但未能形成完善的成本核算體系，提出的要求比較模糊，如充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性、建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制等。成本核算方法明確了核算對象，但方法不成熟，傳統(tǒng)的成本核算方法與醫(yī)院運(yùn)營特點(diǎn)、經(jīng)營戰(zhàn)略要求不相符，不適合間接成本多、醫(yī)療服務(wù)項目多的醫(yī)院，僅以業(yè)務(wù)量、員工數(shù)量作為分配標(biāo)準(zhǔn)，無法科學(xué)分配資源成本。二是不利于制訂合理的醫(yī)療價格。醫(yī)院不同于私營企業(yè)，不以盈利為目的，還承擔(dān)了公共服務(wù)任務(wù)，提供的服務(wù)是公共產(chǎn)品，醫(yī)療服務(wù)的價格是相關(guān)部門根據(jù)成本、居民承受能力制訂的，一般低于醫(yī)療服務(wù)的價值，政府會提供差額補(bǔ)助，但提供的差額補(bǔ)助明顯不足。這就要求醫(yī)院要科學(xué)地進(jìn)行成本核算，其不僅有助于了解真實的醫(yī)療服務(wù)價格，幫助政府科學(xué)地制訂合理的醫(yī)療服務(wù)價格，還有助于醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)的經(jīng)營管理，節(jié)約成本。當(dāng)前醫(yī)院的成本核算更多采用傳統(tǒng)的方法，未能從公共產(chǎn)品的角度進(jìn)行核算，不能體現(xiàn)其承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任。三是成本核算與保健制度、籌資制度、保障機(jī)制不匹配，未能考慮外部因素對成本的影響。四是具體核算方法不夠科學(xué)，以常用有明確壽命的醫(yī)療設(shè)備為例，進(jìn)行成本核算時往往采用分?jǐn)偡ā⒄叟f法，但實際情況時，醫(yī)療設(shè)備更新?lián)Q代速度快，同時使用、保養(yǎng)方面與計劃存在較大差異，往往存在使用頻率超出預(yù)計的情況，客觀上增加了設(shè)備的損耗。又如，全成本的核算存在成本費(fèi)用歸集不科學(xué)、分?jǐn)偔h(huán)節(jié)不合理、分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)不科學(xué)等問題，以人員經(jīng)費(fèi)直接成本歸集為例，根據(jù)權(quán)責(zé)發(fā)生制原則以及會計分期，人員經(jīng)費(fèi)支出明細(xì)項目拆分到相關(guān)人員，但實際操作過程中，因為常按照人數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分?jǐn)?，賬面分?jǐn)偱c實際存在較大出入，如返聘人員、保安人員等人員在不繳納醫(yī)療保險的情況下，也按照人員均攤了單位承擔(dān)的醫(yī)療保險費(fèi)用。

3 成本核算問題的解決對策

3.1 引入科學(xué)的成本核算方法

醫(yī)院成本的來源十分廣泛，服務(wù)項目眾多，針對不同性質(zhì)的成本需要按照性質(zhì)、來源采用合適的成本核算方法。以醫(yī)院的電氣設(shè)備為例，應(yīng)采用全壽命周期成本核算方法，按照相關(guān)內(nèi)容分類，可分為投資相關(guān)成本、效用相關(guān)成本、運(yùn)行相關(guān)成本、其他成本以及收益。維護(hù)成本、修理成本屬于運(yùn)行相關(guān)成本范疇，與此同時，維護(hù)、修理成本還會影響其他成本。全壽命周期成本的計算方法較多，主要可分為參數(shù)估計算法、類比估計法、工程估算法、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)估算法、作業(yè)成本估算法、可靠性理論估算法等。逐級分解周期費(fèi)用，基本模型如下：LCC=CA+CO+CM+CF+CD-CR，其中，LCC為設(shè)備全壽命周期成本，CA為購置成本，CO為運(yùn)行成本，CM為維護(hù)成本，CD為退役處理成本，CR為設(shè)備殘值，CF為故障成本。其中，各項成本又能夠進(jìn)行細(xì)分，如設(shè)備的購置成本可分為設(shè)備價格、運(yùn)行雜費(fèi)、檢驗成本，包括人工費(fèi)用、機(jī)械臺班費(fèi)、材料費(fèi)；初次安裝調(diào)試成本包括人工費(fèi)、機(jī)械臺班費(fèi)、材料費(fèi)。醫(yī)院中許多的大型器械，如多層螺旋CT、MRI，安裝費(fèi)用都較高，需要調(diào)試的內(nèi)容多，人工費(fèi)用的比重高。對于需要檢修的電氣設(shè)備，可以定期檢修、故障檢修結(jié)合的周期性管理模式，按照設(shè)備制定不同周期的檢修規(guī)程，并遵照執(zhí)行。近年來，基于遠(yuǎn)程監(jiān)控技術(shù)等狀態(tài)檢測技術(shù)迅速發(fā)展，一定程度上降低了檢修維護(hù)的成本。狀態(tài)檢修能夠有效降低意外事故發(fā)生的風(fēng)險，減少停機(jī)時間，延遲設(shè)備的使用周期。需注意的是，整合在線監(jiān)測、信息系統(tǒng)，會產(chǎn)生新的費(fèi)用，包括檢修人員培訓(xùn)、硬軟件購入與改造費(fèi)用、專業(yè)人員聘用費(fèi)用等。

