楊瑞峰，譚俊銘

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍98臨床學(xué)院，浙江 湖州 313000；2.解放軍第98醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科修復(fù)重建中心，浙江 湖州 313000)

臨床論著

個(gè)體化手術(shù)治療頸椎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

楊瑞峰1，2，譚俊銘2

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍98臨床學(xué)院，浙江 湖州 313000；2.解放軍第98醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科修復(fù)重建中心，浙江 湖州 313000)

目的總結(jié)個(gè)體化手術(shù)治療頸椎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)2012年6月至2015年6月收治的16例頸椎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者行手術(shù)治療，其中女14例，男2例；年齡41～65歲，平均(55.8±4.3)歲；病程11～20年，平均(15.7±2.8)年。所有患者均有頸椎不穩(wěn)，按影像學(xué)表現(xiàn)分為寰樞椎半脫位(atlantoaxial subluxation，AAS)、垂直半脫位(vertical subluxation，VS)、下頸椎半脫位(subaxial subluxations，SAS)。其中難復(fù)性AAS 3例，可復(fù)性AAS 9例，VS 2例，SAS 2例。比較術(shù)前、術(shù)后、隨訪時(shí)頸痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese orthopedic association，JOA)評(píng)分及Ranawat分級(jí)，測(cè)量寰齒后間距(posterior atlanto-odontoid interval，PADI)和頸延髓角(cervicomedullary angle，CMA)，并行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果隨訪時(shí)間為3～36個(gè)月，平均(23.2±3.6)個(gè)月。15例患者的神經(jīng)功能獲不同程度改善，1例雖無改善但亦無神經(jīng)損傷加重，術(shù)后16例患者的齒突周圍血管翳較術(shù)前減小。經(jīng)CT證實(shí)均獲骨性融合。無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，無脊髓、神經(jīng)根和椎動(dòng)脈損傷，未發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象。結(jié)論對(duì)上頸椎類風(fēng)濕患者選擇個(gè)體化的手術(shù)方案治療，可有效緩減頸椎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的炎癥破壞過程，改善患者預(yù)后，提高生存質(zhì)量。

頸椎；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；寰樞椎不穩(wěn)；脊柱融合術(shù)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以慢性侵蝕性滑膜炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病，主要累及外周手、足等小關(guān)節(jié)，頸椎是第2個(gè)RA易于侵犯的關(guān)節(jié)[1-2]。其病理變化主要為侵蝕性滑膜炎、細(xì)胞浸潤、血管翳形成，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊、韌帶結(jié)構(gòu)的破壞，軟骨及骨組織受到侵蝕，導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)[3]，主要表現(xiàn)為寰樞椎半脫位(atlantoaxial subluxation，AAS)、垂直半脫位(vertical subluxation，VS)、下頸椎半脫位(subaxial subluxations，SAS)，并伴有枕頸痛、頸部活動(dòng)受限、四肢麻木、頭暈等不適。頸椎RA固定融合術(shù)能顯著改善患者的臨床癥狀，延緩或阻止炎癥過程。我院于2012年6月至2015年6月間手術(shù)治療且獲得隨訪的上頸椎RA患者16例，RA的診斷均符合2010年ACR/EULAR RA分類標(biāo)準(zhǔn)，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共16例，其中女14例，男2例；年齡41～65歲，平均(55.8±4.3)歲；病程11～20年，平均(15.7±2.8)年。診斷RA后出現(xiàn)上頸椎相關(guān)癥狀時(shí)間為3～15年，平均(8.3±2.8)年。首發(fā)癥狀為頑固性頸痛者12例，四肢神經(jīng)功能缺陷者10例，頸部姿勢(shì)異常5例，吞咽困難、構(gòu)音障礙者2例。16例均存在不同程度的手部畸形，其中13例患者有3個(gè)月以上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素史，4例患者曾行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。本組病例包括難復(fù)性AAS 3例，可復(fù)性AAS 9例，VS2例，SAS2例。神經(jīng)功能按Ranawat分級(jí)，Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)8例，ⅢA級(jí)4例，ⅢB級(jí)1例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：RA繼發(fā)上頸椎不穩(wěn)患者，采用2010年ACR/EULAR RA分類標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有上頸椎骨折或病變、頸部感染或者上頸椎合并先天性疾病患者。手術(shù)治療患者均由同一骨科醫(yī)生組完成。

