馬仲鋒，齊明，黃雷

(1.北京市通州區(qū)新華醫(yī)院骨科，北京 101100；2.北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨二科，北京 101100；3.北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100035)

全螺紋加壓無頭中空螺釘內(nèi)固定治療MasonⅡ型橈骨頭骨折

馬仲鋒1，齊明2，黃雷3

(1.北京市通州區(qū)新華醫(yī)院骨科，北京 101100；2.北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨二科，北京 101100；3.北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100035)

目的探討全螺紋加壓無頭中空螺釘(headless reduction，HLR)內(nèi)固定治療MasonⅡ型橈骨頭骨折的療效。方法回顧性分析2014年2月至2016年9月應(yīng)用HLR螺釘內(nèi)固定治療MasonⅡ型橈骨頭骨折的33例患者資料，男23例，女10例；年齡22～63歲，平均年齡(36±3.5)歲；摔傷22例，高空墜落傷9例，其它傷2例；合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷4例，合并肱骨小頭骨折2例，合并尺骨冠狀突骨折1例，合并其他部位骨折2例。結(jié)果33例患者均獲得隨訪，隨訪時間9～23個月，平均(15±3.5)個月。骨折愈合時間10～15周，平均11.6周。術(shù)后末次隨訪Broberg-Morrey評分評定，優(yōu)19例，良11例，可3例，優(yōu)良率90.91%。結(jié)論HLR內(nèi)固定治療MasonⅡ型橈骨頭骨折，能有效恢復(fù)橈骨頭解剖外形、維持橈骨頭高度，減少肘外翻不穩(wěn)、異位骨化及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，是治療MasonⅡ型橈骨頭骨折的有效方法。

橈骨頭骨折；內(nèi)固定；無頭中空螺釘

橈骨頭骨折是常見的肘部損傷，85%發(fā)生于20～60歲，約占肘關(guān)節(jié)骨折的1/3，占全身骨折的1.7%～5.4%[1]。臨床多采用Mason分型[2]，其中Mason Ⅱ型橈骨頭骨折需手術(shù)內(nèi)固定，微型鋼板、Herbert加壓螺釘、Mini-Acutrak 2(Acumed)螺釘、可吸收釘棒等均有應(yīng)用。對于Mason Ⅱ型橈骨頭骨折，每種內(nèi)固定方式均有其相關(guān)并發(fā)癥，如異位骨化、肘關(guān)節(jié)僵硬等。全螺紋加壓無頭中空螺釘(headless reduction，HLR)適用于各種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、短小骨及不規(guī)則骨骨折等，如掌指骨骨折、足舟骨骨折、橈骨頭骨折、髕骨骨折、尺骨冠狀突骨折、股骨髁骨折[3]，均可取得良好療效。為減少橈骨頭骨折術(shù)后并發(fā)癥，采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，切開復(fù)位全螺紋加壓無頭中空螺釘內(nèi)固定治療Mason Ⅱ型橈骨頭骨折，可有效恢復(fù)橈骨頭解剖外形、維持橈骨頭高度，減少肘外翻不穩(wěn)、異位骨化及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。自2014年2月至2016年9月采用HLR內(nèi)固定治療Mason Ⅱ型橈骨頭骨折33例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年2月至2016年9月應(yīng)用HLR內(nèi)固定治療Mason Ⅱ型橈骨頭骨折患者共33例，全部為Mason Ⅱ型橈骨頭骨折。其中，男23例，女10例；年齡22～63歲，平均年齡(36±3.5)歲。右側(cè)18例，左側(cè)15例。致傷原因：摔傷22例，高空墜落傷9例，其它傷2例。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷4例，合并肱骨小頭骨折2例，合并尺骨冠狀突骨折1例，合并其他部位骨折2例。術(shù)前行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，部分行肘關(guān)節(jié)三維重建CT。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：Mason Ⅱ型新鮮閉合性骨折；排除標(biāo)準(zhǔn)：傷前合并肘關(guān)節(jié)功能障礙、先天畸形、肘關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎、肌萎縮等力量缺失性疾病。