成本核算方法的選擇需要考慮的因素較多，基于大型設(shè)備的全壽命周期成本核算策略需要注意以下幾點(diǎn)。一是在控制成本、追求經(jīng)濟(jì)效益的前提上，應(yīng)首先考慮設(shè)備安全性、可靠性，停機(jī)、故障帶來額外損失非常大，如高壓氧倉失火可能導(dǎo)致醫(yī)療事故，引起的損失、賠償費(fèi)用、社會影響、信譽(yù)損失是難以估量的，造成的損失也遠(yuǎn)比一臺設(shè)備本身的損失要大。二是在計算周期成本時，不僅要對比不同策略成本，還要考慮設(shè)備的價格變動、物價變動等因素。三是成本核算需要與檢修策略相結(jié)合，指導(dǎo)檢修管理，以控制成本。

3.2 重視成本核算的管理

需要重視成本核算的管理，從全院的角度來看，需要注意以下幾方面。一是完善成本歸集，歸集需要反映各科室的人員經(jīng)費(fèi)、財務(wù)與藥局成本賬目一致，制定科學(xué)的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)，重視固定資產(chǎn)的管理。二是優(yōu)化分?jǐn)偭鞒?，我國醫(yī)院普遍采用4級分?jǐn)偰Ｊ?，醫(yī)院可根據(jù)自身情況進(jìn)行5級、6級的分?jǐn)?，建立“公共成本”項目。三是提高分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性，包括明確標(biāo)準(zhǔn)、完善醫(yī)療輔助以及技術(shù)成本的分?jǐn)?，針對醫(yī)療設(shè)備的周期成本，應(yīng)視為醫(yī)療輔助以及技術(shù)成本進(jìn)行分?jǐn)?。四是綜合管理。自上而下，特別是管理層，需要重視成本核算管理，推動醫(yī)院成本核算的發(fā)展，提升財務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)培訓(xùn)，必要時委托第三方進(jìn)行核算，重視科學(xué)管理，加大成本核算的執(zhí)行力度。

4 信息化建設(shè)

建立完善的與成本相關(guān)內(nèi)容的采集、傳輸、存儲資源工作的數(shù)字化信息平臺，提高網(wǎng)絡(luò)信息化質(zhì)量，以實現(xiàn)成本核算科學(xué)化。加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的升級換代，做好與醫(yī)療保險等其他領(lǐng)域的融合，增加、完善系統(tǒng)的功能。病人的信息是財務(wù)信息系統(tǒng)的關(guān)注重點(diǎn)，需要實現(xiàn)各個科室的信息采集、共享，通過門診、住院收費(fèi)模塊，統(tǒng)計匯總臨床醫(yī)技科室的工作量，收費(fèi)模塊需要加強(qiáng)對收費(fèi)、退費(fèi)流程的控制。對于匯總的信息，需要重視數(shù)據(jù)的挖掘分析，以幫助制定合理的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

5 結(jié) 語

醫(yī)院成本核算體系建設(shè)并非一朝一夕之事，醫(yī)院自身需要給予足夠的重視，堅持科學(xué)管理的原則，從制度建設(shè)、信息化建設(shè)、人才管理等角度，為成本核算水平提升奠定硬軟件基礎(chǔ)，不斷摸索、探索符合醫(yī)院自身成本特點(diǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)特點(diǎn)的成本核算方法。

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