王桂華，馮玉旭，譚力，王梅生，陳福揚

(南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院，南京市第一醫(yī)院浦口分院，江蘇 南京 211800)

輔助加壓股骨近端空心釘鎖定板與空心加壓釘治療股骨頸骨折的療效分析

王桂華，馮玉旭，譚力，王梅生，陳福揚

(南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院，南京市第一醫(yī)院浦口分院，江蘇 南京 211800)

目的比較空心釘輔助加壓股骨近端空心釘鎖定板與單純空心加壓螺釘治療青壯年股骨頸骨折近期療效。方法回顧性分析2013年1月至2015年1月收治的56例股骨頸骨折患者的臨床資料。根據(jù)不同內(nèi)固定方式分為兩組，空心釘輔助加壓股骨近端空心釘鎖定板組(A組)30例，男18例，女12例；單純空心加壓螺釘組(B組)26例，男15例，女11例。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、骨折不愈合發(fā)生率、股骨頭缺血性壞死率、內(nèi)固定失敗率、髖關節(jié)功能評分(Harris評分)并進行統(tǒng)計學分析。結果56例患者術后均獲得隨訪，時間18～30個月，平均24個月。兩組患者在骨折不愈合率、股骨頭缺血性壞死率方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。手術時間A組為(94.70±4.96)min，B組為(67.30±5.65)min，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術中出血量A組為(144.27±26.42)mL，B組為(77.73±7.86)mL，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；骨折愈合時間A組(11.33±1.09)個月，B組(13.19±1.27)個月，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后A組未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗病例，B組出現(xiàn)5例螺釘松動、退釘及切割股骨頭病例，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后18個月Harris評分A組(80.87±2.55)分，優(yōu)于B組(79.30±2.96)分，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論與傳統(tǒng)空心釘相比，空心釘輔助加壓股骨近端空心釘鎖定板治療股骨頸骨折固定及加壓效果可靠，骨折愈合時間縮短，內(nèi)固定物失敗率更少，患髖功能評分更高，但手術操作更復雜，導致手術時間延長及出血量增加。

股骨頸骨折；股骨近端；空心釘鎖定鋼板；空心加壓螺釘；內(nèi)固定術

股骨頸骨折是人體常見的骨折之一，可發(fā)生于各年齡階段。青壯年骨折多為高能量損傷所致。此種骨折損傷嚴重，股骨頭血供破壞嚴重。股骨頸骨折后骨折不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥是臨床治療的棘手問題。由于人工髖關節(jié)置換會出現(xiàn)如髖臼假體早期松動、襯墊磨損等方面的缺陷[1]，青壯年股骨頸骨折仍以手術內(nèi)固定治療為主。用于股骨頸骨折的固定器械裝置較多，如空心加壓螺釘、DHS、股骨近端空心釘鎖定板等，目前尚無明確的證據(jù)表明哪種內(nèi)固定方法治療股骨頸骨折最優(yōu)[2]。內(nèi)固定的方式要考慮骨折移位類型、骨質(zhì)量、軟組織條件、患者的全身狀況及功能康復等諸多因素[3]。傳統(tǒng)三根空心加壓螺釘內(nèi)固定方法常會出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、骨折不愈合及股骨頭壞死等并發(fā)癥，導致治療失敗。本文回顧性分析了2013年1月至2015年1月我院采用空心釘輔助加壓股骨近端空心釘鎖定板治療的30例青壯年股骨頸骨折病例及同期采用傳統(tǒng)三根空心加壓螺釘治療的26例病例臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共56例，其中男33例，女23例；年齡31～59歲，平均44.71歲。左側35例，右側21例。納入標準：a)患者年齡31～59歲；b)有明確的外傷史，均為新鮮骨折；c)X線及CT明確診斷為股骨頸骨折；d)均有完整的隨訪資料。

排除標準：a)存在同側下肢其他部位骨折；b)伴有傷側髖部嚴重開放性損傷及重要血管、神經(jīng)損傷；c)伴有頭、胸、腹部其他部位臟器系統(tǒng)損傷；d)既往有股骨頭壞死等髖關節(jié)疾病；e)股骨頸病理性骨折。