1.3 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者仰臥位，患肢置于胸前或外展于手術(shù)桌上，常規(guī)應(yīng)用上臂近端止血帶，取肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，切口自肱骨外上髁后側(cè)向下、內(nèi)，止于尺骨后緣，長約6 cm弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，顯露肘肌、尺側(cè)腕伸肌，前臂充分旋前，取標(biāo)準(zhǔn)Kocher入路：肘肌和尺側(cè)腕伸肌之間進(jìn)入，縱行切開肘關(guān)節(jié)囊及環(huán)狀韌帶，顯露橈骨頭，清除凝血塊，復(fù)位骨折塊，盡量減少剝離骨折塊附著的軟組織，骨折塊復(fù)位后用直徑1 mm克氏針臨時固定，透視下擰入2～3枚HLR，本組病例采用直徑2.8 mm(長度8～20 mm)螺釘，末端埋入軟骨面下1～2 mm，C型臂X線機(jī)證實(shí)復(fù)位良好，被動屈伸肘關(guān)節(jié)及旋轉(zhuǎn)前臂不受限，內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，逆行關(guān)閉切口。術(shù)后均未放置引流，有合并損傷者做相關(guān)處理。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1次，常規(guī)應(yīng)用七葉皂苷鈉7～10 d脫水消腫治療。術(shù)后2～3d后(住院期間)由專業(yè)康復(fù)師行一對一徒手功能鍛煉，術(shù)后2周拆線后在康復(fù)師指導(dǎo)下行主動、被動肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。X線檢查骨折愈合后漸持重，至完全恢復(fù)正常功能。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn) 采用Broberg-Morrey評分[4]標(biāo)準(zhǔn)評定肘關(guān)節(jié)功能，包括運(yùn)動(40分)、力量(20分)、穩(wěn)定性(5分)、疼痛(35分)四個方面，分為優(yōu)、良、可、差四個等級，其中優(yōu)：95～100分，良：80～94分，可：60～79分，差：小于等于60分。

2 結(jié) 果

所有患者均Ⅰ期愈合，隨訪時間9～23個月，平均(15±3.5)個月。骨折愈合時間10～15周，平均11.6周。1例出院后未遵醫(yī)囑不當(dāng)功能鍛煉致肘關(guān)節(jié)輕度功能障礙，經(jīng)專業(yè)康復(fù)后有所改善，日常生活不受影響；1例輕度疼痛，無需藥物治療，與其合并肱骨小頭骨折引起輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎有關(guān)。無感染、骨間后神經(jīng)損傷、不愈合、異位骨化、外翻畸形及橈骨頭壞死等病例。末次隨訪肘關(guān)節(jié)屈伸活動度：107°～136°，平均123.2°；旋前：43°～59°，平均50.4°；旋后：51°～63°，平均55.5°；提攜角(肘外翻角)：6°～14°，平均8.7°。末次隨訪Broberg-Morrey評分評定，優(yōu)19例，良11例，可3例，優(yōu)良率90.91%。

典型病例為一32歲男性患者，摔傷致左肘疼痛伴活動受限6 h入院，經(jīng)X線片診斷為左側(cè)橈骨頭骨折(Mason Ⅱ型)，在臂叢麻醉下，橈骨頭后外側(cè)切口、標(biāo)準(zhǔn)Kocher入路，復(fù)位后用2枚HLR內(nèi)固定，術(shù)后療效評價為優(yōu)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

