李海明，柳曉軍，孫勇偉

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

手法整復(fù)治療兒童脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的療效分析

李海明，柳曉軍，孫勇偉

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

目的探討手法整復(fù)在兒童脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的臨床療效。方法收集自2012年10月至2015年8月我科經(jīng)手法復(fù)位及石膏固定治愈并獲得完整隨訪的脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷患兒26例，其中男16例，女10例；年齡6～14歲，平均10.8歲；左側(cè)16例，右側(cè)10例。按Salter-Harris分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型20例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。受傷至就診時(shí)間1～52 h，平均5.5 h。根據(jù)病情及踝關(guān)節(jié)X線評(píng)價(jià)骨骺愈合情況，依據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評(píng)分進(jìn)行康復(fù)評(píng)價(jià)。結(jié)果本組均獲隨訪。通過1周、6周、6個(gè)月、1年、2年的隨訪觀察，26例患兒均骨性愈合，功能恢復(fù)良好，未見有明顯畸形愈合，未發(fā)生雙下肢不等長(zhǎng)。其中1例X線片示骺線不清或稱有早閉，但未見患肢短縮。AOFAS踝-后足評(píng)分評(píng)分，優(yōu)24例，良1例，一般1例，優(yōu)良率96.15%。結(jié)論手法整復(fù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷是一種費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、對(duì)周圍組織損傷小、并發(fā)癥少、愈合速度快、安全可靠的治療方法。

手法整復(fù)；脛骨遠(yuǎn)端；骨骺損傷

兒童時(shí)期骺板是骨骼中最薄弱的區(qū)域，在兒童骨折中有15%～30%發(fā)生骨骺損傷，多見于長(zhǎng)骨遠(yuǎn)端，易發(fā)生年齡9～15歲。脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷占骨骺損傷的6%～10%[1]，占踝部骨骺分離骨折的17%[2]。骨骺損傷要求準(zhǔn)確診斷、盡早治療、力求解剖復(fù)位，否則容易因骨骺早閉帶來后期畸形。由于涉及負(fù)重和關(guān)節(jié)活動(dòng)，兒童脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的處理標(biāo)準(zhǔn)也相對(duì)較高[3]。自2012年10月至2015年8月我院經(jīng)手法整復(fù)閉合復(fù)位及石膏固定治療，并獲得完整隨訪的脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷病例26例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共26例，其中男16例，女10例；年齡6～14歲，平均年齡10.8歲；左側(cè)16例，右側(cè)10例。致傷原因：扭傷18例，交通傷8例。按Salter-Harris分型[4]，Ⅰ型3例，Ⅱ型20例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。13例合并腓骨遠(yuǎn)端骨折，24例合并明顯軟組織腫脹，無合并其他部位損傷。受傷至就診時(shí)間1～52 h，平均5.5 h。

1.2 治療手法 治療前詳細(xì)了解受傷病史，通過正側(cè)位X線片，判斷患肢表皮是否完整，是否伴有神經(jīng)、血管、肌腱肌肉的復(fù)合損傷，并進(jìn)行評(píng)估。按照Salter-Harris分型，對(duì)于不同的損傷類型采用不同的復(fù)位手法治療。除Ⅰ型外，其他病例復(fù)位時(shí)，首先沿著脛骨縱軸行3～5 min的對(duì)抗?fàn)恳?，通過提壓肩扛脛骨遠(yuǎn)端，下壓脛骨近段，使脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷復(fù)位，然后石膏夾板前后固定。

1.2.1 Salter-Harris Ⅰ型 損傷完全通過骺板軟骨，單純的骨骺分離，未發(fā)生明顯移位及旋轉(zhuǎn)畸形，維持功能位，前后石膏夾固定。

1.2.2 Salter-Harris Ⅱ型 損傷通過骺板的薄弱帶向干骺端。在持續(xù)牽引過程中踝關(guān)節(jié)與小腿縱軸力線的保持一致，先內(nèi)翻位矯正外翻畸形，然后使用內(nèi)旋手法矯正旋轉(zhuǎn)畸形，對(duì)其骨折進(jìn)行復(fù)位，始終保持骺線一致。若同時(shí)合并腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷時(shí)，可同時(shí)在外踝遠(yuǎn)端受力點(diǎn)擠壓內(nèi)翻復(fù)位。

