李孝新，杜國(guó)軍，裴軍，尤加銳

(荊門(mén)市第二人民醫(yī)院整形手外科，湖北 荊門(mén) 448000)

肩關(guān)節(jié)后脫位合并肱骨近端骨折的治療策略及療效分析

李孝新，杜國(guó)軍*，裴軍，尤加銳

(荊門(mén)市第二人民醫(yī)院整形手外科，湖北 荊門(mén) 448000)

目的探討手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)后脫位合并肱骨近端骨折的治療策略及療效。方法搜集2012年6月至2016年6月我院手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)后脫位合并肱骨近端骨折患者8例。所有患者均采用胸大肌三角肌間隙手術(shù)入路，1例采用鉚釘固定并行關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)，5例用螺釘固定，2例以鎖定鋼板及螺釘固定。結(jié)果8例患者均獲得隨訪，時(shí)間12～30個(gè)月，平均18.2個(gè)月。末次復(fù)查時(shí)，所有患者切口均一期愈合，骨折愈合良好。1例術(shù)后出現(xiàn)肱骨頭向后半脫位，但均未有復(fù)發(fā)脫位、肱骨頭壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等發(fā)生。根據(jù)Constants評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)3例，良4例，中1例，優(yōu)良率87.5%。結(jié)論肩關(guān)節(jié)后脫位合并肱骨近端骨折臨床較為少見(jiàn)，早期選擇合適的手術(shù)方法能夠有效改善肩關(guān)節(jié)功能。但是對(duì)于創(chuàng)傷較重，合并有四部分骨折的患者，手術(shù)方式需進(jìn)一步探討。

肩關(guān)節(jié)脫位；肱骨骨折；治療；骨折固定術(shù)

肩關(guān)節(jié)是全身關(guān)節(jié)里面活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，有著"頭大，盂小，囊袋松"的解剖學(xué)特點(diǎn)，容易發(fā)生脫位。創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位在臨床中并不常見(jiàn)，只占肩關(guān)節(jié)脫位的2%～5%，在臨床診治上非常具有挑戰(zhàn)性[1]。肩關(guān)節(jié)后脫位合并肱骨近端骨折者更為少見(jiàn)，臨床報(bào)道較少，在治療上缺乏參考?，F(xiàn)將我科2012年6月至2016年6月收治的8例肩關(guān)節(jié)后脫位并肱骨近段骨折患者診治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共8例，男6例，女2例；年齡35～54歲，平均47.5歲。創(chuàng)傷原因：高處墜落傷3例，車(chē)禍傷4例，電擊傷1例；8例均為肩峰下型，根據(jù)Robinson分型[2]，簡(jiǎn)單脫位型2例，骨折脫位型6例；6例合并反Hill-Sachs損傷，其中5例肱骨頭前緣缺損小于25%，1例在25%～50%之間；患者受傷至手術(shù)治療時(shí)間4～156 d，平均 20 d；住院7～10 d，平均9 d。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉，取沙灘椅體位，患肢置于外展手架。常規(guī)消毒、鋪巾后，取三角肌胸大肌肌間隙入路，于肌間溝鈍性分離顯露頭靜脈并牽開(kāi)保護(hù)，顯露肱骨近端?！癓”形切開(kāi)肩胛下肌，并用絲線標(biāo)記兩端，向內(nèi)翻開(kāi)顯露關(guān)節(jié)囊前部，檢查關(guān)節(jié)內(nèi)骨折情況。簡(jiǎn)單脫位型探查肩胛盂、關(guān)節(jié)囊撕裂情況及肱骨頭與肩胛盂關(guān)系，外展位牽引下術(shù)者進(jìn)行復(fù)位，必要時(shí)部分切開(kāi)關(guān)節(jié)囊前側(cè)，配合牽引下以骨膜剝離子巧力撬撥復(fù)位肱骨頭。對(duì)于較大的肩胛盂骨折塊，于關(guān)節(jié)盂合適位置植入帶線鉚釘予以固定。4例骨折脫位型患者“L”形切開(kāi)肩胛下肌后，先撬撥復(fù)位后脫位的肱骨頭，再?gòu)?fù)位肱骨骨折塊，克氏針臨時(shí)固定，透視下脫位及骨折復(fù)位良好后以合適長(zhǎng)度空心螺釘固定骨折塊。另2例骨折脫位型患者，骨折粉碎并骨質(zhì)壓縮嚴(yán)重，切開(kāi)肩胛下肌后復(fù)位脫位及肱骨頭骨折，先植入螺釘固定肱骨頭骨折及小結(jié)節(jié)骨折，選擇合適肱骨近端解剖鎖定接骨板固定。透視確定復(fù)位成功、固定滿意后修復(fù)肩胛下肌及關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)放置負(fù)壓引流管，于術(shù)后第2天拔出。術(shù)后患肩外展、外旋30°外展架支具外固定，2周后開(kāi)始患肩被動(dòng)鐘擺樣練習(xí)，4周后逐步開(kāi)始主動(dòng)外展、上舉及內(nèi)外旋功能鍛煉。術(shù)后1、2、3、6、12、18個(gè)月定期復(fù)查X線(肩關(guān)節(jié)盂唇位+正側(cè)位)了解骨折愈合情況，并根據(jù)骨折愈合情況及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍指導(dǎo)其功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組8例患者均獲得1年以上隨訪，隨訪時(shí)間12～30個(gè)月，平均18.2個(gè)月。所有患者切口均I期愈合，未出現(xiàn)切口感染。末次復(fù)查，所有患者骨折均骨性愈合。X線片顯示1例肱骨頭向后半脫位，活動(dòng)功能障礙(前屈上舉約70°，外展約65°，外旋約20°，內(nèi)旋10°)，但均未出現(xiàn)再次脫位、肱骨頭壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等表現(xiàn)。其余7例患者肩關(guān)節(jié)關(guān)系正常，前屈上舉約105°～165°，外旋約50°～75°，內(nèi)旋25°～50°。按照Constant評(píng)分[3]，優(yōu)75～100分，良50～74分，中25～49分，差0～24分。本組優(yōu)3例，良4例，中1例，總優(yōu)良率為87.5%。

