陳兵乾，盛曉文，彭育沁，房小文，王正飛，錢宇峰

(蘇州大學(xué)附屬常熟市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 常熟 215500)

經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨合并傷椎置釘治療胸腰椎爆裂型骨折

陳兵乾，盛曉文，彭育沁，房小文，王正飛，錢宇峰

(蘇州大學(xué)附屬常熟市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 常熟 215500)

目的分析和討論經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨合并傷椎置釘治療胸腰段脊柱爆裂型骨折的手術(shù)技巧和臨床療效。方法采用后路經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨合并傷椎置釘治療胸腰段脊柱骨折38例，其中男27例，女11例；年齡為43～65歲，平均49歲。按照Denis分型，A型16例，B型14例，C型6例，D型1例，E型1例。術(shù)前按照美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)ASIS分級(jí)，C級(jí)1例，D級(jí)8例，E級(jí)29例。術(shù)前常規(guī)完善正側(cè)位X線片、CT、MRI檢查。術(shù)中先植入椎弓根螺釘，撐開復(fù)位后經(jīng)椎弓根向傷椎內(nèi)植入人工骨顆粒，再向傷椎內(nèi)植入椎弓根螺釘。術(shù)后復(fù)查X線及CT，觀測(cè)椎體后凸Cobb角度及傷椎椎體前緣壓縮比值的變化。結(jié)果手術(shù)時(shí)間平均95 min，術(shù)中失血量平均200 mL。術(shù)后1例出現(xiàn)切口感染，予清創(chuàng)、閉式?jīng)_洗引流后切口愈合；其余切口一期愈合。術(shù)后1年復(fù)查CT顯示骨折均骨性愈合，人工骨融合良好。術(shù)后沒有出現(xiàn)椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂等?；颊咝g(shù)后1年的傷椎前緣平均壓縮比和Cobb角度變化與術(shù)后3 d相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論采用后路經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨合并傷椎置釘技術(shù)治療胸腰段脊柱骨折是安全有效的方法，該技術(shù)可有效增強(qiáng)脊柱強(qiáng)度，有效減少傷椎復(fù)位的丟失和內(nèi)固定的失敗率。

經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨；傷椎置釘；胸腰段骨折

脊柱胸腰段爆裂型骨折臨床上較常見，對(duì)于不穩(wěn)定性骨折，需要行后路撐開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中撐開復(fù)位雖然能恢復(fù)傷椎的高度，但椎體內(nèi)部的松質(zhì)骨塌陷卻無法恢復(fù)，形成所謂“蛋殼樣”改變，導(dǎo)致椎體前中柱支撐力下降，是造成后期椎體復(fù)位高度丟失，甚至椎弓根螺釘松動(dòng)和斷裂的主要原因[1]。在傷椎內(nèi)植入骨粒，填充椎體內(nèi)骨缺損，同時(shí)輔助傷椎置釘，可有效提高脊柱穩(wěn)定性，減少后期椎體復(fù)位的丟失和內(nèi)固定的疲勞斷裂率。我院自2011年1月至2016年6月采用經(jīng)椎弓根傷椎內(nèi)植入顆粒狀人工骨，結(jié)合傷椎置釘治療胸腰段骨折，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例38例，其中男27例，女11例；年齡43～65歲，平均49歲。受傷原因：高處墜落傷12例，車陳兵乾，盛曉文，彭育沁，等.經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨合并傷椎置釘治療胸腰椎爆裂型骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(12)：1109-1112.

禍傷24例，其他原因損傷2例?；颊呔鶠閱我蛔刁w爆裂型骨折。其中T11骨折6例，T12骨折14例，L1骨折12例，L2骨折6例。按照Denis分型，A型16例，B型14例，C型6例，D型1例，E型1例。術(shù)前按照美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)ASIS分級(jí)，C級(jí)1例，D級(jí)8例，E級(jí)29例。術(shù)前常規(guī)完善正側(cè)位X線片、CT、MR檢查，以明確骨折的形態(tài)、移位方向、椎管占有率、硬膜囊受壓情況。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在傷后2～ 7d。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻后俯臥位。X線透視定位病椎后，以病椎為中心，作腰背部正中切口，將兩側(cè)椎旁肌在骨膜下剝離，顯露棘突、雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。利用Weinstein法植入上下節(jié)段及傷椎的椎弓根螺釘(直徑6.5 mm)。調(diào)整骨科手術(shù)床頭尾端的角度，使腰椎處于適當(dāng)過伸位，利用韌帶的張力初步復(fù)位椎體前緣高度及椎管內(nèi)突入的骨塊。然后將傷椎的椎弓根螺釘取下，經(jīng)椎弓根的螺釘通道，植入顆粒狀的含骨誘導(dǎo)蛋白的人工骨至椎體內(nèi)，然后植入粗一號(hào)(直徑7.5 mm)的椎弓根螺釘。安裝連接桿，適當(dāng)撐開復(fù)位椎體。X線透視證實(shí)椎體復(fù)位滿意及人工骨顆粒植入位置理想。然后經(jīng)椎板間隙向椎管內(nèi)注入10 mL碘海醇造影劑，在X線透視下觀察突入椎管內(nèi)的骨塊復(fù)位情況和椎管通暢情況。本組病例透視發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)骨塊均復(fù)位較滿意，所以都沒有行椎板減壓術(shù)。術(shù)中常規(guī)放置負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后48 h拔除引流管，術(shù)后3 d在腰圍保護(hù)下逐漸開始進(jìn)行適當(dāng)?shù)难臣」δ苠憻挕Ｐg(shù)后2周拆線。