1.2 影像學(xué)檢查 常規(guī)攝手足X線片，以明確RA診斷及病變分期；常規(guī)拍攝頸椎正、側(cè)位及開口位X線片，在醫(yī)師陪同下拍攝頸椎過伸、過屈動(dòng)力位X線片，以查看寰樞椎的可復(fù)性情況。常規(guī)行枕頸部三維CT，CT可提供骨結(jié)構(gòu)方面精確的信息，顯示骨質(zhì)改變及骨侵蝕程度，并可間接顯示脊髓的受壓情況，以選擇合理的手術(shù)方案。在CT片上明確寰樞椎失穩(wěn)情況，測(cè)量后弓軸線、釘?shù)篱L度、后弓的寬度和厚度、冠狀面的夾角和矢狀面的夾角等數(shù)據(jù)。也可適用于某些MRI檢查禁忌證的患者。常規(guī)行椎動(dòng)脈CTA重建查看有無椎動(dòng)脈高跨、缺如等畸形，對(duì)顱脊交界區(qū)血管樹做綜合評(píng)估。如顱脊交界區(qū)椎弓脈動(dòng)態(tài)受壓，加行動(dòng)態(tài)血管造影。常規(guī)行MRI檢查，MRI能夠有效顯示脊髓、神經(jīng)、周圍軟組織、椎體移位和椎管狹窄、炎癥腫塊等詳細(xì)信息，能清楚反映頸延髓角(cervico medullary angle，CMA)，對(duì)神經(jīng)、脊髓的壓迫有著敏感的信號(hào)改變[4]，決定是否術(shù)中減壓。

1.3 評(píng)估方法 比較術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪頸痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese orthopedic association，JOA)評(píng)分及Ranawat分級(jí)，測(cè)量寰齒后間距(posterior atlanto-odontoid interval，PADI)和頸延髓角(cervico medullary angle，CMA)，并行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前頭頸部備皮。如頸椎伸/屈位片上提示難復(fù)性AAS或VS，術(shù)前常規(guī)行顱骨牽引，定期復(fù)查床旁X線片，及時(shí)調(diào)整牽引重量和角度。術(shù)前行Halo-vest頭架持續(xù)牽引10 d以上，復(fù)位不理想，擬行經(jīng)口入路者，請(qǐng)口腔科會(huì)診，檢查有無口腔疾患，清除可疑病灶，評(píng)估張口受限程度及恒牙的存在或缺損情況，做好口腔準(zhǔn)備。術(shù)前3～5 d做口、鼻和咽部分泌物培養(yǎng)，以選擇敏感抗生素。對(duì)于復(fù)雜手術(shù)或術(shù)后可能長時(shí)間行呼吸機(jī)輔助呼吸的患者行氣管切開。

1.6 手術(shù)方式 麻醉考慮使用纖維支氣管鏡進(jìn)行氣管插管，防止經(jīng)口腔插管頸椎過伸加重脊髓損傷。術(shù)中使用體感誘發(fā)電位檢測(cè)脊髓功能。9例可復(fù)性AAS患者行后路寰樞椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)，2例難復(fù)性AAS行枕頸融合內(nèi)固定術(shù)，其中1例行單純枕頸融合術(shù)，1例行寰椎后弓切除減壓術(shù)，1例難復(fù)性AAS在在計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助系統(tǒng)下行經(jīng)口咽入路前路松解減壓同期后路寰樞椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)，1例因并發(fā)SAS二期行下頸椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)；2例VS患者行枕頸融合術(shù)，1例行枕骨大孔減壓內(nèi)固定術(shù)。2例下頸椎半脫位患者行多節(jié)段固定融合術(shù)。均取自體髂骨植骨。

2 結(jié) 果

全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～36個(gè)月，平均(23.2±3.6)個(gè)月。分別于術(shù)后第3天、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月復(fù)查頸椎張口位、正側(cè)位X線片，術(shù)后3個(gè)月和6～12個(gè)月定期MRI及寰樞椎CT掃描及三維重建檢查，以觀察脊髓減壓情況和常規(guī)測(cè)量患者術(shù)前及術(shù)后PADI、CMA，術(shù)前、術(shù)后隨訪VAS及JOA評(píng)分。

患者術(shù)后頸部疼痛癥狀及神經(jīng)癥狀均有明顯改善。經(jīng)X線及三維CT檢查證實(shí)均獲得骨性融合，無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，無脊髓、神經(jīng)根和椎動(dòng)脈損傷。MRI提示齒突周圍血管翳較術(shù)前減小。未發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能危象等并發(fā)癥。

