胡聯(lián)英，賈其余，曹溢，俞宇，鄭曙翹

(合肥市第二人民醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230011)

兩種手術(shù)入路行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的近期療效對比

胡聯(lián)英，賈其余，曹溢，俞宇，鄭曙翹

(合肥市第二人民醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230011)

目的比較后外側(cè)入路(posterolateral surgical approach，PSA)與前外側(cè)入路(anterolateral surgical approach，ASA)行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)的近期療效。方法我院2012年2月至2015年2月間行初次全髖關(guān)節(jié)置換病例140例，經(jīng)PSA行初次THA76例，其中男34例，女42例，年齡62～78歲，平均68.5歲。經(jīng)ASA行初次THA64例，其中男33例，女31例，年齡50～79歲，平均70.5歲。對兩組病例的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量、術(shù)后下地時間、住院時間進(jìn)行比較，并采用髖關(guān)節(jié)Harris評分量表評定兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月及末次隨訪時髖關(guān)節(jié)功能，觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后隨訪10～48個月，平均25.5個月。PSA組出現(xiàn)1例遲發(fā)型感染，于初次置換術(shù)后18個月行翻修手術(shù)；2例術(shù)后出現(xiàn)假體脫位，均手法復(fù)位成功。ASA組術(shù)后無感染及脫位發(fā)生。兩組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)后下地行走時間、住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PSA組術(shù)前Harris評分(42.43±7.25)分，術(shù)后6個月(87.90±7.36)分，術(shù)后末次隨訪(90.30±8.24)分；ASA組術(shù)前Harris評分(41.72±6.98)分，術(shù)后6個月(90.20±8.05)分，術(shù)后末次隨訪(92.50±9.20)分。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論采用PSA及ASA行初次THA均能取得令人滿意的近期療效。同PSA相比，ASA的手術(shù)切口長度及手術(shù)操作時間相對較短，患者術(shù)后可以早期下地，減少臥床并發(fā)癥，縮短住院病程，并且在預(yù)防術(shù)后髖關(guān)節(jié)假體脫位方面存在較明顯的優(yōu)勢。

后外側(cè)入路；前外側(cè)入路；初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；Harris評分；近期療效

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是一種利用人工假體來置換髖臼及股骨頭的手術(shù)方式，目前已成為多種髖關(guān)節(jié)疾病的終極解決方案[1]。目前臨床主要用來治療的疾病包括：老年性股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨頭缺血壞死及某些風(fēng)濕免疫性疾病所致髖關(guān)節(jié)功能障礙等髖部疾病。THA是一種療效顯著的替代治療方式，每年有上百萬的患者選擇THA來治療髖關(guān)節(jié)疾病，達(dá)到重建髖關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)行走能力的目的，從而顯著提高生活質(zhì)量。而THA固定的方法、植入假體的設(shè)計、圍手術(shù)期的處理以及手術(shù)入路等重要問題均與手術(shù)成功與否密切相關(guān)[2]。目前臨床上應(yīng)用的手術(shù)入路較多，對大多數(shù)醫(yī)院和醫(yī)生來講，最常用的手術(shù)入路是后外側(cè)入路(posterolateral surgical approach，PSA)與前外側(cè)入路(anterolateral surgical approach，ASA)。本文回顧性分析2012年2月至2015年2月間本科經(jīng)PSA和ASA行初次THA治療的140例患者，對兩組病例的近期臨床療效進(jìn)行比較，為臨床醫(yī)生在髖部疾病的治療方面提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共140例。經(jīng)PSA行初次THA76例，其中男34例，女42例；年齡62～78歲，平均68.5歲。股骨頸骨折30例，股骨頭缺血壞死18例，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(Crowe Ⅰ、Ⅱ型)8例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎20例。經(jīng)ASA行初次THA64例，其中男33例，女31例；年齡50～79歲，平均70.5歲。股骨頸骨折31例，股骨頭缺血壞死15例，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(Crowe Ⅰ、Ⅱ型)6例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎12例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 所有患者術(shù)前均行常規(guī)血液化驗(yàn)檢查，并完善相關(guān)CT、肺功能、心臟及下肢血管超聲檢查，無特殊手術(shù)禁忌者入選。合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病如肺部感染、糖尿病、高血壓、腦梗塞，術(shù)前需要較長時間處理才能手術(shù)者予以排除，合并其他部位外傷需要轉(zhuǎn)科處理病例予以排除，對先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(Crowe Ⅲ、Ⅳ型)及部分疾病導(dǎo)致的強(qiáng)直髖病例予以排除。

