賴(lài)俊輝，江濤，黃永銓?zhuān)惿苿?chuàng)，蘇海濤

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510006)

改良小切口Latarjet術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位

賴(lài)俊輝1，江濤2，黃永銓2，陳善創(chuàng)2，蘇海濤2

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510006)

目的探討改良小切口Latarjet術(shù)治療肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位的臨床療效。方法對(duì)2012年1月至2014年12月我院收治的14例合并明顯肩盂骨缺損的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位行改良小切口Latarjet手術(shù)患者病例資料進(jìn)行回顧性研究，其中男11例，女3例；左肩4例，右肩10例；年齡19～43歲，平均25.1歲。術(shù)后通過(guò)影像學(xué)報(bào)告、Constant-Murley評(píng)分和視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)對(duì)臨床結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果14例患者術(shù)后獲得了12～36個(gè)月隨訪(fǎng)，平均22.8個(gè)月；切口長(zhǎng)度4.5～6.5 cm，平均4.9cm；喙突骨塊與肩盂平齊率92.86%，在2～5點(diǎn)位置為100%。末次隨訪(fǎng)Constant-Murley評(píng)分87～100分，平均94.7分；VAS評(píng)分0.5～2.0分，平均1.3分；無(wú)患者復(fù)發(fā)肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位，無(wú)骨塊骨折，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、脫落等并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論改良小切口Latarjet術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位伴明顯肩盂骨性缺損的患者臨床療效良好，具有創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

Latarjet術(shù)；復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位；骨缺損

肩關(guān)節(jié)脫位在臨床上常見(jiàn)，約占全身關(guān)節(jié)脫位的50%，復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生在青壯年，男性較多，且以前脫位為主[1]。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位伴有骨性缺損的患者到底是采用何種手術(shù)治療方式在國(guó)內(nèi)外都沒(méi)有形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[2]。2003年Sugaya[3]報(bào)道了根據(jù)直徑比例測(cè)量骨缺損的方法，并建議骨缺損小于20%的患者可行Bankart手術(shù)修補(bǔ)，骨缺損大于25%的患者行骨性重建手術(shù)，介于兩者之間則根據(jù)患者對(duì)患肩的要求選擇術(shù)式。Latarjet[4]術(shù)式是最常用的骨性重建術(shù)式。2012年1月至2014年12月，我們采用改良小切口Latarjet術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位伴有明顯肩盂骨性缺損的患者14例并取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共14例，其中男11例，女3例；左肩4例，右肩10例；年齡19～43歲，平均25.1歲。均為復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位合并肩盂骨性缺損患者，肩盂骨性缺損程度大于25%，無(wú)合并肩袖損傷。致傷原因：高處跌倒4例，運(yùn)動(dòng)損傷9例，交通傷1例?；紓?cè)術(shù)前行肩胛骨正、側(cè)位X線(xiàn)片，CT掃描和三維重建等影像學(xué)檢查。病程為6～73個(gè)月，平均26.2個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 在全身麻醉下，患者置于經(jīng)典沙灘椅位并在患側(cè)肩胛骨后部墊軟墊使其術(shù)中肩胛骨處于后傾位，手術(shù)切口于喙突下方1 cm向腋窩隱蔽處縱行切開(kāi)，部分隱藏于腋下。切開(kāi)皮膚，沿皮下三角-胸大肌間隙分離，顯露喙突，并將皮膚切口往上方拉，并用撬板牽開(kāi)，患肢外旋顯露喙肩韌帶。用弧形骨刀或擺鋸在靠近喙突根部截骨，在喙肩韌帶肩峰側(cè)切斷喙肩韌帶并保留在喙突骨塊上。擺鋸磨平喙突下表面皮質(zhì)骨，打磨喙突使其與肩盂前緣能完全貼合。用2.5 mm鉆頭鉆孔，平行于該孔，用2.0 mm克氏針在距離該孔約1 cm左右位置鉆入但不穿透喙突皮質(zhì)。拉開(kāi)三角肌-胸大肌間隙，充分顯露肩胛下肌并在腱腹結(jié)合部縱劈肩胛下肌腱，關(guān)節(jié)囊L型切開(kāi)，充分顯露肩盂前下方，充分松解肩盂前方盂唇、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)，并用高速電磨鉆將肩盂前方皮質(zhì)打磨新鮮化?；贾珒?nèi)收外旋，用平頭翹板伸入關(guān)節(jié)間隙，撬住肩盂后方，將肱骨頭壓向肩關(guān)節(jié)后外側(cè)，充分顯露肩盂前緣骨質(zhì)。把持帶有克氏針的喙突骨塊，將其置于肩盂前方4～5點(diǎn)位置，術(shù)者手指觸摸移植物邊緣與肩盂前緣平齊。然后經(jīng)預(yù)先鉆好的骨孔，用2.5 mm鉆頭橫行鉆穿肩盂，測(cè)深，加壓擰入1枚皮質(zhì)骨螺釘。再次調(diào)整骨塊位置，將原先的克氏針孔換由2.5 mm鉆頭鉆穿另一個(gè)骨孔，測(cè)深擰入另1枚螺釘。喙突骨塊固定后前方關(guān)節(jié)囊可應(yīng)用錨釘加強(qiáng)縫合，并將保留的喙肩韌帶與切開(kāi)的外側(cè)關(guān)節(jié)囊縫合。生理鹽水沖洗切口，縫合傷口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，常規(guī)消腫、止痛等處理。術(shù)后住院期間患側(cè)常規(guī)行X線(xiàn)或CT等影像學(xué)檢查，評(píng)估骨移植物位置。術(shù)后第2天患者可在指導(dǎo)下行患肢肘、腕關(guān)節(jié)及手的主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，但避免進(jìn)行抗阻屈肘訓(xùn)練。術(shù)后患肩使用前臂吊帶3～6周，術(shù)后6周可以去掉前臂吊帶行輔助性主動(dòng)功能活動(dòng)，術(shù)后12周基本恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常活動(dòng)。術(shù)后6個(gè)月可以嘗試體育訓(xùn)練。