VAS評(píng)分由術(shù)前的平均(5.2±0.8)分下降到末次隨訪時(shí)的(1.3±0.4)分，JOA評(píng)分由術(shù)前平均(12.3±2.7)分增加到末次隨訪時(shí)的(15.5±1.2)分，VAS、JOA評(píng)分、ADI、CMA值術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)；術(shù)后神經(jīng)功能按Ranawat分級(jí)，Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)5例，ⅢA級(jí)1例，ⅢB級(jí)1例，雖有ⅢA級(jí)和ⅢB級(jí)各1例患者的神經(jīng)功能無改善，但隨訪亦未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損害加重。

表1 手術(shù)前后VAS、JOA評(píng)分及PADI、CMA比較

典型病例為一70歲女性患者，有“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”病史二十余年，口服抗風(fēng)濕藥物治療，后出現(xiàn)枕頸部疼痛合并四肢麻木無力、行走困難在我院住院治療，診斷為“寰樞椎不穩(wěn)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”。術(shù)前常規(guī)行顱骨牽引，定期復(fù)查床旁X線片，調(diào)整牽引重量和角度，完善術(shù)前檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，擇期在全麻下行枕頸融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后枕頸部麻痛感消失，下肢肌力明顯增加，恢復(fù)行走能力，軀干部點(diǎn)擊樣感覺消失。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

3 討 論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常常累及頸椎，造成頸椎進(jìn)行性失穩(wěn)和半脫位，主要表現(xiàn)為寰樞椎半脫位、垂直半脫位、下頸椎半脫位，或幾種不穩(wěn)形式共存，并導(dǎo)致延髓、脊髓或神經(jīng)根受壓而表現(xiàn)為相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙，甚至發(fā)生猝死。頸椎受累最早在RA確診后的前2年。如未治療，病情逐漸發(fā)展加重，其后果相當(dāng)嚴(yán)重。AAS患者死亡率是無寰樞椎半脫位患者的8倍。而對(duì)頸椎RA致寰樞椎不穩(wěn)的患者早期行內(nèi)固定治療，發(fā)現(xiàn)可延緩頸椎RA的炎癥破壞過程，術(shù)后齒狀突周圍血管翳較術(shù)前明顯縮小，可解除神經(jīng)壓迫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[5]。對(duì)于Ranawat Ⅲ B級(jí)的患者也需盡早手術(shù)，預(yù)防可能出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)損害。Mukerji等[6]建議對(duì)所有脊髓受累的頸椎RA患者，無論其神經(jīng)功能損害的嚴(yán)重程度，均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，防止神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化，促進(jìn)功能恢復(fù)。

對(duì)于頸椎不穩(wěn)持續(xù)進(jìn)展的患者建議手術(shù)治療以防止脊髓病變的發(fā)生；已有脊髓病變的RA患者，通常需手術(shù)治療，以阻止脊髓病變的進(jìn)展；除非前期評(píng)估不可逆的神經(jīng)功能損傷的患者，其預(yù)后效果不佳而行保守治療。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示寰樞椎不穩(wěn)，寰樞關(guān)節(jié)前半脫位

圖2 枕頸融合術(shù)后X線片示內(nèi)固定及植骨位置良好

頸椎RA的手術(shù)目的是建立脊柱穩(wěn)定性，恢復(fù)椎體高度及減輕脊髓、腦干、神經(jīng)的壓迫[7]。建議對(duì)RA繼發(fā)頸椎不穩(wěn)的患者早期行手術(shù)治療，早期骨及韌帶結(jié)構(gòu)破壞程度較輕，完整性亦較好，復(fù)位相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后內(nèi)固定穩(wěn)定性較好；早期脊髓神經(jīng)功能損害較輕，手術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較晚期理想。RA患者有其特殊的臨床及病理特征，合并全身其它系統(tǒng)疾病，病程早期患者全身情況較好，圍手術(shù)期處理相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小。本組隨訪結(jié)果觀察，早期手術(shù)可穩(wěn)定RA的進(jìn)程，有效緩解臨床癥狀及延長存活時(shí)間的預(yù)期值。

頸椎RA病程往往超過10年，甚至更長。多有激素、非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥物等藥物治療史，術(shù)前需嚴(yán)格評(píng)估RA累及的系統(tǒng)器官。圍手術(shù)期評(píng)估與處理對(duì)RA繼發(fā)上頸椎不穩(wěn)的患者顯得尤為重要。不僅要求行常規(guī)圍手術(shù)期管理，還要考慮其特殊性，嚴(yán)格控制藥物使用，盡可能減少術(shù)后不良事件的發(fā)生，制定個(gè)體化方案。