1.2.3 Salter-Harris Ⅲ型 骨折線由關(guān)節(jié)面進(jìn)入骺板，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。牽引后根據(jù)骨折成角反向擠壓復(fù)位，在擠壓過程中也要保持踝關(guān)節(jié)力線一致。

1.2.4 Salter-Harris Ⅳ型 折線從關(guān)節(jié)面穿過骨骺或骺軟骨，累及骺板全層，延伸到干骺端，為骨骺與干骺端骨折。在進(jìn)行對(duì)抗?fàn)恳暮螅瑢⒐钦蹓K向脛骨中線擠壓，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，給于石膏夾固定后塑形，使部分旋轉(zhuǎn)得到進(jìn)一步矯正。

1.3 復(fù)位后處理 復(fù)位完成后踝關(guān)節(jié)前后石膏夾固定，再次復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，確定骨折復(fù)位的效果。如果發(fā)現(xiàn)骨骺遠(yuǎn)近端對(duì)位對(duì)線不良，需調(diào)整后重新固定。治療期間前3 d每日來復(fù)診，之后每3日復(fù)診1次，1周后每周復(fù)診1次，防止骨折處移位及石膏松動(dòng)。經(jīng)手法整復(fù)以達(dá)到解剖復(fù)位，前后石膏夾超踝固定4～6周，跟蹤隨訪2年。

1.4 院外護(hù)理 將患肢抬高腳應(yīng)高于心胸水平，主動(dòng)活動(dòng)趾間關(guān)節(jié)，嚴(yán)格觀察末梢循環(huán)。并指導(dǎo)下肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉。治療過程中出現(xiàn)石膏固定過度松動(dòng)或有疼痛時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)診。每周復(fù)查X線，進(jìn)一步明確是否有移位發(fā)生，以便及時(shí)調(diào)整。根據(jù)具體愈合情況及時(shí)合理拆除外固定。石膏拆除后即可行踝關(guān)節(jié)跖曲、背伸逐步康復(fù)功能運(yùn)動(dòng)鍛煉。

1.5 療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評(píng)分進(jìn)行康復(fù)評(píng)分。疼痛40分(分無痛、輕度、中度、重度)，功能50分(分活動(dòng)、步行距離、行走平面、對(duì)線、步態(tài)異常、矢狀面及后足運(yùn)動(dòng)、踝穩(wěn)定性)，對(duì)線100分。90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差[5]。

2 結(jié) 果

本組均獲隨訪，通過1周、6周、6個(gè)月、1年、2年的隨訪觀察，26例患兒均骨性愈合，解剖對(duì)位對(duì)線良好。定期復(fù)查踝關(guān)節(jié)X線片，示雙下肢等長(zhǎng)、踝關(guān)節(jié)屈伸功能良好，未發(fā)現(xiàn)局部畸形愈合。其中1例X線片示骺線不清或稱有早閉，但未見患肢延長(zhǎng)或短縮。根據(jù)AOFAS踝-后足評(píng)分評(píng)價(jià)，優(yōu)24例，良1例，一般1例，優(yōu)良率96.15%。

典型病例為一12歲男性患兒，因騎自行車不慎跌倒傷左踝部，當(dāng)日來我科就診見左踝部腫脹、畸形，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，腳部不能活動(dòng)，查體因疼痛拒絕觸及患側(cè)局部。拍片確診為左脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷Salter-Harris Ⅱ分型，合并腓骨骨折。向患者家屬交代病情和治療方案后，并記錄后期有骨骺早閉可能等，交代清楚復(fù)查計(jì)劃和注意事項(xiàng)。給予行手法復(fù)位石膏外固定，固定后拍片。定期來診復(fù)查，療效優(yōu)良，功能恢復(fù)良好。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 損傷當(dāng)日X線片示脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷

圖2 復(fù)位石膏外固定后X線片示移位的骨骺復(fù)位

3 討 論

骺板是兒童骨骺與干骺端之間的生長(zhǎng)活躍軟骨區(qū)，具有縱向和橫向生長(zhǎng)的功能，骨折、感染、腫瘤、輻射均可導(dǎo)致骺板損傷。骺板損傷后可能在骨骺與干骺端之間的軟骨區(qū)形成骨性連接即骨橋，使骺板全部或部分提前閉合，導(dǎo)致肢體短縮和/或成角畸形[6]。骺板連接比正常肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊弱[7]，骺板的強(qiáng)度與肌腱和韌帶相比弱2～5倍，故當(dāng)作用于關(guān)節(jié)部位的外力尚不足以引起韌帶及關(guān)節(jié)囊損傷前，就已超過了骺板所能耐受的程度[8]。進(jìn)行手術(shù)治療，增加手術(shù)、麻醉及術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，并易導(dǎo)致二次骨骺損傷發(fā)生骺板生長(zhǎng)停滯及關(guān)節(jié)功能僵硬的癥狀。本研究的26例患兒經(jīng)過治療，康復(fù)評(píng)分優(yōu)良率為96.15%，研究結(jié)果與孟宇等人[9]的研究結(jié)果基本相符。

手法整復(fù)治療兒童脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷需注意：a)在診斷與治療方面不同與成人，軟骨板的強(qiáng)度遠(yuǎn)不及韌帶和關(guān)節(jié)囊；b)兒童對(duì)受傷史表述不清，來診時(shí)拒絕查體對(duì)疼痛局部不能明確部位。對(duì)年齡大一些的兒童在查體時(shí)干骺端固定性局部壓痛是其骨骺損傷的特點(diǎn)；c)拍片時(shí)哭鬧多動(dòng)對(duì)X線確診造成一定困難，為避免誤診漏診必要時(shí)加拍鍵側(cè)肢體X線片；d)當(dāng)兒童關(guān)節(jié)周圍損傷時(shí)應(yīng)首先排除有無骨骺損傷；e)脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷要嚴(yán)格注意損傷的分型和受傷機(jī)制，要特別注意Ⅰ型與Ⅴ型的分辯其預(yù)后康復(fù)效果截然不同；f)對(duì)與脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷我們主張手法復(fù)位盡量接近解剖可靠固定4～6周，拆去石膏后繼續(xù)踝關(guān)節(jié)外固定套保護(hù)8～12周同時(shí)扶拐下地逐步功能鍛煉；g)有人主張切開復(fù)位內(nèi)固定治療可達(dá)完全解剖對(duì)位，但其對(duì)骨骺周圍血液供應(yīng)會(huì)有不同程度的破壞；h)盡量減少復(fù)位次數(shù)降低骺板二次損傷的概率。根據(jù)骨折遠(yuǎn)近端移位及旋轉(zhuǎn)分離、骨骺損傷的分型情況采用不同的復(fù)位手法，最終目的是在X線上表現(xiàn)骺板平行，縱軸線遠(yuǎn)近端沒有旋轉(zhuǎn)移位，達(dá)到完全解剖對(duì)位。復(fù)位的手法要在復(fù)位和塑形的過程中始終保持一致。

圖3 4周后復(fù)查X線片示骨骺對(duì)位良好

圖4 半年后復(fù)查X線片示片骨骺線平齊，干骺端未見有骨橋形成

綜上所述，手法整復(fù)治療兒童脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷效果顯著，是一種費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、對(duì)周圍組織損傷小、并發(fā)癥少、愈合速度快、安全可靠的治療方法。

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2017-06-08

李海明(1960- )，男，副主任醫(yī)師，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科整復(fù)室，030001。