1.3 手術(shù)方法 所有入選病例均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)，均選擇全身麻醉，側(cè)臥位。ASA組以大粗隆前結(jié)節(jié)為中心，向后上方及前下方做切口，具體長度應(yīng)根據(jù)患者肥胖程度及手術(shù)需要向近端或遠(yuǎn)端延伸。逐層分離顯露闊筋膜張肌、臀中肌、股外側(cè)肌，于大粗隆附著部前1/3處切斷臀中肌及股外側(cè)肌并牽開，切開前外側(cè)關(guān)節(jié)囊，保持髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外旋位，脫位髖關(guān)節(jié)，于小粗隆上方約1.5 cm處截骨，取出股骨頭并初步測量，為髖臼假體大小提供參考。清理髖臼窩，保持外展40°～45°，前傾10°～15°磨銼加深擴(kuò)大髖臼。試模置入后透視，確認(rèn)髖臼磨銼到位，髖臼假體大小合適、覆蓋良好后，置入真的髖臼假體(視術(shù)中壓配情況決定是否置入髖臼螺釘)，置入臼杯配套內(nèi)襯。助手將患肢內(nèi)收外旋并下垂，抬高股骨近端，保護(hù)臀中肌及大粗隆周圍皮膚，維持前傾15°逐步擴(kuò)髓，試模合適后置入股骨柄假體，調(diào)整確認(rèn)松緊度，安裝合適長度股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。術(shù)畢沖洗切口，放置負(fù)壓引流管，縫合臀中肌及股外側(cè)肌前部1/3處，修復(fù)髖周肌肉組織，嚴(yán)密縫合闊筋膜、皮下組織及皮膚。

PSA組切口自髂后上棘外下方約10 cm處開始，與臀大肌纖維平行，向遠(yuǎn)端外側(cè)延伸至大轉(zhuǎn)子后緣，然后與股骨平行再向遠(yuǎn)側(cè)延長10～14 cm。切開闊筋膜張肌，拉鉤拉開臀中肌，下肢內(nèi)旋，將外旋肌群在大粗隆附著處縫線標(biāo)記后切斷，盡量避免貼骨面剝離腱性組織，也不能保留軟組織太多，否則將會影響股骨柄假體的置入，一般保留約0.5 cm長腱性組織以便術(shù)后縫合修復(fù)。切開后方關(guān)節(jié)囊后脫位關(guān)節(jié)，截骨、磨銼髖臼及置入假體步驟與ASA相同。術(shù)畢沖洗切口，放置負(fù)壓引流管，按縫線標(biāo)記位置將外旋肌群縫回大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)處，必要時使用克氏針鉆孔縫合，逐層關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組病例的手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量、術(shù)后下地時間和住院時間，并采用髖關(guān)節(jié)Harris評分量表評定髖關(guān)節(jié)功能。評定內(nèi)容包括疼痛(44分)、功能(47分)、關(guān)節(jié)活動度(5分)和畸形(4分)四個方面，總分大于90分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為中，小于70分為差。記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月及末次隨訪時髖關(guān)節(jié)功能評分，并觀察兩組患者術(shù)后感染及假體脫位并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

本組隨訪時間10～48個月，平均25.5個月。PSA組1例出現(xiàn)遲發(fā)型感染，經(jīng)清創(chuàng)曠置抗感染治療半年后，復(fù)查各項(xiàng)炎性指標(biāo)正常，于初次置換術(shù)18個月后行翻修手術(shù)，術(shù)后隨訪，患者功能恢復(fù)尚可。2例術(shù)后出現(xiàn)假體脫位，其中1例為術(shù)后3周上廁所時摔倒導(dǎo)致脫位，急診全麻下手法復(fù)位成功，術(shù)后皮膚牽引3周。另1例為術(shù)后2個月新發(fā)腦梗塞，摔倒致脫位，直接在病房手法牽引復(fù)位成功。此2例復(fù)位后期隨訪，均未再出現(xiàn)脫位，第1例患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，第2例患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)一般。ASA組術(shù)后無感染及脫位發(fā)生。兩組觀察指標(biāo)見表1。兩組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)后下地行走時間及住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)前、術(shù)后6個月及末次隨訪時Harris評分見表2，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)Harris評分比較分)

典型病例：a)65歲女性患者，“雙髖反復(fù)疼痛6年漸加重半年”入院，左側(cè)疼痛較右側(cè)顯著，近半年來口服塞來昔布疼痛癥狀不能改善，來院要求手術(shù)，予以前外側(cè)入路下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)后患者恢復(fù)良好。手術(shù)前后X線片見圖1～2。b)62歲女性患者，“反復(fù)左髖疼痛5年伴跛行1年余”入院，患者1年來多次門診就診，予以口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物對癥治療，效果不佳，入院要求手術(shù)，予以后外側(cè)入路下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)后患者恢復(fù)良好。手術(shù)前后X線片見圖3～4。

圖1 術(shù)前X線片示左髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良

圖2 前外側(cè)入路行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線片

圖3 術(shù)前X線片示雙髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 圖4 后外側(cè)入路行左髖全髖置換術(shù)后X線片