典型病例為一43歲女性患者，左肩關(guān)節(jié)摔傷腫脹疼痛活動(dòng)受限6 h入院。入院后結(jié)合患者致傷機(jī)制、術(shù)前X線片診斷為左肩關(guān)節(jié)骨折并后脫位，在全身麻醉下行肱骨近端骨折脫位切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘固定術(shù)，術(shù)后療效評(píng)價(jià)為優(yōu)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。

圖1 術(shù)前X線片及CT片示左肩關(guān)節(jié)骨折并后脫位

圖2 術(shù)后X線片及CT片示肩關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系良好，內(nèi)固定位置滿意

3 討 論

3.1 肩關(guān)節(jié)解剖學(xué)特點(diǎn)及后脫位損傷機(jī)制 肩關(guān)節(jié)是活動(dòng)相對(duì)不受限制的關(guān)節(jié)，可以進(jìn)行全范圍的活動(dòng)。關(guān)節(jié)的穩(wěn)定通過(guò)靜力和動(dòng)力因素來(lái)共同維持[1]。關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)盂唇、盂肱韌帶、喙肱韌帶提供的靜力穩(wěn)定以及肩袖、肩周?chē)∪馓峁┑膭?dòng)力穩(wěn)定使肱骨頭很好地被限制在肩關(guān)節(jié)孟和盂唇形成的關(guān)節(jié)臼中，能夠保持良好的穩(wěn)定性[4]。關(guān)節(jié)盂唇幾乎將盂肱關(guān)節(jié)的深度和寬度增加了兩倍[5]，因此肩關(guān)節(jié)可以像杠桿一樣靈活自如的運(yùn)動(dòng)，并且不會(huì)輕易脫出。肩關(guān)節(jié)后脫位由直接暴力或間接暴力引起。直接暴力是指肱骨頭受到從前到后的直接打擊從而沖破關(guān)節(jié)囊后壁滑入肩胛盂后，同時(shí)可能伴有肱骨頭的凹陷骨折或肩胛盂后緣的骨折。間接暴力常由上肢內(nèi)旋、內(nèi)收位、屈曲位摔倒時(shí)，暴力傳導(dǎo)所致。最近研究[6]發(fā)現(xiàn)超過(guò)65%的肩關(guān)節(jié)后脫位同時(shí)存在骨骼和軟組織損傷，34%的肩關(guān)節(jié)后脫位合并有單處或多處骨折。最常見(jiàn)的合并損傷為肱骨外科頸骨折(55%)，其次是小結(jié)節(jié)骨折(42%)和大結(jié)節(jié)骨折(23%)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7]，造成肩關(guān)節(jié)后脫位的原因分別是創(chuàng)傷(67%)、癲癇發(fā)作(31%)和電擊傷(2%)。本研究中8例患者中7例系創(chuàng)傷引起，1例是因?yàn)殡姄魝c文獻(xiàn)報(bào)道相符。