頸椎RA不僅對(duì)脊髓、延髓形成壓迫，而且也影響到椎動(dòng)脈，引起栓塞、腦梗死等繼發(fā)性損傷[8-9]。有學(xué)者[10]發(fā)現(xiàn)，30%～70%的頸椎RA患者中可見椎動(dòng)脈騎跨。建議術(shù)前常規(guī)行CTA、MRA檢查，進(jìn)行徹底的血管樹術(shù)前評(píng)估。骨性椎動(dòng)脈管和孔不能代表真實(shí)的動(dòng)脈外徑，周圍有靜脈叢、結(jié)締組織和骨膜組織，這一結(jié)構(gòu)允許置釘過程中有一定程度的破壞。部分患者由于退變、寰樞椎不穩(wěn)等原因可導(dǎo)致罕見的顱脊交界區(qū)椎弓脈動(dòng)態(tài)受壓，此時(shí)需加行動(dòng)態(tài)血管造影。

RA繼發(fā)頸椎不穩(wěn)往往存在較嚴(yán)重的骨質(zhì)侵蝕情況。本組明確頸椎骨侵蝕到齒突6例，寰椎側(cè)塊4例，樞椎關(guān)節(jié)面3例，枕骨髁部1例，下頸椎2例。頸椎RA手術(shù)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化置釘?shù)闹匾?，認(rèn)真結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料，并結(jié)合術(shù)中透視，注意探查四壁及底壁，根據(jù)骨質(zhì)侵蝕情況合理置釘，制訂個(gè)體化的手術(shù)方式。隨著病情進(jìn)展，可復(fù)位性脫位演變?yōu)殡y復(fù)位性脫位、甚至不可復(fù)位性脫位，這樣實(shí)施更復(fù)雜的手術(shù)，其預(yù)后不佳且易致嚴(yán)重的并發(fā)癥。

RA病程和臨床表現(xiàn)影響個(gè)體化手術(shù)方案的制定和選擇。目前有多種方案選擇，大方案為后入路手術(shù)，也有前入路手術(shù)。后入路手術(shù)方式包括線纜固定(Gallie鋼絲法、Brooks-Jenkins法、Sonnta法)、Halifax椎板夾、經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘(Magerl技術(shù))、寰椎側(cè)塊(椎弓根)螺釘、寰椎后弓交叉螺釘、Wright樞椎椎板釘?shù)缺姸喾椒?；前入路手術(shù)方式包括經(jīng)口咽寰樞椎鋼板(Harms鋼板)、前路寰樞關(guān)節(jié)鎖定鋼板(SAALP)、經(jīng)口咽前路寰樞椎復(fù)位鋼板系統(tǒng)(TARP)、經(jīng)口咽前路重建鋼板(TORP)等手術(shù)方式。各種手術(shù)方式均有自身的優(yōu)缺點(diǎn)。因此，具體的手術(shù)方式需根據(jù)患者年齡、性別、局部不穩(wěn)性、骨質(zhì)疏松程度、有無脊髓壓迫、復(fù)位前后椎管容積大小變化、復(fù)位難易程度等情況，選擇內(nèi)固定材料、減壓或植骨，制訂個(gè)體化的手術(shù)方案。本組中9例可復(fù)性AAS患者行后路寰樞椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)，對(duì)無明顯脊髓壓迫或復(fù)位后椎管容積較大的病例采用Halifax椎板夾，而對(duì)伴有輕度脊髓受壓，行復(fù)位后椎管容積較小的病例則行后路線纜或釘棒系統(tǒng)固定。本組中1例難復(fù)性AAS采取前路松解減壓手術(shù)解除前方的壓迫，1例采取后路寰椎后弓切除，解除脊髓壓迫。

