楊小龍，許峰，張中興

(廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病科，廣西 柳州 545007)

THA中大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)到股骨頭中心的距離對于重建股骨偏心距的意義

楊小龍，許峰，張中興

(廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病科，廣西 柳州 545007)

目的探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中通過恢復(fù)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)到股骨頭旋轉(zhuǎn)中心的距離，以重建患側(cè)股骨偏心距的可行性。方法2013年1月至2015年12月選擇100例行單側(cè)人工全髖置換術(shù)患者，術(shù)前測量健側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)到股骨頭中心的距離，以此數(shù)據(jù)作為參考，選擇合適的患側(cè)假體，通過術(shù)中進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，使患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)到股骨頭假體中心的距離與健側(cè)一致，術(shù)后再測量兩側(cè)股骨偏心距，判斷患側(cè)股骨偏心距重建情況，按患側(cè)與健側(cè)股骨偏心距的差距小于等于4 mm為重建組，差距大于4 mm為非重建組，并對患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行Harris評分，以評估療效。結(jié)果術(shù)后重建組患者74例，非重建組26例，重建率74%；重建組Harris評分為優(yōu)良率為94.59%，顯著高于非重建組的80.77%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，所有患者術(shù)后隨訪時間10～36個月，無感染、松動和脫位發(fā)生。結(jié)論人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中以健側(cè)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)到股骨頭中心的距離為參考，術(shù)中使患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)到股骨頭假體中心的距離與健側(cè)一致，可明顯提高患側(cè)股骨偏心距重建率，有利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。該方法簡單、可靠，易于掌握。

全髖關(guān)節(jié)置換；大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)；股骨頭中心；股骨偏心距

目前國內(nèi)外學(xué)者對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)中股骨偏心距(femoral offset，F(xiàn)O)的重建越來越重視。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨偏心距的重建關(guān)系到外展肌張力、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而且對假體的磨損、松動、股骨近端應(yīng)力的大小以及平衡雙下肢長度均起重要作用。本研究通過大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)到股骨頭中心的距離與股骨偏心距的關(guān)系，選擇于2013年1月至2015年12月在本院行人工全髖關(guān)節(jié)置換的100例患者，通過術(shù)前測量及術(shù)中調(diào)整，使患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)到股骨頭中心的距離與健側(cè)一致，以使患側(cè)股骨偏心距得到重建，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者100例，其中男47例，女53例；年齡58～75歲，平均68歲；均為單側(cè)髖關(guān)節(jié)疾病。其中股骨頸骨折44例，股骨頭缺血壞死36例，原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎16例，成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良4例(Crowe Ⅰ、Ⅱ型各2例)。

1.2 數(shù)據(jù)測量方法 在標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位X線片上使用兩弦法確認(rèn)健側(cè)股骨頭中心O及患側(cè)假體的旋轉(zhuǎn)中心O'；術(shù)前測量健側(cè)股骨頸干角α、偏心距(股骨頭中心到股骨干軸線的垂直距離OA)及股骨頭中心到大粗隆頂點(diǎn)的距離OB；術(shù)后分別測量健側(cè)與患側(cè)股骨偏心距(OA、O'A')及股骨頭中心到大粗隆頂點(diǎn)的距離(OB、O'B')；在X線片上畫出兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)下緣的連線并標(biāo)記雙側(cè)小轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，測量雙側(cè)小轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)到坐骨結(jié)節(jié)下緣連線的距離(H、H')，以比較雙下肢長度差異(見圖1～2)。本研究選用假體頸干角為131°。

1.3 術(shù)中處理 麻醉成功后，取側(cè)臥位，均采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，顯露關(guān)節(jié)囊。脫位髖關(guān)節(jié)后，根據(jù)術(shù)前模板測量情況，行股骨頸截骨、取出股骨頭。清理髓臼周圍軟組織、骨贅，逐級磨挫髖臼并按正確的解剖位置植入髖臼假體，應(yīng)確保髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心也得到解剖重建；然后顯露股骨側(cè)，逐級磨銼股骨髓腔，根據(jù)術(shù)前測量結(jié)果植入合適的股骨側(cè)假體試模。術(shù)中暴露股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，用手指觸摸大轉(zhuǎn)子確認(rèn)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)位置后通過測量大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)到股骨頭假體中心的距離并與術(shù)前測量的健側(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較(見圖3)，如術(shù)中測量與術(shù)前測量存在明顯差距則通過增加、減少頸長或更換股骨柄型號進(jìn)行調(diào)整，確定大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)到股骨頭假體中心的距離得以恢復(fù)后試行復(fù)位，各方向活動髖關(guān)節(jié)，用特殊試驗(yàn)包括比較兩腿長度、shuck試驗(yàn)、穩(wěn)定試驗(yàn)等判斷肢體長度及穩(wěn)定性，盡可能確保雙下肢基本等長。復(fù)位測試滿意后取出試模假體，安裝股骨側(cè)假體，并再次測量大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)到股骨頭假體中心的距離，確認(rèn)與術(shù)前測量一致，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。留置引流管，沖洗并逐層關(guān)閉切口。

圖1 術(shù)前測量示意

圖2 術(shù)后測量示意

圖3 術(shù)中確定大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)并測量其到假體中心的距離

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后72 h內(nèi)常規(guī)予以五水頭孢唑林預(yù)防感染，依諾肝素抗凝，24～48 h拔除引流管，復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片，扶拐逐步下地活動。通過X線片測量兩側(cè)股骨頭中心到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的距離及兩側(cè)股骨偏心距。