3 討 論

3.1 各固定方式優(yōu)缺點(diǎn) 橈骨頭骨折比較常見，多為間接外力所致。臨床多采用Mason分型，對于I型骨折保守治療已達(dá)成共識，但早期功能鍛煉有移位可能；Ⅲ型及Ⅳ型骨折，內(nèi)固定失敗率較高，以前行橈骨頭切除術(shù)，其并發(fā)癥較多，如肘外翻不穩(wěn)定[5]、橈骨向近側(cè)軸移而致腕部疼痛[6]、橈骨頭缺失導(dǎo)致前臂力量的減弱[7]、異位骨化等。趙光輝等[8]應(yīng)用On-table重建技術(shù)治療Mason Ⅲ、Ⅳ型橈骨頭粉碎骨折，優(yōu)良率90%，但增加感染、橈骨頭骨折不愈合及壞死概率。目前橈骨頭置換術(shù)效果良好，已成為Ⅲ、Ⅳ型骨折的最佳治療方法，同時應(yīng)處理合并損傷。橈骨頭是維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，承擔(dān)約30%的肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定作用。通過肘關(guān)節(jié)的軸向應(yīng)力，約60%被肱橈關(guān)節(jié)承載。對于超過關(guān)節(jié)面30%、移位大于2 mm的Mason Ⅱ型橈骨頭骨折，如果行保守治療，關(guān)節(jié)僵硬是最常見的并發(fā)癥，前臂旋轉(zhuǎn)受限多見，旋后受限較難恢復(fù)。骨折后橈骨頭變形或內(nèi)側(cè)1/2的關(guān)節(jié)面受到影響，均可造成前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，導(dǎo)致活動時疼痛，甚至肱橈關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。Mason Ⅱ型橈骨頭骨折均需手術(shù)治療，手術(shù)內(nèi)固定術(shù)式多樣，效果各異。Mason Ⅱ型橈骨頭骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，內(nèi)固定可涉及肱橈關(guān)節(jié)及上尺橈關(guān)節(jié)，多數(shù)內(nèi)固定需在“安全區(qū)”內(nèi)。橈骨頭骨折的內(nèi)固定，必須注意“安全區(qū)”這一概念，安全區(qū)即：前臂旋轉(zhuǎn)中立位，以橈骨頭為中心，旋后45°及旋前65°的弧形范圍。Caputo等[9]將橈骨頭“安全區(qū)”定義為：橈骨頭周邊約113°(106°～120°)，不涉及上尺橈關(guān)節(jié)處?？耸厢樄潭ê啽阋仔?，但固定不牢固，固定不能超出安全區(qū)，后期有退針、克氏針斷裂及骨折塊再移位可能。有關(guān)學(xué)者認(rèn)為克氏針內(nèi)固定橈骨頭骨折，術(shù)后易發(fā)生克氏針遷移，應(yīng)絕對避免作為橈骨頭骨折最終的內(nèi)固定物。對于移位的小于橈骨頭1/4的較小骨折碎塊、不累及橈骨頭內(nèi)側(cè)半月形關(guān)節(jié)面、無法手術(shù)內(nèi)固定并且保留的骨折塊影響肘關(guān)節(jié)活動的，可以行骨塊切除術(shù)，但有橈骨頭半脫位的潛在風(fēng)險，故多數(shù)學(xué)者并不主張行骨塊切除術(shù)。微型鋼板應(yīng)用常見，多用于波及橈骨頸的橈骨頭骨折。顧龍殿等[10]報道，應(yīng)用微型鋼板螺釘內(nèi)固定治療Mason Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型橈骨頭骨折，效果良好。鋼板置放的位置不能超出橈骨頭高度，且必須在橈骨頭“安全區(qū)”內(nèi)，否則將撞擊尺骨引起疼痛及神經(jīng)刺激癥狀，影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。微型鋼板使用范圍局限，置放不當(dāng)可引起并發(fā)癥，剝離范圍廣，創(chuàng)傷大，橈骨頭壞死率高，骨間后神經(jīng)損傷可能性大，增加術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率。Cassagnaud等[11]不建議采用微型鋼板內(nèi)固定治療橈骨頭骨折。Herbert加壓螺釘[12-13]應(yīng)用廣泛，療效良好。常小波等[14]應(yīng)用Herbert釘內(nèi)固定治療Mason Ⅱ型橈骨頭骨折，優(yōu)良率可達(dá)95.24%。但也有不足之處，Herbert加壓螺釘最細(xì)直徑為3 mm，難于固定細(xì)小骨塊，擰入時可能引起骨塊碎裂，因中段無螺紋，對中間部分骨塊沒有支撐作用，固定也欠牢固，早期功能鍛煉可能造成螺釘松動、下沉，內(nèi)固定失敗?？晌蔗?、棒也有應(yīng)用，優(yōu)點(diǎn)是無需二次手術(shù)取出，不影響核磁檢查及機(jī)場安檢，缺點(diǎn)是內(nèi)固定欠牢固，隨時間推移，內(nèi)固定物降解，內(nèi)固定強(qiáng)度降低，有再移位可能，也可以出現(xiàn)排異反應(yīng)。全螺紋加壓無頭中空螺釘?shù)某霈F(xiàn)，彌補(bǔ)了上述內(nèi)固定的不足，不受限于安全區(qū)、內(nèi)固定牢固，有一定的框架支撐作用，可簡化手術(shù)步驟，節(jié)省手術(shù)時間，效果良好。

圖1 術(shù)前肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示左橈骨頭外側(cè)塌陷、移位 圖2 術(shù)后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示左橈骨頭骨折復(fù)位良好、關(guān)節(jié)面平滑 圖3 HLR結(jié)構(gòu)圖