術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、風(fēng)濕科醫(yī)師及內(nèi)科醫(yī)師共同評(píng)估患者。如術(shù)前動(dòng)力位X線片顯示未復(fù)位，且麻醉后顱骨牽引仍無法復(fù)位，則診斷為難復(fù)性寰樞椎脫位(Irriducible atlantoaxial dislocation，IAAD)。IAAD多合并脊髓腹側(cè)受壓，需行前路松解或減壓手術(shù)，經(jīng)口入路可以直接到達(dá)顱頸交界腹側(cè)的病變，因此可以解除延脊髓前方的壓迫。如需經(jīng)口入路，經(jīng)耳鼻咽喉科醫(yī)師會(huì)診以評(píng)估張口受限程度和恒牙的存在或缺失，并做好口腔準(zhǔn)備。術(shù)前在透視下利用鈍性金屬棒模擬可能達(dá)到的區(qū)域。本研究中，1例難復(fù)性AAS在計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助系統(tǒng)下行經(jīng)口咽入路前路松解減壓，無術(shù)后感染、顱內(nèi)感染、脊髓神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

內(nèi)鏡輔助下的目的是去除寰齒關(guān)節(jié)內(nèi)的瘢痕組織，恢復(fù)寰樞關(guān)節(jié)的正常相對(duì)解剖位置，進(jìn)而解除上頸髓的壓迫。與傳統(tǒng)的經(jīng)口入路相比，內(nèi)鏡輔助有自身優(yōu)勢(shì)，如手術(shù)切口相對(duì)清潔，能有效避免術(shù)后感染；內(nèi)鏡系統(tǒng)具有良好的照明和局部放大作用，使得手術(shù)操作更加精確、安全[11]。還有學(xué)者嘗試經(jīng)鼻內(nèi)鏡齒突切除術(shù)[12]，此入路可以減小對(duì)術(shù)后發(fā)聲的影響，但目前尚未得到廣泛應(yīng)用。

本組對(duì)9例可復(fù)性AAS患者行后路寰樞椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后隨訪示齒突周圍血管翳較術(shù)前減小，寰枕關(guān)節(jié)較少受到侵蝕。因此建議對(duì)RA繼發(fā)AAS患者，盡可能行寰樞椎融合術(shù)，而非枕頸融合術(shù)。本組研究僅1例發(fā)現(xiàn)AAS后脫位，AAS后脫位通常是由于齒狀突受到腐蝕或斷裂，導(dǎo)致對(duì)脊髓腹側(cè)的壓迫，加上血管翳的壓迫，導(dǎo)致脊髓的額外損傷，在全麻下行脊髓電生理監(jiān)測(cè)行閉合復(fù)位，復(fù)位較滿意后行后路寰樞椎植骨融合術(shù)。如牽引不能復(fù)位，可行經(jīng)口咽松解復(fù)位或齒狀突切除減壓術(shù)。RA繼發(fā)AAS的患者中，術(shù)前顱骨牽引不能有效復(fù)位的比例相對(duì)較低，本研究中僅1例行前路松解。

本研究中2例SAS患者行多節(jié)段固定融合術(shù)，1例AAS患者行寰樞椎融合術(shù)后并發(fā)SAS，Ⅱ期行下頸椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)。SAS的治療目的是恢復(fù)下頸椎的序列，解除脊髓壓迫。SAS是頸椎RA病程進(jìn)展的一種表現(xiàn)類型，也可能發(fā)生在頸椎手術(shù)術(shù)后。Ito等[13]研究表明，頸椎不穩(wěn)行寰樞椎融合術(shù)后19例(57.6%)發(fā)展為術(shù)后SAS。說明存在繼發(fā)性的多節(jié)段病變風(fēng)險(xiǎn)。RA患者寰樞椎融合術(shù)后下頸椎后凸或節(jié)段不穩(wěn)可繼發(fā)脊髓病，進(jìn)而需要再次手術(shù)。除了繼發(fā)性SAS的存在，術(shù)后也發(fā)現(xiàn)發(fā)生下頸椎曲度變化。研究[14]認(rèn)為，寰樞椎內(nèi)固定角度是術(shù)后下頸椎曲度變化的關(guān)鍵因素。也有學(xué)者[15]認(rèn)為，RA患者術(shù)后并發(fā)SAS，與手術(shù)和疾病的自然病程相關(guān)。術(shù)后SAS常發(fā)生于相對(duì)較短的時(shí)間，大多數(shù)患者是在術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)的，然而RA的自然病程往往較長時(shí)間后才發(fā)生此類型病變。Yoshida等[16]認(rèn)為，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中，不僅是上頸椎融合術(shù)本身所致的結(jié)果，同時(shí)是由于疾病的自然進(jìn)程。對(duì)于RA患者行頸椎內(nèi)固定融合術(shù)后下頸椎曲度的變化還需進(jìn)一步研究。