1.5 評定標(biāo)準(zhǔn) 按患側(cè)與健側(cè)股骨偏心距的差距小于等于4 mm為重建組，差距大于4 mm為非重建組。對髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行Harris評分評定，總分為100分，其中90分以上為優(yōu)，80～90分為良，70～79為中，低于70分為差。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 測量結(jié)果 本組患者術(shù)前測量的健側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)到股骨頭中心的距離平均為47.4 mm(42.5～56.6 mm)，股骨頸干角平均為129.5°(120～140°)，術(shù)后測量健側(cè)股骨偏心距平均為37.2 mm(32.6～45.7 mm)，患側(cè)股骨偏心距平均為38.4 mm(33.2～51.4 mm)。術(shù)后患側(cè)與健側(cè)股骨偏心距按上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，重建組有74例，非重建組有26例，重建率74%。

2.2 術(shù)后Harris評分結(jié)果 所有患者術(shù)后隨訪時間10～36個月，無感染、松動和脫位發(fā)生，術(shù)后患者Harris評分總的優(yōu)良率為91%，其中重建組優(yōu)35例，良35例，中4例，優(yōu)良率94.59%；非重建組優(yōu)9例，良12例，中5例，優(yōu)良率80.77%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.49，P<0.05)。

3 討 論

3.1 股骨偏心距的概念和意義 股骨偏心距是指股骨頭旋轉(zhuǎn)中心到股骨長軸的垂直距離。反映了外展肌力臂，且與外展肌力臂成正相關(guān)[1]，被認(rèn)為是重建髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)的重要參考指標(biāo)[2]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨偏心距的重建關(guān)系到外展肌張力、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度，而且對假體的磨損、松動、股骨近端應(yīng)力的大小以及平衡雙下肢長度均起重要作用[3-4]。

3.2 大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)到股骨頭中心的距離與股骨偏心距的關(guān)系 股骨偏心距的合理重建在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的作用至關(guān)重要。但測量股骨頭中心到股骨干軸線的垂直距離易受到體位擺放的影響，而且在術(shù)中股骨干軸線通常很難確定，因此術(shù)中要測量股骨真實(shí)的偏心距相當(dāng)困難。股骨的軸線及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)都是固定不變的解剖標(biāo)志，并且由于髖外展肌群止于大轉(zhuǎn)子，測量股骨頭中心到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的距離同樣能反映股骨偏心距的大小，因此通過恢復(fù)股骨頭假體中心到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的距離，可以間接地使股骨偏心距得到重建[5]。筆者所用的方法就選用股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)作為參考，術(shù)前及術(shù)中均易于確定、測量。筆者術(shù)前測量健側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)到股骨頭中心的距離，以此數(shù)據(jù)作為參考，選擇合適的患側(cè)假體，通過術(shù)中進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，使患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)到股骨頭假體中心的距離與健側(cè)一致，術(shù)后患者股骨偏心距重建率達(dá)74%。

3.3 治療體會 大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)到股骨頭中心的距離和股骨偏心距一樣與股骨頸干角成負(fù)相關(guān)，與頸長成正相關(guān)，根據(jù)術(shù)前測量結(jié)果，選擇合適的頸干角假體及術(shù)中調(diào)整假體的型號和頸長，盡可能使患側(cè)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)到股骨頭中心的距離與健側(cè)一致，從而盡可能恢復(fù)股骨偏心距。當(dāng)然，增加或減少股骨假體頸長可能會導(dǎo)致雙下肢不等長，而且肢體長度相差超過1 cm會引起患者不適，因此術(shù)中應(yīng)盡可能控制雙下肢長度差異在1 cm以內(nèi)[6]。運(yùn)用此方法時術(shù)中還要保證髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心即髖臼假體的位置能得到解剖重建[7]。

通過采用此方法，100例患者中有74例股骨偏心距得到重建，重建率較高，髖關(guān)節(jié)功能也恢復(fù)良好。這是由于重建或適當(dāng)增大股骨偏心距，可使股骨外移，從而減少其與骨盆發(fā)生撞擊，以改善關(guān)節(jié)活動度[4]。髖關(guān)節(jié)是身體重力和外展肌的作用支點(diǎn)，二者之間的動力平衡維持著骨盆的平衡及正常的行走步態(tài)，重建或增大股骨的偏心距還可以使外展肌的力矩得以恢復(fù)或增加，從而減少對外展肌的能耗[8]。

綜上所述，股骨偏心距對髖關(guān)節(jié)置換具有重要作用，恢復(fù)股骨偏心距可明顯減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。作者通過術(shù)前精確的測量、假體類型及型號的正確選擇、術(shù)中髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的解剖重建及假體頸長的合理調(diào)節(jié)等恢復(fù)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)到股骨頭中心的距離，從而有效地重建了股骨偏心距，該方法操作簡單，應(yīng)用可靠。

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1008-5572(2017)12-1136-03

R683.42

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楊小龍，許峰，張中興.THA中大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)到股骨頭中心的距離對于重建股骨偏心距的意義[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(12)：1136-1138.

2017-04-13

楊小龍(1982- )，男，主治醫(yī)師，廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病科，545007。