1.4 術(shù)后觀測(cè)指標(biāo) 分別在術(shù)后3d、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查胸腰椎X線，對(duì)比術(shù)前、術(shù)后椎體后凸Cobb角度及傷椎椎體前緣壓縮比值(X線側(cè)位片上傷椎前緣高度/傷椎相鄰上下兩椎體前緣高度的平均值)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，術(shù)前、術(shù)后的各項(xiàng)計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組病例手術(shù)時(shí)間為61～120 min，平均95 min；術(shù)中失血量110～260 mL，平均200 mL。術(shù)后1例出現(xiàn)切口感染，予清創(chuàng)、閉式?jīng)_洗引流2周后切口愈合；其余切口一期愈合。隨訪12個(gè)月未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等情況。術(shù)后1年復(fù)查CT顯示骨折均骨性愈合，人工骨融合良好。

術(shù)后3 d患者傷椎前緣平均壓縮比為94.4%，與術(shù)前的51.2%比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1年患者的傷椎前緣平均壓縮比值為93.2%，與術(shù)后3 d比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d患者平均Cobb角為4.9°，與術(shù)前34.1°比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3 d患者的平均Cobb角與術(shù)后1年5.2°比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

典型病例為一56歲女性患者，因車禍外傷致T12爆裂性骨折入院。行腰椎后路經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨合并傷椎置釘固定術(shù)，術(shù)后1年復(fù)查X線片顯示骨折愈合良好，椎體復(fù)位無明顯丟失，內(nèi)固定無松動(dòng)斷裂，術(shù)后1年取出椎弓根螺釘后X線片顯示椎體高度維持滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～7。

圖1 術(shù)前X線片示T12爆裂型骨折，椎體前緣壓縮約1/2

圖2 術(shù)前CT示椎管輕度壓縮

圖3 術(shù)前MRI示后方韌帶復(fù)合體水腫

圖4 行腰椎后路經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨合并傷椎置釘固定術(shù)后X線片

圖6 術(shù)后1年CT示植入的人工骨粒與周圍松質(zhì)骨融合良好，骨折愈合良好

3 討 論

3.1 椎體內(nèi)植骨的優(yōu)勢(shì) 胸腰椎爆裂型骨折往往存在椎體終板和支撐的骨小梁被破壞，椎體內(nèi)松質(zhì)骨被壓縮。雖然后路釘棒系統(tǒng)撐開可以很大程度地恢復(fù)椎體前緣的高度，但是椎體內(nèi)部塌陷的松質(zhì)骨卻很難恢復(fù)，形成較大的空隙，呈“蛋殼樣”改變。周圍骨組織很難長(zhǎng)入空隙內(nèi)，僅有纖維結(jié)締組織的填充，椎體的軸向強(qiáng)度和剛度均明顯下降，無法提供足夠的支撐力，可導(dǎo)致后期椎體復(fù)位的丟失，后凸角度的增大，甚至造成椎弓根螺釘?shù)钠跀嗔裑2]。而經(jīng)椎弓根向椎體內(nèi)植入顆粒狀骨粒，不但可填充椎體內(nèi)的間隙，促進(jìn)骨折愈合，還能增強(qiáng)椎體的軸向強(qiáng)度和剛度，從而減少后期椎體復(fù)位的丟失和內(nèi)固定的失敗率[3]。王驊等[4]的生物力學(xué)研究顯示，胸腰椎爆裂性骨折，椎體的軸向剛度和強(qiáng)度明顯下降到正常椎體的67%和62%，但是經(jīng)椎體內(nèi)植骨，其軸向剛度和強(qiáng)度分別提高到正常椎體的84%和81%，椎體的穩(wěn)定性明顯增強(qiáng)。

植骨材料眾多，各有優(yōu)劣。我們選用顆粒狀含有骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bone morphogenetic protein，BMP)的人工骨植入椎體內(nèi)，有如下考慮：a)顆粒狀人工骨不但能提供傷椎一定的支撐力，還不容易像同種異體骨一樣早期被吸收而影響骨愈合；b)顆粒樣骨直徑略小于椎弓根螺釘?shù)尼數(shù)?，便于?jīng)螺釘?shù)尼數(shù)捞钊氲阶刁w內(nèi)；c)人工骨帶有BMP，具有骨誘導(dǎo)作用，能刺激產(chǎn)生成骨細(xì)胞，促進(jìn)骨愈合；d)相對(duì)于自體骨，采用人工骨植骨沒有取骨區(qū)疼痛、不增加創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)。本組病例均采用含有BMP的顆粒狀人工骨作為植骨材料，所有骨折均愈合滿意，1年后復(fù)查CT顯示人工骨與周圍骨融合理想，椎體復(fù)位無明顯的丟失。

