張志文，何承建，文峰，毛田，席金濤

(1.湖北省中醫(yī)院骨傷科，湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430000；2.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430000)

經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的療效分析

張志文1，何承建1，文峰1，毛田1，席金濤2

(1.湖北省中醫(yī)院骨傷科，湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430000；2.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430000)

目的探討經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥患者的臨床療效。方法選擇2015年1月至2015年12月收治的采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療的腰椎間盤突出癥患者58例，其中男38例，女20例；年齡33～80歲，平均(55±12.4)歲。根據(jù)術(shù)前及術(shù)后3 h、1個月、3個月、1年患者疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及改良的MacNab標準評價臨床療效。結(jié)果58例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間平均(60.00±15.00)min，無硬膜囊破裂、神經(jīng)及血管損傷、感染等并發(fā)癥。所有病例腰腿痛癥狀較前均明顯緩解，并獲1～3個月隨訪，術(shù)后復查MRI證實突出髓核組織均切除徹底，神經(jīng)根及硬膜囊受壓解除。術(shù)后3個月隨訪，腰痛VAS評分術(shù)前及術(shù)后的差值為(4.7±1.2)分，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。根據(jù)改良的MacNab標準，優(yōu)44例，良10例，一般4例，優(yōu)良率93.1%。結(jié)論經(jīng)皮椎間孔治療腰椎間盤突出癥具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小和臨床效果確切等優(yōu)點。

腰椎間盤突出癥；椎間孔鏡；療效

腰椎間盤突出癥主要是指突出物壓迫神經(jīng)，導致神經(jīng)水腫和局部急性炎性反應，并進而引發(fā)腰部及下肢的劇烈疼痛、麻木等癥狀。湖北中醫(yī)藥大學附屬湖北省中醫(yī)院骨科自2015年1月至2015年12月，應用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥經(jīng)保守治療無明顯療效的患者58例，并取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 腰椎間盤突出癥患者58例，其中男38例，女20例；年齡33～80歲，平均(55±12.4)歲。58例患者均有慢性腰痛病史，近期疼痛劇烈，其中L3～4椎間盤突出20例，L4～5椎間盤突出28例，L5S1椎間盤突出10例。

1.1.2 納入及排除標準[1-2]病例納入標準：a)患者均有慢性腰痛病史，短期內(nèi)出現(xiàn)腰部及單側(cè)下肢的劇烈放射性疼痛，直腿抬高試驗陽性；b)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)或者CT檢查均顯示腰椎間盤向患側(cè)突出，壓迫腰神經(jīng)根；c)所有患者均經(jīng)過脫水、牽引、鎮(zhèn)痛等保守治療1周后下肢癥狀仍未見明顯緩解。排除標準：a)椎間孔過度狹窄；b)術(shù)區(qū)皮膚條件差易導致術(shù)后感染；c)突出節(jié)段存在腰椎不穩(wěn)和滑脫需行椎間融合術(shù)；d)有重度心腦血管疾病、腎功能衰竭者、血液疾病等不能耐受手術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 因術(shù)中采用局麻，術(shù)中患者會出現(xiàn)下肢疼痛、麻木、酸脹等癥狀。術(shù)前應與患者良好溝通，取得患者的配合以便手術(shù)順利進行。準備C型臂術(shù)中透視以及脊柱椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)，準備美藍以備術(shù)中行椎間盤染色，準備沖洗液(低溫生理鹽水3 000 mL)。

1.2.2 手術(shù)步驟 患者俯臥位，C型臂X線機透視定位準確后，采用棘突旁側(cè)后方入路，1%利多卡因局部浸潤麻醉后在棘突連線旁開8～12 cm處進針。按照規(guī)定[3]操作順序逐級放置穿刺針、導桿、套管、環(huán)鋸，最終放置工作套管，將椎間孔鏡和光源以及攝像機連接。通過術(shù)中旋轉(zhuǎn)工作管道，利用可彎曲髓核鉗徹底咬除退變及突出的椎間盤組織。通過直視下觀察或者來回擠壓椎間孔鏡后方的入口判斷減壓是否充分，或者將患肢從手術(shù)臺旁放下觀察直腿抬高試驗是否陽性判斷減壓是否充分。

1.2.3 術(shù)后處理 臥床休息4～6 h后佩戴腰圍下床活動[4]。術(shù)后6周內(nèi)避免腰部過度負重和彎腰等不正當姿勢。

1.3 評估標準 分別于治療前與治療后3h、1個月、3個月和術(shù)后1年進行VAS評分(其中7～10分為疼痛劇烈無法忍受；4～6分為疼痛適中基本可以忍受；1～3分為疼痛基本消失；0分為無痛)和改良MacNab標準評價[5](優(yōu)：直腿抬高大于70°，下肢感覺運動正常，肌力正常，神經(jīng)根癥狀消失；良：直腿抬高較術(shù)前增加30°，但小于70°，肌力Ⅳ～Ⅴ級，偶有輕微腰腿痛但不影響生活；可：直腿抬高較術(shù)前增加15°，但小于70°，肌力Ⅲ級，腰腿痛較術(shù)前減輕；差：手術(shù)前后無變化甚至加重，須服用鎮(zhèn)痛藥)。

張志文，何承建，文峰，等.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的療效分析[J].實用骨科雜志，2017，23(12)：1113-1115.