3.2 診斷要點(diǎn) 對(duì)于肩關(guān)節(jié)后脫位患者，早期明確診斷是獲得良好關(guān)節(jié)功能的前提。當(dāng)病史中出現(xiàn)肌肉強(qiáng)烈收縮(劇烈活動(dòng)或電擊)或高能量損傷，如車(chē)禍傷、直接或間接的肩關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋時(shí)應(yīng)當(dāng)懷疑出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)后脫位[8]。肩關(guān)節(jié)后脫位患者常肩部疼痛，手臂交鎖在內(nèi)旋位不能放下，使之貼于胸壁時(shí)見(jiàn)肢體伸長(zhǎng)、活動(dòng)受限、不能旋后，梳頭、洗臉、吃東西等時(shí)手臂旋后動(dòng)作均感困難。肩前部因肱骨頭向后移位，喙突相應(yīng)的前突明顯，肩前部可能出現(xiàn)塌陷扁平。本研究中1例陳舊性簡(jiǎn)單脫位型患者肩部輪廓異常，出現(xiàn)明顯方肩畸形，術(shù)后畸形糾正，患肩飽滿。但需注意的是急性期的后脫位并沒(méi)有像前脫位那樣典型的方肩畸形和肩關(guān)節(jié)彈性絞鎖現(xiàn)象，Dugas征常常為陰性[9]。雖然正位片上肱骨頭與肩盂的對(duì)位關(guān)系尚好，但關(guān)節(jié)間隙存在，極易漏診。后脫位時(shí)由于上臂處于內(nèi)旋位，頸干角的投影消失或減少，從而使頭、頸的軸線在一條直線上，可通過(guò)正位片上的肱骨頸消失的“燈泡征”明確診斷。肩關(guān)節(jié)后脫位時(shí)肱骨頭的前內(nèi)側(cè)常被盂后緣嵌壓成壓縮骨折(反Hill-Sachs損傷)，因后側(cè)盂唇被遮擋，需CT三維重建檢查確診評(píng)估肱骨近端損傷程度，同時(shí)也能夠顯示肩胛盂后方盂唇的損傷情況。有研究指出[10]，盂唇缺失受損后肩關(guān)節(jié)對(duì)抗橫向應(yīng)力的能力將降低20%。因此筆者認(rèn)為，CT三維重建在肩關(guān)節(jié)后脫位并肱骨近端骨折的診斷與評(píng)估方面應(yīng)該作為必須檢查項(xiàng)目，MRI能夠進(jìn)一步顯示可能存在的軟組織損傷，如肩袖損傷，因此對(duì)后脫位的診治同樣具有指導(dǎo)意義，建議有條件的患者可以選用。