按照不同的治療方法分為空心釘輔助加壓股骨近端空心釘鎖定板組(A組)30例，男18例，女12例；空心加壓螺釘組(B組)26例，男15例，女11例。根據(jù)股骨頸骨折Garden分型，A組Ⅱ型共11例，Ⅲ型及Ⅳ型共19例；B組Ⅱ型9例，Ⅲ型及Ⅳ型17例。兩組患者均由同一組手術醫(yī)師操作手術。Garden Ⅱ型骨折術前予防旋鞋制動，Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折術前行患肢骨牽引復位。兩組患者均在3d內(nèi)予以手術治療。

1.2 方法

1.2.1 復位方法 兩組患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或硬膜外與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合麻醉。麻醉成功后患者置于牽引床。內(nèi)收、內(nèi)旋位牽引。C型臂透視直至復位滿意。部分Garden Ⅲ型以上骨折閉合復位困難病例，常規(guī)消毒鋪無菌巾單后再行克氏針輔助閉合復位，均取得滿意的骨折復位。

1.2.2 手術方法 a)空心釘輔助加壓股骨近端空心釘鎖定板組(A組)：C臂機透視下復位成功后，取患髖關節(jié)外側小切口，長約5.0 cm，切開皮膚、皮下組織及筋膜，顯露股骨大粗隆外側壁。將3枚鎖定套筒全部安裝到解剖鋼板上。將解剖鋼板置于大粗隆下約2.0 cm，在最下方鋼板套筒內(nèi)鉆入導針1枚，C型臂透視確認導針緊貼股骨矩上方約0.5 cm。適度調(diào)整鋼板位置，在上方套筒內(nèi)鉆入2枚導針。C臂機透視確認正側位3枚導針均在股骨頸內(nèi)。分別鉆孔、測深，先在緊貼股骨矩導針及上方1枚導針處分別擰入普通空心加壓螺釘，使骨折端達到加壓作用。在下方導針處擰入空心螺釘1枚，并與鋼板鎖定。擰出上方的普通空心拉力螺釘，換用鎖定空心釘擰入并與鋼板鎖定。最后擰出緊貼股骨矩的普通空心拉力螺釘，擰入鎖定空心釘，并與鋼板鎖定。拔除導針，再次透視見內(nèi)固定物在位，骨折對位滿意。沖洗傷口，置負壓引流管1枚，逐層縫合，包扎傷口。b)空心加壓螺釘組(B組)：C臂機透視引導下，在患側大粗隆下2cm處，調(diào)整好頸干角及前傾角，經(jīng)皮閉合鉆入3枚導針。C臂機透視3枚導針呈正“品”字或倒“品”字分布，正側位確認均在股骨頸內(nèi)。3枚導針進針點，尖刀切小口，放入套筒，依次鉆孔、測深，擰入長度合適的空心拉力螺釘3枚。必要時輔以墊圈輔助加壓。拔除導針，C臂機再次透視確認空心釘位置滿意，骨折對位可?？p合傷口，加壓包扎。

1.3 術后處理 兩組患者圍手術期預防性使用抗生素24 h。A組患者術后2 d拔除引流管。兩組患者術后均予患肢穿防旋鞋、外展中立位放置。術后24 h開始應用低分子肝素鈣或口服利伐沙班抗凝，使用時間為10 d[4]。配合下肢氣壓治療儀防治下肢深靜脈血栓。鼓勵行股四頭肌收縮訓練。加強床邊護理，防治臥床并發(fā)癥如褥瘡、肺部感染等。術后3個月可扶拐下地，患肢不負重。經(jīng)攝片證實骨折愈合，術后6個月可負重行走。

1.4 觀察指標 a)圍手術期觀察記錄兩組患者的手術時間、術中出血量；b)術后定期行髖關節(jié)攝片，觀察骨折愈合情況及內(nèi)固定物有無螺釘松動、退釘及切割股骨頭等；c)內(nèi)固定術后18個月采用髖關節(jié)功能Harris評分[5]；d)骨折不愈合與股骨頭缺血性壞死：隨訪患者術后12個月以上的影像學資料(X線片、CT、MRI)，若顯示骨折端硬化或萎縮、骨折線或骨折間隙增寬、螺釘相對位置改變、骨折斷端間位置改變，結合患者臨床癥狀判定為骨折不愈合。若影像學異常改變?nèi)绻晒穷^硬化、囊性變、密度不均勻、軟骨下塌陷以及MRI提示“雙軌征”，考慮為股骨頭缺血性壞死。