1.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后住院期間常規(guī)行X線(xiàn)及CT檢查，評(píng)價(jià)移植喙突骨塊與肩盂關(guān)節(jié)面的位置關(guān)系，通過(guò)肩盂關(guān)節(jié)面與喙突骨塊外緣是否完全平齊來(lái)確認(rèn)兩者位置關(guān)系，偏內(nèi)定義為喙突骨塊外緣在肩盂關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)大于2 mm，偏外定義為喙突骨塊外緣在肩盂關(guān)節(jié)面外側(cè)大于2 mm。如喙突骨塊位于2～5點(diǎn)間則認(rèn)為位置優(yōu)良，骨塊過(guò)高定義為其上緣高過(guò)2點(diǎn)，過(guò)低定義為其下緣低于5點(diǎn)。術(shù)后隨訪(fǎng)通過(guò)歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(Constant-Murley score)對(duì)臨床結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患肩疼痛、肌力、功能活動(dòng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。術(shù)后隨訪(fǎng)通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)估隨訪(fǎng)時(shí)患者的疼痛情況。

2 結(jié) 果

本組14例患者均得到隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間12～36個(gè)月，平均22.8個(gè)月。術(shù)后復(fù)查X線(xiàn)片及CT，結(jié)果顯示13例患者的喙突骨塊與肩盂平齊(92.86%)，1例患者偏外側(cè)超過(guò)2 mm(7.14%)，喙突骨塊在2～5點(diǎn)位置為100%，切口長(zhǎng)度4.5～6.5 cm，平均4.9 cm。末次隨訪(fǎng)Constant-Murley評(píng)分87～100分，平均94.7分。VAS評(píng)分0.5～2.0分，平均1.3分。術(shù)后隨訪(fǎng)患者喙突骨塊、切口愈合良好，末次隨訪(fǎng)患者功能活動(dòng)均基本恢復(fù)術(shù)前狀態(tài)，前屈上舉、體側(cè)內(nèi)旋、體側(cè)外旋角度稍低于正常范圍，但對(duì)日常生活無(wú)明顯影響，未出現(xiàn)患肩復(fù)發(fā)脫位或半脫位，無(wú)移植物骨折、內(nèi)固定物松動(dòng)、脫落等并發(fā)癥出現(xiàn)。

典型病例為一24歲男性患者，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)前脫位，急診復(fù)位后肩關(guān)節(jié)恢復(fù)正常活動(dòng)，之后半年內(nèi)在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)10余次復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位，嚴(yán)重影響生活。后在急診行CT檢查提示肩盂骨性缺損，入院完善檢查，排除手術(shù)禁忌證后行改良小切口Latarjet術(shù)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～6。