3 討 論

隨著社會的發(fā)展，醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷提高，國人壽命延長，老齡化進(jìn)程不斷加快，骨關(guān)節(jié)疾病已經(jīng)逐漸成為老年人生活質(zhì)量降低的主要影響因素之一。而THA作為一種成熟的替代手術(shù)在臨床應(yīng)用多年，為無數(shù)的老年患者解決病痛，顯著提高了老年患者的生活質(zhì)量。但大多數(shù)老年患者身體素質(zhì)差，且其通常合并多種內(nèi)科疾病，多器官功能衰退，對手術(shù)耐受性差，這些均直接導(dǎo)致其進(jìn)行THA的風(fēng)險性增加[3]。因此，選擇何種手術(shù)入路能夠減小創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)速度，具有極其重要的意義。

ASA是一種利用肌間隙入路進(jìn)行THA的技術(shù)，從闊筋膜張肌與臀中肌間隙進(jìn)入，只需剝離少部分臀中肌及股外側(cè)肌，無需切斷其他肌肉，因此對髖關(guān)節(jié)周圍的正常軟組織干擾小，無大的創(chuàng)傷，術(shù)后功能恢復(fù)快[4]。THA術(shù)后假體脫位是較為嚴(yán)重的一種術(shù)后并發(fā)癥，后脫位居多，脫位前患者的髖關(guān)節(jié)多處于屈曲內(nèi)收內(nèi)旋位置，此時后方受力集中，如果后方結(jié)構(gòu)遭到破壞，髖周軟組織張力不平衡，勢必會增加后脫位的風(fēng)險[5]。Brooks[6]在研究后發(fā)現(xiàn)髖周軟組織損傷是造成術(shù)后脫位的原因之一。他認(rèn)為，如果術(shù)中髖周軟組織損傷較大，將直接導(dǎo)致術(shù)后外展肌無力，軟組織張力不平衡，使人工髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，造成關(guān)節(jié)假體脫位。因ASA不損傷髖關(guān)節(jié)大部分的外展肌和全部外旋肌群，完整保留了髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)，降低了術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位的風(fēng)險[7]。且ASA手術(shù)操作遠(yuǎn)離后側(cè)，引起坐骨神經(jīng)損傷的風(fēng)險就會降到最低。但ASA暴露過程中仍有損傷股外側(cè)皮神經(jīng)及臀上神經(jīng)的可能，前者可導(dǎo)致大腿外側(cè)皮膚感覺異常，后者影響外展肌力，甚至出現(xiàn)跛行步態(tài)[8]。ASA在處理股骨側(cè)時如果暴露不充分容易損傷臀中肌，易導(dǎo)致股骨側(cè)假體置入困難，甚至造成股骨近端骨折，尤其體型肥胖且骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重的患者，出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險會增加而影響療效[9]。PSA切口自髂后上棘外下方約10 cm處開始，與臀大肌纖維平行，向遠(yuǎn)側(cè)、外側(cè)延伸至大轉(zhuǎn)子后緣，然后與股骨平行再向遠(yuǎn)側(cè)延長10～14 cm。切口較長，顯露充分，尤其在處理股骨側(cè)時有明顯的優(yōu)勢，降低了軟組織損傷及股骨近端骨折的風(fēng)險。PSA操作鄰近坐骨神經(jīng)，因此在理論上損傷坐骨神經(jīng)的風(fēng)險較ASA增加，且此入路切斷了后方的外旋肌群，雖然術(shù)后均行原位縫合重建后方結(jié)構(gòu)，但其穩(wěn)定性仍受到一定程度的破壞，髖關(guān)節(jié)后脫位的風(fēng)險相對增大[10]。本組病例中，隨訪結(jié)果顯示PSA組有2例術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)假體脫位，ASA組無脫位，PSA組的脫位率為2.6%，ASA的脫位率為0，低于文獻(xiàn)報道的5.8%與2.3%[11-12]，可能與本組病例隨訪時間短有關(guān)。但PSA組的脫位率明顯高于ASA組，這一點(diǎn)與文獻(xiàn)報道[13]相一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)入路的手術(shù)中出血量以及術(shù)后引流量相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明THA的出血主要來源于截骨及磨銼髖臼引起的骨面出血和磨銼骨髓腔引起的髓腔內(nèi)出血，只要在截骨前止血徹底，各種手術(shù)入路的失血量相差不多，與切口長度關(guān)系不大，本研究中PSA的手術(shù)切口長度較ASA的切口長，但數(shù)據(jù)顯示總體失血量相似。兩種入路手術(shù)時間相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，ASA切口相對較短，暴露快，術(shù)后縫合修復(fù)時間短，使總的手術(shù)時間縮短。本研究中下地行走時間設(shè)定為術(shù)后拔除引流球后患者能自行扶助行器行走的時間；住院時間為患者入院至出院的時間。ASA組的下地行走時間及住院時間均短于PSA組，考慮原因在于ASA前方結(jié)構(gòu)破壞較少且后方結(jié)構(gòu)完整，早期穩(wěn)定性好，無需擔(dān)心早期脫位問題，有利于早期功能鍛煉。越早鍛煉越有利于術(shù)后快速康復(fù)，減少臥床并發(fā)癥，縮短住院時間[13]。本研究中兩組術(shù)前、術(shù)后6個月以及末次隨訪時Harris評分相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組各自的術(shù)后評分與術(shù)前評分相比均有大幅度提高，表明這兩種手術(shù)方式均能取得較為理想的近期療效。而Tsukada等[14]經(jīng)過長達(dá)3.5年以上的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，兩者術(shù)后3.5年隨訪Harris評分無明顯區(qū)別。對于大多數(shù)人擔(dān)心的ASA損傷股外側(cè)皮神經(jīng)導(dǎo)致大腿外側(cè)感覺異常及臀上神經(jīng)損傷導(dǎo)致術(shù)后步態(tài)異常的病例本組均未出現(xiàn)，與Repantis等[15]的研究相一致。