2 結 果

兩組手術患者在年齡、性別、骨折分型、受傷至手術時間等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

56例患者術后均獲得隨訪，時間18～30個月，平均24個月。兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、骨折不愈合發(fā)生率、股骨頭缺血性壞死率、內(nèi)固定失敗率、髖關節(jié)功能評分(Harris評分)數(shù)據(jù)見表2。兩組患者在骨折不愈合率、股骨頭缺血性壞死率等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組患者手術時間長于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組患者術中出血量高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后內(nèi)固定失敗率A組低于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。骨折愈合時間A組低于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后12個月Harris評分A組優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者術前臨床資料比較

典型病例：a)47歲男性患者，騎車跌倒致傷2 h就診。急診攝X線片示右股骨頸骨折(Garden Ⅲ型)?；颊邿o其他器官系統(tǒng)損傷，既往無基礎疾病。入院后予患肢皮牽引。完善術前檢查，術后2 d行空心拉力螺釘輔助加壓股骨近端空心釘鎖定板固定術。手術順利，術后X線片示骨折對位可，骨折端間隙模糊。術后定期復查，3個月扶拐下地。術后5個月棄拐行走，無疼痛不適。復查X線片示骨折線消失，骨愈合。手術前后影像學資料見圖1～3。b)52歲男性患者，車禍致傷1 h就診。X線片示右股骨頸骨折(Garden Ⅲ型)。患者排除其他重要臟器損傷。既往無基礎疾病。入院后予患肢皮牽引。完善術前檢查，傷后3 d行普通3根空心加壓螺釘內(nèi)固定術。手術順利，術后X線片示骨折對位可。術后定期復查，3個半月扶拐下地。術后6個月棄拐行走感輕微疼痛，伴輕微跛行，復查X線片示骨折線消失，骨愈合。手術前后影像學資料見圖4～6。

表2 兩組患者術后各項觀察指標比較

圖1 術前X線片示右股骨頸骨折(Garden Ⅲ型) 圖2 術后X線片示骨折端間隙模糊 圖3 術后5個月X線片示骨折線消失，骨愈合

圖4 術前X線片示右股骨頸骨折(Garden Ⅲ型) 圖5 術后X線片示骨折對位可 圖6 術后6個月X線片示骨折線消失，骨愈合

3 討 論

3.1 新型股骨近端空心釘鎖定板治療青壯年股骨頸骨折的優(yōu)勢 人工關節(jié)置換治療股骨頸骨折，其假體使用壽命有限，且假體松動后的翻修手術較為困難，因而青壯年股骨頸骨折的治療仍以手術內(nèi)固定治療為宜。傳統(tǒng)的內(nèi)固定治療方法為閉合復位3枚空心拉力螺釘固定。其優(yōu)點在于骨折端有效的加壓作用以及螺釘在股骨頸內(nèi)三角形分布的結構強度，使得骨折端獲得穩(wěn)定性[6]。由于空心釘螺紋超過骨折線時才能達到骨折端加壓效果[7]，因此在固定不穩(wěn)定型股骨頸骨折時，失去內(nèi)部支撐，單純螺釘在外側皮質(zhì)所提供的點狀把持力無法對抗骨折端的剪切力。且三釘之間沒有相互聯(lián)系，不能形成統(tǒng)一的整體結構，術后易出現(xiàn)空心釘退釘、切割股骨頭，導致股骨頸短縮、股骨頭旋轉(zhuǎn)、股骨外側壁骨折等并發(fā)癥，導致治療失敗。新型股骨近端空心釘鎖定板結合了空心拉力螺釘?shù)膬?yōu)點，同時具有其自身的特點：a)空心鎖定釘與股骨近端鋼板鎖定，鋼板遠端與股骨干固定，避免螺釘退釘；b)解剖型鎖定鋼板根據(jù)股骨近端特定的解剖形態(tài)設計，與股骨近端外側壁有良好的貼附性，無需折彎塑形；c)空心釘解剖鎖定鋼板體積較小，3枚空心釘以三角形排列方式置入，形成一個三維立體框架支撐結構，提高了整體的穩(wěn)定性，同時增加了固定強度，能有效增強其抗拔出和抗旋轉(zhuǎn)能力，避免產(chǎn)生畸形；d)3枚鎖定空心釘呈倒品字型排列，分別貼近股骨頸皮質(zhì)的前、后、下方，生物力學方面優(yōu)勢明顯；e)解剖型鎖定鋼板根據(jù)股骨近端特定的解剖形態(tài)設計，與股骨近端外側壁有良好的貼附性，無需折彎塑形，置入方便。手術切口小，創(chuàng)傷小，無需切開關節(jié)囊，可以較好的保存股骨頭附近血液運輸，有利于骨折痊愈[8]。

