程輝光，段寧，馬濤，張育民

(西安市紅會(huì)醫(yī)院骨科，陜西 西安 710054)

老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用氨甲環(huán)酸的有效性和安全性

程輝光，段寧，馬濤，張育民*

(西安市紅會(huì)醫(yī)院骨科，陜西 西安 710054)

目的探討老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用氨甲環(huán)酸的有效性和安全性。方法采用前瞻性對(duì)照研究，將2016年1月至2016年12月符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究的126例采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療的老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組(術(shù)前術(shù)后使用氨甲環(huán)酸，64例)和對(duì)照組(不使用氨甲環(huán)酸，62例)。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、總失血量、輸血量、輸血率、術(shù)后3 d血紅蛋白、術(shù)后30及90 d死亡率、術(shù)后90 d內(nèi)深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)發(fā)生率。結(jié)果所有患者均獲90 d隨訪。兩組患者在性別、年齡、合并疾病等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組平均總失血量(1 365.7±856.8)mL顯著低于對(duì)照組的(1 899.6±989.7)mL(P<0.05)；試驗(yàn)組總失血量較對(duì)照組少(533.9±132.9)mL。試驗(yàn)組患者術(shù)后輸血量及輸血率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h D-二聚體水平、術(shù)后30 d及90 d死亡率、DVT發(fā)生率等相似(P>0.05)。結(jié)論氨甲環(huán)酸能夠降低PFNA治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期總失血量、輸血量，而不增加術(shù)后并發(fā)癥。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；氨甲環(huán)酸；不穩(wěn)定；老年患者

隨著人口老齡化，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率也明顯增加，為減少并發(fā)癥，此類骨折常需要手術(shù)治療，但有學(xué)者報(bào)道股骨轉(zhuǎn)子間骨折從入院到圍手術(shù)期血紅蛋白丟失量可達(dá)31 g/L，術(shù)后患者呈現(xiàn)貧血狀態(tài)，而老年人對(duì)失血的耐受性和對(duì)術(shù)后低血容量性貧血的糾正能力較差，影響患者術(shù)后康復(fù)[1-4]，且增加因輸血而導(dǎo)致的免疫反應(yīng)、感染等并發(fā)癥[5-6]。如何降低老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期失血量，一直是該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，一些學(xué)者建議采用氨甲環(huán)酸，認(rèn)為其可減少圍手術(shù)期失血及異體輸血量[7-9]。但這些報(bào)道均為回顧性或非對(duì)照研究，因此氨甲環(huán)酸能否降低老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折失血量及輸血率，以及是否增加術(shù)后血栓的風(fēng)險(xiǎn)，目前仍不清楚。故我們?cè)O(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，分析老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折靜脈使用氨甲環(huán)酸的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡大于60歲者；b)單側(cè)不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折(AO 2.2-3.3型)者；c)采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)固定者；d)同意參與本研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a)凝血障礙者；b)術(shù)前存在下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)者；c)腎功能不全者；d)氨甲環(huán)酸禁忌癥者；e)病理性骨折者。

2016年1月至2016年12月，共有152例(152髖)老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折在我院接受PFNA手術(shù)治療，其中20例不符合入選標(biāo)準(zhǔn)被排除，剩下132例患者根據(jù)是否應(yīng)用氨甲環(huán)酸，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分配法(見圖1)將患者分為試驗(yàn)組(術(shù)前靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸1 g，術(shù)后24 h繼續(xù)靜脈應(yīng)用3 g，66例)和對(duì)照組(與氨甲環(huán)酸組用法相同，只是生理鹽水中不加入氨甲環(huán)酸，66例)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均于入院后72 h內(nèi)手術(shù)，均在全身麻醉下，置于可透視的骨科專用牽引床上，閉合復(fù)位成功后，由同一組醫(yī)生手術(shù)，先在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上做約5 cm切口，開口器開口，近端擴(kuò)髓，插入合適直徑及長度的PFNA髓內(nèi)釘，調(diào)整髓內(nèi)釘深度，并向股骨頭內(nèi)打入導(dǎo)針，測(cè)量深度后擴(kuò)髓，打入螺旋刀片并鎖定，再安裝遠(yuǎn)端鎖釘導(dǎo)向器，擰入2枚鎖定螺釘，最后安裝髓內(nèi)釘近端鎖帽。切口內(nèi)仔細(xì)止血，沖洗，逐層縫合包扎，所有患者均不放置引流管。

1.3 術(shù)后處理 所有患者預(yù)防性靜脈使用五水頭孢唑啉鈉(2 g，Bid)1d，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24 h靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸3 g(3 g+1 000 mL NS)。術(shù)后1 d鼓勵(lì)患者在助行器輔助下患肢不負(fù)重離床活動(dòng)。當(dāng)患者出現(xiàn)氣促、心慌、面色蒼白等貧血癥狀或血常規(guī)檢查示血紅蛋白(hemoglobin，Hb)小于70 g/L時(shí)，即給予輸血。