3.3 治療體會(huì) 肩關(guān)節(jié)后脫位的治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。對(duì)于新鮮未合并骨折的肱骨后脫位多可手法復(fù)位成功，而由于漏診所致的陳舊性脫位及合并骨折患者，多需切開(kāi)復(fù)位，必要時(shí)行植骨內(nèi)固定[11]。因?yàn)橄鄬?duì)較硬的關(guān)節(jié)盂后緣撞擊強(qiáng)度相對(duì)較低的肱骨頭，致肱骨頭凹陷性骨折，并與關(guān)節(jié)盂形成卡壓(反Hill-Sachs損傷)，且肱骨外科頸骨折后脫位和骨折的相互影響失去了完整可操作的肱骨頭的杠桿作用，常導(dǎo)致閉合手法復(fù)位失敗[12]。而在手術(shù)治療中，目前臨床最為常用的仍是改良Mclaughtin手術(shù)[13]，因需小結(jié)節(jié)截骨，破壞結(jié)節(jié)間溝，造成后期二頭肌腱不穩(wěn)定，引起肩關(guān)節(jié)后期疼痛[14]。為此，本研究組通過(guò)復(fù)習(xí)解剖，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)肩關(guān)節(jié)后脫位的手術(shù)方法進(jìn)行了進(jìn)一步的探究。

本組8例患者均采用常規(guī)胸大肌三角肌間隙手術(shù)入路顯露關(guān)節(jié)前方，“L”形切開(kāi)肩胛下肌，打開(kāi)“黃金通道”以暴露關(guān)節(jié)腔，可直視下復(fù)位肱骨頭后脫位及骨折。在復(fù)位過(guò)程中，患肢在外展、內(nèi)旋下作持續(xù)牽引，使肱骨頭中心與肩胛盂后唇的間距逐漸縮小，在牽引同時(shí)將寬型號(hào)骨膜剝離子，以肩胛盂為中心形成肱骨頭向前上方復(fù)位的杠桿支點(diǎn)，輕柔撬撥肱骨頭使之復(fù)位。此法不僅視野清晰、用力巧、副損傷小，而且可以直視觀察阻擋復(fù)位的因素。如關(guān)節(jié)盂周?chē)浗M織黏連，或關(guān)節(jié)盂處有破損關(guān)節(jié)囊填充，可予以適當(dāng)松解。在糾正脫位后，需評(píng)估關(guān)節(jié)盂損傷、肱骨頭缺損、關(guān)節(jié)囊及肩袖損傷情況。本組患者中1例合并肩胛盂骨折，術(shù)中以錨釘固定后，并帶線收緊關(guān)節(jié)囊。對(duì)于骨折的處理，需盡量解剖復(fù)位，并堅(jiān)強(qiáng)固定。因此對(duì)于合并解剖頸骨折的2例患者本組采用了肱骨近端加壓鎖定板及螺釘聯(lián)合固定，固定順序：解剖頸，肱骨頭骨折塊，小結(jié)節(jié)。對(duì)于合并小結(jié)節(jié)骨折患者，空心螺釘即可滿足固定強(qiáng)度。在小結(jié)節(jié)骨折固定的同時(shí)需格外注意勿損傷肩胛下肌止點(diǎn)部分。因肩胛下肌是對(duì)抗肱骨頭向后側(cè)移位的主要肌肉[5]，當(dāng)其損傷移位時(shí)，破壞了盂肱關(guān)節(jié)周?chē)牧ε计胶猓瑢?duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)影響較為明顯，其中以內(nèi)旋限制最為顯著[15]。術(shù)畢縫合肩胛下肌，一定程度上使肩胛下肌短縮，加強(qiáng)了對(duì)抗肱骨頭的向后移位，可以減少再脫位的發(fā)生。經(jīng)隨訪，本研究中7例獲得了滿意的療效，而其中1例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)肱骨頭向后半脫位。分析原因，可能是由于該患者創(chuàng)傷嚴(yán)重，肱骨頭缺損達(dá)45%，合并了肱骨近端四部分骨折，后方關(guān)節(jié)囊及肩周其他軟組織損傷較重，經(jīng)胸大肌三角肌入路無(wú)法探查顯示關(guān)節(jié)囊后側(cè)的情況，未予以修補(bǔ)，致使肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)。