2 結(jié) 果

手術(shù)時間45～75 min，手術(shù)平均時間為(60±15)min；在院時間為7～10 d，平均在院時間為(8.2±2.8)d。本組患者無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。僅2例患者于術(shù)后當天出現(xiàn)下肢癥狀加重，未行特殊處理，1 d后癥狀完全消失。

術(shù)后3個月進行復查，58例患者均行MRI或CT檢查，均提示突出椎間盤全部或大部分被切除。術(shù)后3 h、1個月、3個月、1年的VAS評分分別為(4.1±1.2)分、(2.1±1.0)分、(1.5±0.7)分、(1.45±0.5)分，均顯著低于術(shù)前的(9.0±0.8)分(P<0.05)。術(shù)后1年按照改良的MacNab標準評定，優(yōu)44例，良10例，可2例，優(yōu)良率為93.1%。

典型病例為一42歲女性患者，診斷：L4～5椎間盤突出，來院后主訴腰部疼痛伴右下肢放射性疼痛及麻木，直腿抬高試驗陽性。入院后給予脫水、牽引、鎮(zhèn)痛以及中醫(yī)熱敷、熏洗等保守治療，2周后下肢癥狀仍未見明顯緩解，患者選擇手術(shù)治療。術(shù)后患者右下肢放射性疼痛癥狀消失，麻木癥狀明顯緩解，直腿抬高試驗陰性。手術(shù)前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前X線片示L4～5椎間隙明顯變窄

圖2 術(shù)前MRI示L4～5椎間盤向右側(cè)突出

圖3 術(shù)后X線片示腰椎未見明顯不穩(wěn)

圖4 術(shù)后MRI示突出椎間盤消失，壓迫解除

3 討 論

腰椎間盤突出癥患者多可通過保守治療取得良好療效，但對于部分疼痛劇烈的患者，保守治療控制疼痛的效果相對較為緩慢，患者難以忍受，且對部分患者治療效果較差[6]。此外，患者需長期臥床，患者在心理和生理上均難以接受。傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥雖然療效確切，但是由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后容易遺留腰痛癥狀。且相較經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)，開放手術(shù)治療存在術(shù)后椎間盤突出復發(fā)發(fā)生率較高的問題。而且開放性手術(shù)對局部軟組織及脊柱相關(guān)附屬結(jié)構(gòu)損傷較大，容易引起脊柱功能紊亂，進而促使相鄰近節(jié)段脊柱退變，嚴重影響后期療效近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，在臨床上內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)取得了非常滿意的臨床療效。椎間孔鏡技術(shù)就是其中具有代表性的全新微創(chuàng)技術(shù)[7]：該手術(shù)在局麻下操作，皮膚切口小，長度僅為7～10 mm，采用帶有直徑6.9 mm中空工作套管的椎間孔鏡與連續(xù)沖洗系統(tǒng)結(jié)合，可保證最佳的清晰度和最少的出血量，再加上術(shù)中與患者持續(xù)的溝通不僅減少了患者的痛苦也降低了手術(shù)風險。椎間孔鏡入路通過解剖通道進入，不會破壞腰椎重要的骨關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)，因此對腰椎穩(wěn)定性無明顯影響[8-9]。術(shù)中也無須分離和牽拉神經(jīng)根與硬膜囊，最大程度地保護了椎管內(nèi)血管和相應的組織，避免了出血和組織后期黏連的并發(fā)癥[10]?；颊呤中g(shù)結(jié)束后腰腿痛癥狀即刻緩解，對于腰椎間盤突出引起的劇烈疼痛有非常好的緩解效果。

與傳統(tǒng)療法相比，椎間孔鏡具有不僅可以迅速緩解疼痛，而且有術(shù)后不易復發(fā)的顯著優(yōu)點[4，11]。另外由于椎間孔鏡使用的是解剖通道，因此對組織的損傷程度也大大降低，無需行全身麻醉和切除椎板，不會破壞椎旁肌群和韌帶，術(shù)后在神經(jīng)周圍和硬膜外形成的瘢痕也很少，所以術(shù)后不穩(wěn)、椎間盤炎等并發(fā)癥的發(fā)生率也會下降很多。采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥，患者術(shù)后恢復時間較短，一般術(shù)后當天即可佩戴腰圍下地行走，患者術(shù)后臥床時間和住院時間均顯著短于開放手術(shù)。此外，由于術(shù)中使用局麻，故對于急性疼痛患者可以立即行手術(shù)治療，術(shù)后即可緩解癥狀，康復時間短，患者滿意程度高。

綜上所述，椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥不僅能迅速有效緩解疼痛，而且具有創(chuàng)傷小、療效好、適應證廣等優(yōu)點[12-13]。但是相對于開放手術(shù)來講，對于醫(yī)生的要求也更高。在本次研究中，椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥近期療效的總優(yōu)良率為93.1%，可視為緩解腰椎間盤突出癥導致疼痛的有效方法。但我們也注意到，此次研究病例數(shù)較少，隨訪期較短，故今后仍需繼續(xù)跟進調(diào)查，完善數(shù)據(jù)，為以后的技術(shù)突破打下堅實的基礎。

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1008-5572(2017)12-1113-03

R681.5+3

B

2017-06-16

張志文(1981- )，男，湖北省中醫(yī)院骨傷科，湖北省中醫(yī)藥研究院，430000。