圖1 研究對(duì)象隨機(jī)化分組流程圖

1.4 臨床評(píng)估 記錄患者90 d內(nèi)的臨床數(shù)據(jù)，包括手術(shù)時(shí)間、總失血量(根據(jù)術(shù)后第3天血常規(guī)數(shù)據(jù)，采用Gross方程計(jì)算)、輸血量、術(shù)后30及90 d死亡率、下肢深靜脈血栓(術(shù)后7、14、30及90 d行下肢深靜脈彩超篩查)發(fā)生率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料采用雙側(cè)t檢驗(yàn)或Chi-square檢驗(yàn)。定性資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法(理論頻數(shù)小于5)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

試驗(yàn)組有2例患者失訪，對(duì)照組有4例失訪，本研究最終排除這6例患者(見圖1)，剩下126例(試驗(yàn)組64例，對(duì)照組62例)患者進(jìn)入最終統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者術(shù)前年齡、性別、合并疾病及凝血功能等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

試驗(yàn)組平均總失血量(1 365.7±856.8)mL，顯著低于對(duì)照組的(1 899.6±989.7)mL，P<0.05；試驗(yàn)組總失血量較對(duì)照組少(533.9±132.9)mL。試驗(yàn)組患者術(shù)后輸血量及輸血率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h D-二聚體水平、術(shù)后30 d及90 d死亡率、DVT發(fā)生率等相似(P>0.05，見表2)。

3 討 論

本研究顯示，術(shù)前術(shù)后靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以降低總失血量，相比對(duì)照組，試驗(yàn)組可減少失血量約533 mL，同時(shí)使用氨甲環(huán)酸也可降低輸血量及輸血率。Zufferey等[8]比較髖部骨折應(yīng)用與不用氨甲環(huán)酸對(duì)失血量的影響，發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸可以降低輸血率，但兩者沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06)，可能與他們研究納入了不同骨折類型相關(guān)，而本研究只納入不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，失血量相對(duì)較其他類型骨折多。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)后數(shù)據(jù)比較

氨甲環(huán)酸可以降低術(shù)后總失血量及輸血率，主要與其具有抗纖維蛋白溶解特性，阻止纖維蛋白降解，促進(jìn)術(shù)后血凝塊聚集相關(guān)，因此可以阻止術(shù)后大量失血。Smith等[2]研究顯示骨折患者總失血量主要發(fā)生在骨折時(shí)和手術(shù)時(shí)。我們認(rèn)為手術(shù)會(huì)破壞原有的凝血過程，引發(fā)二次出血，因此需要在術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用氨甲環(huán)酸，降低二次失血。

我們的發(fā)現(xiàn)支持既往學(xué)者研究結(jié)果[8-9]。李輝等[9]對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折靜脈使用與否氨甲環(huán)酸進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組總失血量(541 mL)明顯低于對(duì)照組(803 mL)，且他們的患者失血量明顯低于本研究，可能與本組患者僅包括不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折有關(guān)，而他們研究對(duì)象包括所有類型股骨轉(zhuǎn)子間骨折(穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性)，穩(wěn)定性骨折出血量較不穩(wěn)定性少。

我們發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后患者DVT發(fā)生率相似。本結(jié)果支持既往學(xué)者的研究，如Tengberg等[7]報(bào)道33例使用氨甲環(huán)酸的患者無一例出現(xiàn)DVT，而39例未使用氨甲環(huán)酸的患者有2例出現(xiàn)DVT。李輝等[9]研究也顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用氨甲環(huán)酸不增加DVT的發(fā)生率。

我們發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后術(shù)后30 d及90 d患者死亡率相似。這些患者均為出院后死亡，因此死亡原因很難確定，我們認(rèn)為與手術(shù)相關(guān)性不大。但是試驗(yàn)組患者死亡率稍微高于對(duì)照組，因此也不能排除氨甲環(huán)酸是否與死亡率相關(guān)。但本結(jié)果支持Tengberg等[7]學(xué)者的研究，他們研究也表明使用氨甲環(huán)酸，患者90 d死亡率稍高于不使用氨甲環(huán)酸患者，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，氨甲環(huán)酸可以降低PFNA治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期總失血量、輸血量，而不增加術(shù)后并發(fā)癥。

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1008-5572(2017)12-1138-03

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*本文通訊作者：張育民

程輝光，段寧，馬濤，等.老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用氨甲環(huán)酸的有效性和安全性[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(12)：1138-1140.

2017-04-21

程輝光(1980- )，男，主治醫(yī)師，西安市紅會(huì)醫(yī)院骨科，710054。