對(duì)肩關(guān)節(jié)后脫位并肱骨近端骨折，目前沒(méi)有統(tǒng)一的治療方針。通過(guò)分析總結(jié)，筆者認(rèn)為爭(zhēng)取早期糾正脫位，解剖復(fù)位骨折塊，保持骨折端的穩(wěn)定，并能早期功能鍛煉是治療的關(guān)鍵。通過(guò)三角肌胸大肌手術(shù)入路，切開(kāi)肩胛下肌手術(shù)方式，可以充分暴露骨折端，方便脫位及骨折的復(fù)位及固定，能有效改善肩關(guān)節(jié)功能。而對(duì)于創(chuàng)傷較重，肩關(guān)節(jié)后脫位合并肱骨頭四部分骨折的患者，治療方案的選擇仍需要在臨床工作中進(jìn)一步摸索。

[1]Dominique MR，Jonah HD，Michael R.Acute Traumatic Posterior Shoulder Dislocation[J].J Am Acad Orthop Surg，2014，22(3)；145-152.

[2]Robinson CM，Aderinto J.Posterior shoulder dislocations and fracture-dislocations [J].J BoneJoint Surg (Am)，2005，87(3)：639-650.

[3]Yian EH，Ramapa AJ，Arneberg O，et al.The Constant score in normal shoulders[J].J Shoulder Elbow Surg，2005，14(2)：128-133.

[4]秦暉，安智全.肩關(guān)節(jié)后脫位的診治進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2010，39(4)：116-118.

[5]Levine WN，F(xiàn)latow EL.The pathophysiology of shoulder instability[J].Am J Sports Med，2000，28(6)：910-917.

[6]Rouleau DM，Hebert-Davies J.Incidence of associated injury in posterior shoulder dislocation：Systematic review of the literature[J].J Orthop Trauma 2012，26(4)：246-251.

[7]Robinson CM，Seah M，Akhtar MA.The epidemiology，risk of recurrence，and functional outcome after anacute traumatic posterior dislocation of the shoulder [J].J Bone Joint Surg (Am)，2011，93(17)：1605-1613.

[8]Kowalsky MS，Levine WN.Traumatic posterior glenohumeral dislocation：classification，pathoanatomy diagnosis and treatment[J].Orthop Clin North Am，2008，39(4)：519-533.

[9]俞銀賢，朱力波，馬金忠，等.創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位的診斷與治療[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志，2012，6(1)：26-28.

[10]Lippitt S，Matsen F.Mechanisms of glenohumeral joint stability[J].Clin Orthop Relat Res，1993(291)：20-28.

[11]Diklic ID，Ganic ZD，Blagojevic ZD，el at.Treatment of lockedchronic posterior dislocation of the shoulder by reconstruction of the defect in the humeral head with anallograft [J].J Bone Joint Surg(Br)，2010，92(1)：71-86.

[12]寸新華，李偉強(qiáng)，楊陽(yáng)，等.肩關(guān)節(jié)后脫位3例報(bào)告[J].創(chuàng)傷外科雜志，2011，13(5)：425-427.

[13]劉心，朱以明，姜春巖，等.改良McLaughlin手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)鎖定后脫位合并肱骨小結(jié)節(jié)骨折的臨床研究[J].中華外科雜志，2014，52(3)：184-187.

[14]王蕾，莊澄宇，劉敬鋒，等.陳舊性交鎖肩關(guān)節(jié)后脫位手術(shù)治療[J].中華手外科雜志，2009，25(6)：339-341.

[15]金濤，丁晶，楊軍，等.肩關(guān)節(jié)后脫位的治療[J/OL].中華肩肘外科電子雜志，2014，22(2)：121-122.

1008-5572(2017)12-1129-03

R683.41

B

*本文通訊作者：杜國(guó)軍

李孝新，杜國(guó)軍，裴軍，等.肩關(guān)節(jié)后脫位合并肱骨近端骨折的治療策略及療效分析[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(12)：1129-1131.

2017-06-14

李孝新(1977- )，男，副主任醫(yī)師，荊門(mén)市第二人民醫(yī)院整形手外科，448000。