3.2 如何解決股骨近端空心釘鎖定板對骨折端加壓不足的問題 股骨近端空心釘鎖定板治療股骨頸骨折時，空心拉力螺釘在擰入股骨頸與股骨近端鎖定板鎖定時，難以產(chǎn)生足夠的加壓作用。在骨折愈合過程中，骨折端吸收，導致間隙增大，增加了骨折不愈合的風險。我們在實際臨床工作中，應用普通空心拉力螺釘2枚，臨時擰入固定，使骨折端及鋼板與股骨大粗隆外側壁之間產(chǎn)生加壓作用。剩下的釘孔擰入空心鎖定釘固定。依次擰出普通加壓鎖定釘，更換為鎖定空心釘。這樣可以有效產(chǎn)生骨折端加壓作用，增加了骨折愈合機會，縮短了愈合時間。從生物力學理論看空心拉力螺釘輔助加壓聯(lián)合股骨近端空心釘鎖定板具有良好的三維立體穩(wěn)定性和骨折端加壓作用，因而相較于傳統(tǒng)3枚空心拉力螺釘固定，其骨折愈合時間縮短，骨折不愈合率及股骨頭壞死率均降低，提升患髖功能。本研究結果也顯示A組患者在骨折愈合時間、內(nèi)固定物失敗率及Harris評分指標上顯著優(yōu)于B組。A組患者的骨折不愈合率及股骨頭壞死率均低于B組，但差異無統(tǒng)計學意義。這可能與我們的樣本數(shù)少有關，而且影響股骨頸骨折愈合及股骨頭壞死的重要因素較多，比如骨折類型、外力破壞所導致的血管損傷等因素均對骨折的愈合及后期股骨頭壞死具有重要影響[9]。

3.3 股骨近端空心釘鎖定板的不足及設計展望 股骨近端空心釘鎖定板盡管設計為解剖形態(tài)，但在實際手術中還是會存在鋼板與股骨近端貼合不好的情況。術后攝片看鋼板與骨皮質(zhì)之間有空隙，從而影響了骨折端的加壓作用。在今后的鋼板設計中，需要采集更多的中國人股骨近端形態(tài)數(shù)據(jù)，從而設計出更符合解剖形態(tài)的鋼板。另外由于個體解剖形態(tài)的差異，可以設計出幾種形態(tài)的鋼板，供術中選擇最為合適的解剖鋼板。由于鎖定釘與鎖定鋼板之間位置固定，在調(diào)整鋼板及一顆螺釘位置時，其他兩顆螺釘必然要隨之調(diào)整，增加了手術難度，延長了手術時間。在今后的內(nèi)固定材料設計中，可以設計鎖定孔多角度的鎖定方向，在手術中靈活調(diào)整，減少手術難度。由于空心鎖定釘和鎖定鋼板是內(nèi)穩(wěn)定的三維框架結構，一旦骨折端出現(xiàn)骨吸收、骨不連，其堅強固定反而阻礙了骨折端的接觸，增加了骨折不愈合的風險。而且對一些破壞股骨矩的股骨頸骨折，由于應力集中，可能會導致緊貼股骨矩的螺釘斷裂。另外如前所敘，鎖定釘無法產(chǎn)生足夠的加壓作用。在實際手術中我們必須使用普通空心拉力螺釘輔助加壓，增加了手術時間。

總之，我們的研究顯示股骨近端鎖定板在治療青壯年股骨頸骨折時在骨折愈合時間、內(nèi)固定失敗率、Harris功能評分方面，體現(xiàn)出優(yōu)勢。但其手術時間、術中出血量較傳統(tǒng)空心釘增加。股骨近端空心釘鎖定板的優(yōu)點和潛在風險尚需今后大樣本的臨床資料檢驗。在內(nèi)固定材料設計方面可以做進一步改進，減少手術難度，避免如骨折不愈合、內(nèi)固定物斷裂等潛在風險。

[1]Reigstad O，Siewers P.Excellent long-term survival of an uncemented press-fit stem and screw cup in young patients：follow-up of 75 hips for 15-18 years [J].Acta Orthop，2008，79(2)：194-202.