總之，PSA與ASA是目前行THA的兩種最常用的手術(shù)入路，兩種入路各有自己的優(yōu)缺點(diǎn)。同PSA相比，ASA的手術(shù)切口長度及手術(shù)操作時間相對較短，患者術(shù)后可以早期下地，減少臥床并發(fā)癥，縮短住院時間，并且在預(yù)防術(shù)后髖關(guān)節(jié)假體脫位方面存在比較明顯的優(yōu)勢。當(dāng)然，手術(shù)醫(yī)生可以選擇自己熟悉的入路來完成手術(shù)，只要術(shù)前有良好的設(shè)計，術(shù)中操作輕柔，認(rèn)真仔細(xì)修復(fù)髖周軟組織，術(shù)后指導(dǎo)患者積極行患肢功能鍛煉，均能取得較為理想的療效。

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ComparisonofEarlyEffectbetweenPrimaryTotalHipArthroplastythroughTwoApproaches

Hu Lianying，Jia Qiyu，Cao Yi，et al

(Department of Orthopaedics，2nd People's Hospital of Hefei，Hefei 230011，China)

ObjectiveTo compare the early clinical effects of anterolateral and posterolateral surgical approaches in primary total hip arthroplasty(THA).MethodsBetween February 2012 and February 2015，76 cases of primary THA were treated by posterolateral surgical approache (PSA).Among them，there were 34 males and 42 females，aged 62 to 78 years with an average of 68.5 years.Another 64 cases of primary THA were treated by anterolateral surgical approache(ASA) at the same period.Among them，there were 33 males and 31 females，aged 50 to 79 years with a mean of 70.5 years.Incision length，operation time，blood loss，postoperative lead flow，time to exercise and postoperative hospitalization time were analysed and compared between two groups.The Harris hip score was used to evaluate and compare hip functions and complications before operation，6 months after operation and the latest follow up between two groups.ResultsAll the patients were followed up and the duration ranged from 10 to 48 months (averaged 25.5 months).1 case in PSA group had delayed infection and

revision 18 months after primary THA.2 cases dislocation were observed in PSA group and underwent manipulative reduction.There was no infection and dislocation case in ASA group.There were no significant differences of the blood loss volume and the postoperative drainage between the two groups(P>0.05).But the operation time 、 the incision length 、the time to exercise and the postoperative hospitalization time of the PSA group were longer than the ASA group (P<0.05).No significant difference was found in the Harris score between the two groups before operaiton [PSA group(42.43±7.25)，ASA group (41.72±6.98)，P>

0.05]、6 months after operation [PSA group(87.90±7.36)，ASA group (90.20±8.05)，P>0.05]and the last follow up [PSA group(90.30±8.24)，ASA group (92.50±9.20)，P>0.05].ConclusionPrimary THA through the two approaches(PSA and ASA) can achieve favorable short-term effectiveness.Compared with THA through PSA，THA through ASA need a relatively short operation time and with a relatively small incision.The patients can get out of bed earlier，thus reduce the complications and shorten the hospitalization time.It has advantage about prevention of postoperative dislocation.

posterolateral approach；anterolateral approach；primary total hip arthroplasty；Harris score；early effectivenes

胡聯(lián)英，賈其余，曹溢，等.兩種手術(shù)入路行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的近期療效對比[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(12)：1069-1072；1081.

1008-5572(2017)12-1069-05

R687.4+2

B

2017-06-13

胡聯(lián)英(1982- )，男，主治醫(yī)師，安徽省合肥市第二人民醫(yī)院骨科，230011。