頸椎RA患者早期易被周圍關(guān)節(jié)病變所掩蓋，臨床上容易造成誤診、漏診，所以對(duì)RA患者應(yīng)常規(guī)行影像檢查，以發(fā)現(xiàn)早期頸椎不穩(wěn)。頸椎RA患者病情往往較嚴(yán)重，常多系統(tǒng)受累，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)前宜全面、仔細(xì)評(píng)估及多學(xué)科合作。對(duì)于不同類型的寰樞椎不穩(wěn)患者，宜選擇適合患者病情的個(gè)體化內(nèi)固定手術(shù)方案。個(gè)體化治療并不違背脊髓減壓、短節(jié)段固定融合、恢復(fù)寰樞椎遠(yuǎn)期穩(wěn)定性的治療原則。在對(duì)具體患者病情全面了解分析的基礎(chǔ)上，掌握病情特點(diǎn)，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生操作習(xí)慣和臨床經(jīng)驗(yàn)制定適合患者的個(gè)體化方案，可有效減緩頸椎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的炎癥破壞過程，緩解或治愈臨床癥狀，穩(wěn)定頸椎，解除脊髓壓迫，改善患者預(yù)后，提高生存質(zhì)量。

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SurgicalTreatmentofRheumatoidArthritisinCervicalSpine

Yang Ruifeng1，2，Tan Junming2

(1.The 98th Clinical Medical College of Medical University of Anhui，Huzhou 313000，China；2.Center of Trauma Repair and Reconstruction of Chinese PLA and Department of Orthopedics，The 98th Military Hospital，Huzhou 313000，China)

ObjectiveTo summarize the clinical experience of the surgical treatment for rheumatoid arthritis (RA) of cervical spine.MethodsSixteen patients who underwent surgical treatment for cervical spine of rheumatoid arthritis between June 2012 and June 2015 were enrolled in this retrospective study.All patients were cervical vertebral instability by imaging findings into AAS，VS，SAS.Including 9 cases of reducible atlantoaxial subluxation patients were treated with posterior approach fusion with graft and intenal fixation，2 patients with irriducible atlantoaxial dislocation were treated with occipitocervical fusion.Occipitocervical fusion was performed in 1 patient，posterior atlantal arch excision was performed in 1 patient.One irriducible atlantoaxial dislocation were treated with microscopic transoral approach C1～2screw fixation，1 irriducible atlantoaxial dislocation(IAAD) were treated with navigation aided microscopic transoral approach combine with ventral decompression one-stage C1～2posterior approach fusion with graft and intemal fixation，1 case of SAS secondary to AAS underwent multiple segment fusion and internal fixation.2 patients with VS were treated with occipitocervical fixation，1 routine foramen magnum decompression and internal fixation.2 subaxial subluxations (SAS) patients underent multiple segmental fixation fusion.There were 2 men and 14 women with an average age of (55.8±4.3) years (range，41～65 years).The average course of disease was (15.7±2.8) years (range，11～20 years).Pain was evaluated by Visual Analogue Scale (VAS) scores before and after surgery.Ranawat grading scale，Japanese Orthopaedic Association (JOA) scores，posterior atlanto-odontoid interval(PADI)，cervicomedullary angle(CMA)were used to determine myelopathy.Clinical and radiological data were collected before surgery，at 3 and (or) 6 months after surgery，and at final follow-up.ResultsPatients were followed up for 3～36 months (23.2±3.6 months)，15 cases of had a significant neurological improvement，1 cases have no improvement but also no nerve damage aggravated，16 cases of postoperative patients with odontoid pannus around a preoperative decrease.Solid fusion was confirmed by CT in all cases.No internal fixation loosening and fracture，spinal cord and nerve root and vertebral artery injury，adrenocortical crisis happened.ConclusionIndividualized surgical planning should be adopted in patients with RA in upper cervical spine，which can effectively slow down the damage process cervical inflammation of rheumatoid arthritis，improve clinical outcomes，improve the quality of life.

cervical spine；rheumatoid arthritis；atlantoaxial instability；spinal fusion

基金項(xiàng)目：南京軍區(qū)醫(yī)藥重大基金課題(15DX002)和全軍醫(yī)學(xué)科研“十二五”課題(編號(hào)CWS11J260)

楊瑞峰，譚俊銘.個(gè)體化手術(shù)治療頸椎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(12)：1057-1061.

1008-5572(2017)12-1057-05

R684.3

B

2017-05-30

楊瑞峰(1988- )，男，研究生在讀，安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍98臨床學(xué)院，313000。