[2]Rodríguezmerchán EC.In situ fixation of nondisplaced intracapsular fractures of the proximal femur[J].Clin Orthop Relat Res，2002(399)：42-51.

[3]Yu XB，Zhao DW.Prospective and comparative analysis of internal fixation of femoral neck fractures with or without vascularized iliac graft in young adults[J].Orthopedics，2013，36(2)：132-138.

[4]中華醫(yī)學會骨科分會.預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南[J].中國矯形外科雜志，2009，17(2)：118-120.

[5]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg (Am)，1969，51(4)：737-755.

[6]Selvan VT，Oakley MJ.Optimum configuration of cannulated hip screws for the fixation of intracapsular hip fractures：a biomechanical study[J].Injury，2004，35 (2)：136-141.

[7]Sa?値lam N，Kü?ükdurmaz F.Biomechanical comparison of antirotator compression hip screw and cannulated screw fixations in the femoral neck fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2014，48(2)：196-201.

[8]俞銀賢，馬金忠，朱力波，等.55歲以下成年移位股骨頸骨折內(nèi)固定術后失敗的研究分析[J].中國骨傷，2012，25(7)：542-545.

[9]Bhuyan BK.Augmented osteosynthesis with tensor fascia latae muscle pedicle bone grafting in neglected femoral neck fracture[J].Indian J Orthop.2012，46 (4)：439 -446.

CaseControlStudyonProximalFemoralCannulatedScrewLockingPlateCompressedbyCannulatedCompressionScrewandCannulatedScrewsinTreatingYoungAdultswithFemoralNeckFractures

Wang Guihua，F(xiàn)eng Yuxu，Tan Li，et al

(Department of Orthopedics，Pukou Central Hospital，Nanjing 211800，China)

ObjectiveTo compare the short-term clinical effects of proximal femoral cannulated screw locking plate compressed by cannulated compression screw and cannulated screws in treating young adults with femoral neck fractures.MethodsThe clinical data of 56 cases with femoral neck fracture treated in our hospital from January 2013 to January 2015 were analyzed retrospectively.The patients were divided into two groups(group A and B)based on the different fixation method.Of them，30 cases(group A，18 males and 12 females)were treated with proximal femoral cannulated screw locking plate compressed by cannulated compression screw and 26 cases(group B，15 males and 11 females)with three compressed canulated screws.Operative time，intraoperative blood loss，healing time of fracture，incidence of non union and femoral head necrosis，incidence of failure fixation，joint function (Harris score)were compared between two groups，and statistical analysis was performed.ResultsAll 56 patients were followed up from 18 to 30 months with an average of 24 months.There was no significant differences in incidence of non union and femoral head necrosis between two groups(P>0.05).Operative time of group A (94.70±4.96)min was more than that of group B (67.30±5.65)min (P<0.05).Intraoperative blood loss of group A (144.27±26.42)mL was more than that of group B (77.73±7.86)mL (P<0.05).Healing time of fracture of group A (11.33±1.09)months was less than that of group B (13.19±1.27)months (P<0.05).In group A，there were no internal fixation failure cases；and in group B，screw retreating occurred in 3 cases，screw cutout from the femoral head occurred in 2 cases；there was significant differences between the two groups(P<0.05).Joint function (Harris score) of group A (80.87±2.55) was higher than that of group B (79.30±2.96) (P<0.05).ConclusionProximal femoral cannulated screw locking plate compressed by cannulated compression screw has advantages of reliable fixation in treatment of femoral neck fractures.Compared with the traditional three compressed canulated screws，proximal femoral cannulated screw locking plate compressed by cannulated compression screw has less healing time and fixation failure rate and higher hip function scoring.But this operation mode is more complicated，the operation time is prolonged and the amount of Intraoperative blood loss is increased.

femoral neck fracture；proximal femoral；cannulated screw；cannulated compression screws；internal fixation

王桂華，馮玉旭，譚力，等.輔助加壓股骨近端空心釘鎖定板與空心加壓釘治療股骨頸骨折的療效分析[J].實用骨科雜志，2017，23(12)：1073-1077.

1008-5572(2017)12-1073-05

R683.42

B

2017-06-02

王桂華(1981- )，男，主治醫(yī)師，江蘇省南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院浦口分院)，211800。