3 討 論

肩關(guān)節(jié)具有肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂淺而小，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大且關(guān)節(jié)囊松弛，遭受外力的機(jī)會(huì)多等解剖和生理特點(diǎn)，使肩關(guān)節(jié)脫位在臨床多見(jiàn)。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位是在初次外傷脫位后獲得復(fù)位，但未獲得有效的固定和恢復(fù)使損傷得到愈合，在輕微外力或者發(fā)力姿勢(shì)不對(duì)時(shí)，比如肩關(guān)節(jié)過(guò)頂動(dòng)作時(shí)即可能出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)前脫位[5～6]。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者骨性結(jié)構(gòu)缺損發(fā)生率高，尤其是伴有肩胛盂或肱骨頭的骨質(zhì)缺失，其中肩胛盂的骨質(zhì)缺失最為關(guān)鍵。研究顯示，反復(fù)脫位造成的慢性損傷以及慢性Bankart損傷使骨缺損的可能性增加。骨缺損的增大，又會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)反復(fù)前脫位的概率增大[7～8]。

圖1 術(shù)前CT測(cè)量骨缺損 圖2 術(shù)前設(shè)計(jì)切口

圖3 術(shù)中喙突準(zhǔn)備 圖4 術(shù)中骨塊固定及前方關(guān)節(jié)囊修復(fù)

圖5 術(shù)后復(fù)查CT示喙突骨塊位置 圖6 術(shù)后2年復(fù)查見(jiàn)切口瘢痕及肩關(guān)節(jié)功能情況

Latarjet[4]在1954年首先報(bào)道喙突截骨術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位。Neyton[9]等報(bào)道平均隨訪(fǎng)時(shí)間12年，34位患者(37肩)行Latarjet手術(shù)的臨床結(jié)果，Walch-Duplay和Rowe功能評(píng)分為86和93分，無(wú)患者再次出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位。Naoko Mizuno[10]等報(bào)道了68例平均隨訪(fǎng)在20年的Latarjet手術(shù)的臨床結(jié)果，結(jié)果顯示，Rowe評(píng)分從術(shù)前的37.9分增加到術(shù)后89.6分，95.6%患者非常滿(mǎn)意。目前文獻(xiàn)研究認(rèn)為，改良Latarjet術(shù)式治療伴有明顯骨缺損的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者臨床效果優(yōu)良，能有效恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[11～12]。

微創(chuàng)理念的發(fā)展以及患者的對(duì)手術(shù)要求的提高，使小切口Latarjet術(shù)式發(fā)展迅速，該技術(shù)主要是把一部分切口隱藏在腋下進(jìn)行更精細(xì)的操作，把切口控制在5cm以?xún)?nèi)[13]。改良小切口Latarjet術(shù)在治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位上起作用主要是它的三重防御效果：a)喙突骨塊加寬了肩盂關(guān)節(jié)弧；b)喙肩韌帶殘端縫合修復(fù)關(guān)節(jié)囊起到穩(wěn)定作用；c)縱劈的肩胛下肌和聯(lián)合肌腱的懸吊效應(yīng)提供肩關(guān)節(jié)在外展超過(guò)90°并外旋時(shí)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性作用。此手術(shù)在以上三個(gè)層次上對(duì)伴有骨性缺損的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位進(jìn)行動(dòng)力和靜力穩(wěn)定的三重加強(qiáng)修補(bǔ)。