3.2 HLR螺釘優(yōu)勢 我們所用全螺紋加壓無頭中空螺釘采用生物兼容性高的64鈦合金材料制作并提供多種尺寸供選擇，專為小骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折設(shè)計。a)螺釘中空埋頭設(shè)計?？捎糜诮?jīng)關(guān)節(jié)面及非“安全區(qū)”的骨折復(fù)位固定，螺釘頭埋入骨或軟骨下1～2 mm，降低手術(shù)難度，減少對周圍組織刺激及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。螺釘中空設(shè)計，可通過導(dǎo)針精準(zhǔn)皮下置釘，達(dá)到軟組織損傷最小化。b)螺釘全段變距螺紋設(shè)計。除遠(yuǎn)、近兩處微小距離無螺紋，全段采用變距螺紋設(shè)計，螺釘遠(yuǎn)段螺距較大，進(jìn)釘速度快，近段螺距較小，進(jìn)釘速度慢，三段螺距同時釋放應(yīng)力、近端加壓和拉回遠(yuǎn)端骨折塊。近端，釘頭的錐形內(nèi)徑設(shè)計，將近端骨折塊加壓、壓縮骨折間隙。由近及遠(yuǎn)，螺距由小變大，提拉遠(yuǎn)端骨塊。漸變式的螺紋螺距設(shè)計，可以提供骨折塊固定區(qū)域更佳的固定效果，其加壓效果也可加快骨折愈合速度；在復(fù)位固定早期，在骨折斷端加壓，加快骨愈合速度；骨折愈合過程中，兩段螺紋維持復(fù)位，避免骨質(zhì)壓縮、塌陷，利于骨折愈合。遠(yuǎn)、近端兩小段去螺紋設(shè)計，避免骨折端過度加壓，避免骨質(zhì)壓縮、塌陷，尤其適用于中、重度骨質(zhì)疏松者。c)螺釘近全螺紋設(shè)計。能有效維持復(fù)位，起到框架支撐作用，并且螺紋與盡可能多的骨質(zhì)相咬合。對螺釘?shù)纳锪W(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在受到相同周期性負(fù)荷的作用下，全螺紋螺釘較部分螺紋的中空螺釘，具有更好的抗拔出效果[15-16]。也有研究[17]顯示，螺釘?shù)目拱纬鰪?qiáng)度會隨其直徑的增大而增強(qiáng)，也就是說直徑越大的螺釘，與骨的抓持力就越強(qiáng)。HLR可提供多種型號，術(shù)中可根據(jù)骨折塊的大小盡可能選擇直徑較大的螺釘。d)兩段切槽設(shè)計。三段螺紋，兩段切槽設(shè)計，可部分釋放螺釘與骨間的扭轉(zhuǎn)力，降低術(shù)中鎖緊及加壓骨折塊時引起骨折塊的不當(dāng)旋轉(zhuǎn)[18]，同時可降低螺釘擰入骨折塊時的扭力阻抗。e)螺釘頭錐狀外形設(shè)計。HLR每旋入一圈，其螺紋都會與新的骨質(zhì)相咬合，根據(jù)臨床生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，錐狀螺釘可以使復(fù)位后的骨折固定更牢固，能有效抵抗螺釘脫出、降低螺釘斷裂風(fēng)險[19]。f)尖端的三刃自攻設(shè)計?？梢院喕中g(shù)步驟，操作簡便，快速置釘，節(jié)省手術(shù)時間。

3.3 HLR注意事項(xiàng)及局限性 HLR跟其他螺釘一樣，不要穿過對側(cè)皮質(zhì)，尤其是對側(cè)皮質(zhì)位于上尺橈關(guān)節(jié)處，以免影響前臂旋轉(zhuǎn)及引起疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥；在不穿透對側(cè)皮質(zhì)的前提下盡可能選擇長的螺釘，以增加固定穩(wěn)定性。HLR最小直徑2.8 mm，對于不能容納螺釘?shù)妮^小骨折塊無法提供固定作用。對于一些必須經(jīng)過關(guān)節(jié)面固定的骨折，會造成微小的軟骨損傷，可通過“微骨折”的原理，使損傷的軟骨得到修復(fù)[20]，不會影響肘關(guān)節(jié)的活動及遠(yuǎn)期肘關(guān)節(jié)發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

綜上所述，HLR內(nèi)固定治療Mason Ⅱ型橈骨頭骨折，對周圍組織損傷小、恢復(fù)快、固定牢固，骨愈合時間短；可早期功能鍛煉，降低了術(shù)后異位骨化及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥；有效恢復(fù)橈骨頭解剖外形、維持橈骨頭高度，減少肘外翻不穩(wěn)、橈骨向近端移位造成的腕關(guān)節(jié)疼痛及前臂力量的缺失。末次隨訪Broberg-Morrey評分優(yōu)良率為90.91%。HLR內(nèi)固定是治療Mason Ⅱ型橈骨頭骨折的有效方法。

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1008-5572(2017)12-1125-04

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B

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2017-05-11

馬仲鋒(1976- )，男，副主任醫(yī)師，北京市通州區(qū)新華醫(yī)院骨科，101100。