圖5 術(shù)后1年X線片示骨折愈合良好，椎體復(fù)位無明顯丟失，內(nèi)固定無松動(dòng)斷裂

圖7 術(shù)后1年取出椎弓根螺釘后X線片示椎體高度維持滿意

3.2 傷椎置釘?shù)膬?yōu)勢(shì) 對(duì)于不穩(wěn)定的爆裂型骨折，傳統(tǒng)的短節(jié)段跨傷椎固定存在較大的內(nèi)固定壓應(yīng)力，常導(dǎo)致椎體復(fù)位的丟失、后凸角度的增大，甚至內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等[5-6]。為了克服其弊端，Mahar等[7]提出了傷椎置釘?shù)姆椒?，即在骨折椎體植入一對(duì)短椎弓根螺釘，增加脊柱內(nèi)固定的穩(wěn)定性，其優(yōu)點(diǎn)為：a)有利于骨折的復(fù)位。傷椎置釘后，在撐開復(fù)位的過程中，連接棒以傷椎作為支點(diǎn)，可給予傷椎一個(gè)向前的推力，更有利于恢復(fù)椎體前緣的高度和矯正后凸畸形[8]。b)傷椎置釘增加了螺釘數(shù)量，增強(qiáng)了固定效果，提升了脊柱穩(wěn)定性。生物力學(xué)研究表明[9-10]，傷椎置釘可明顯增加脊柱各運(yùn)動(dòng)方向的穩(wěn)定性，尤其是屈曲、后伸及軸向旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性，較傳統(tǒng)的跨傷椎固定，其穩(wěn)定性增加了25%。c)傷椎置釘更符合生物力學(xué)載荷分享的原則，分散螺釘?shù)膽?yīng)力，降低螺釘?shù)臄嗔崖蔥11]。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng) a)術(shù)前仔細(xì)觀察CT片，確認(rèn)椎體骨缺損的主要區(qū)域，在建立植骨通道的時(shí)候調(diào)整定位針的方向，使通道能到達(dá)骨缺損嚴(yán)重的區(qū)域，便于將骨粒填充在理想?yún)^(qū)域。同時(shí)需要觀察椎弓根內(nèi)側(cè)壁是否完整，如果存在內(nèi)側(cè)壁的破裂，則需要特別小心，此時(shí)可將進(jìn)針點(diǎn)稍偏外側(cè)，這樣植骨粒不容易經(jīng)破裂的椎弓根進(jìn)入椎管內(nèi)。b)在傷椎建立椎弓根通道后，需要使用探針小心探查，確保不進(jìn)入椎管。同時(shí)，當(dāng)探針進(jìn)入骨缺損區(qū)域的時(shí)候，可感覺到落空感，此時(shí)也需要注意探針不可進(jìn)入太深，避免穿破椎體的前壁。如果建立的釘?shù)乐睆竭^小，此時(shí)可用連接棒適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大通道，便于骨粒的植入。c)在植入顆粒狀人工骨的時(shí)候，用推桿將骨粒緩慢推入骨缺損區(qū)，注意推桿用力不可過猛，也不能進(jìn)入太深，以免將骨粒推到椎體外面。同時(shí)結(jié)合X線正側(cè)位透視，觀察植骨粒的位置和數(shù)量，特別需要注意觀測(cè)骨粒是否進(jìn)入椎管內(nèi)。如發(fā)現(xiàn)骨粒進(jìn)入椎管內(nèi)，則需要進(jìn)行椎板開窗，取出骨粒。本組病例術(shù)中小心操作，仔細(xì)透視，未出現(xiàn)骨粒進(jìn)入椎管的情況出現(xiàn)。需要注意的是，在植骨結(jié)束后，要采用直徑7.5 mm椎弓根螺釘植入到椎體內(nèi)，如果采用常規(guī)的6.5 mm直徑的椎弓根螺釘則比較容易出現(xiàn)釘?shù)浪蓜?dòng)。d)對(duì)于椎管壓縮大于1/3的患者，我們會(huì)常規(guī)采用碘海醇行術(shù)中造影，觀測(cè)椎管內(nèi)骨塊復(fù)位及硬膜囊受壓情況。如果造影發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)骨塊間接復(fù)位不滿意，硬膜囊仍然受壓明顯，且患者術(shù)前就有神經(jīng)損傷的癥狀，則行椎板切除術(shù)，減除對(duì)神經(jīng)的壓迫。本組病例中，我們經(jīng)術(shù)中造影透視確認(rèn)椎管內(nèi)骨折塊復(fù)位較理想，椎管內(nèi)通暢，所以均沒有做椎板切除術(shù)。采用這種技術(shù)來判斷是否行椎管切除減壓術(shù)，是安全、簡(jiǎn)單、有效的，既避免了椎管受壓患者未得到充分減壓的情況，又可防止椎板切除術(shù)的過度使用。

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2017-06-16

陳兵乾(1979- )，男，副主任醫(yī)師，蘇州大學(xué)附屬常熟市第一人民醫(yī)院骨科，215500。