Latarjet術(shù)式操作復(fù)雜，必須截取足夠大的喙突骨塊才能夠完整填補(bǔ)盂唇的缺損，手術(shù)難度大，我們的手術(shù)體會(huì)是：a)全麻下將患者擺放為沙灘椅體位，獲得更大操作空間行屈肩、屈肘關(guān)節(jié)操作。b)切口盡量經(jīng)腋窩線(xiàn)往下，以利美觀。拉開(kāi)三角肌-胸大肌間隙并分離時(shí)注意保護(hù)頭靜脈以及分離鎖胸筋膜時(shí)注意止血。c)暴露喙突時(shí)善于使用撬板，用撬板向上牽開(kāi)，喙突截取要足夠大，以大于2 cm為佳，在喙肩韌帶肩峰側(cè)切斷使其保留在喙突骨塊上，以便后期修補(bǔ)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)。如果患者體型高大、肥胖或皮膚牽拉顯露過(guò)于困難，可于喙突上方另作一個(gè)1 cm切口，自上而下經(jīng)皮插入骨刀，垂直于喙突根部截骨，以保證截取的喙突骨塊有足夠長(zhǎng)度和寬度。d)喙突鉆孔把持時(shí)，克氏針需要垂直于喙突上表面入針，由于喙突外緣較內(nèi)緣高，故需要調(diào)整針頭向外下、針尾靠?jī)?nèi)上方向進(jìn)針以獲得最好的角度，使上表面垂直打入克氏針。e)骨面打磨需要仔細(xì)以及新鮮化。擺鋸磨平喙突下表面皮質(zhì)骨，以剛露出松質(zhì)骨為宜，去除下表面所有軟組織，以增加骨面接觸與愈合概率。f)橫行劈開(kāi)肩胛下肌，L型切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。橫行劈開(kāi)并確認(rèn)穿過(guò)肩胛下肌的位置是在肩胛下肌下1/3水平，且需要確保操作時(shí)均位于腋神經(jīng)外側(cè)。L形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，最小損傷暴露最大的手術(shù)視野。g)鉆孔要選擇最佳骨皮質(zhì)處，孔間距離最好大于1 cm，避移植骨塊骨折。移植物放置以4～6點(diǎn)為佳，備上電磨鉆，將肩盂前緣打磨平齊。術(shù)者術(shù)中可用食指確認(rèn)喙突與缺損肩盂平齊時(shí)打入克氏針，保證打入的角度以及喙突骨塊位置良好。h)極度外旋情況下將保留的喙肩韌帶與切開(kāi)的外側(cè)關(guān)節(jié)囊縫合，前方關(guān)節(jié)囊還可應(yīng)用錨釘加強(qiáng)縫合。

我們運(yùn)用改良小切口Latarjet手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位伴明顯骨缺損的患者，切口控制較小并獲得滿(mǎn)意的臨床效果。本研究在保證臨床療效的情況下切口微創(chuàng)且美觀，創(chuàng)新性提出當(dāng)患者身體客觀因素影響截取足夠大喙突的時(shí)候，可以在喙突上另做1 cm切口截取喙突以填補(bǔ)缺損的盂唇。另外，本研究也有一定的局限性，病例數(shù)偏少，沒(méi)有設(shè)置對(duì)照組，觀察指標(biāo)較為單一，本研究屬于回顧性研究，存在影響評(píng)價(jià)療效的因素，比如術(shù)后康復(fù)鍛煉、患者生活習(xí)慣、回顧時(shí)間較短且周期不一致等。所以，需要積累更多病例做進(jìn)一步研究，最終的臨床結(jié)果也需要更大樣本、更長(zhǎng)隨訪(fǎng)周期的臨床隨機(jī)研究來(lái)證實(shí)。

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ModifiedMini-openLatarjetProcedureforRecurrentAnteriorShoulderInstability

Lai Junhui1，Jiang Tao2，Huang Yongquan2，et al

(1.The Second Clinical Medical College，Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China；2.Guangdong Province Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510006，China)

ObjectiveTo evaluate the results of modified mini-open Latarjet procedure for recurrent anterior shoulder dislocation.MethodsFrom January 2012 to December 2014 there are 14 patients，including 11 males and 3 females(4 left and 10 right)ranged from 19 to 43 years old with an average of 25.1 years old.The modified mini-open Latarjet procedure were performed for patients with anterior shoulder instability.The X-ray film and CT scan were repeated at the end of the final follow-up to find out if there was any progression of the degenerative change of the glenohumeral joint and if the transferred coracoid process united.The clinical effects were evaluated according to Constant-Murley scores and VAS scores.ResultsThe average duration of the follow-up ranged from 12 to 36 months with an average of 22.8 months.The skin scare ranged from 4.5 to 6.5 cm with an average of 4.9 cm.According to the CT scanning at the final follow up，the graft was as at the same level of the glenoid in 92.86% of the patients.Vertical positioning was perfect in 100.0%.The Constant-Murley scores were from 87 to 100 with an average of 94.7.The VAS score was from 0.5 to 2.0.There were no cases of recurrent dislocation or subluxation，graft fractures and the screw loosened.ConclusionThe modified mini-open latarjet procedure has shown satisfactory results with good graft positioning and minimal complications.

latarjet procedure；recurrent shoulder dislocation；glenoid bone defect

賴(lài)俊輝，江濤，黃永銓?zhuān)?改良小切口Latarjet術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(12)：1066-1068；1077.

1008-5572(2017)12-1066-04

R684.7

B

2017-06-22

賴(lài)俊輝(1992- )，男，研究生在讀，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，510405。