王金剛

七煤總醫(yī)院神經內科，黑龍江 七臺河 154600

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下第二磨牙微小缺損導致舌咽神經痛1例報告

王金剛

七煤總醫(yī)院神經內科，黑龍江 七臺河 154600

舌咽神經痛；第二磨牙；齒壓痕；睡眠；洗牙機；睡眠呼吸暫停綜合征；腸易激綜合征；構音障礙

1 病例資料

患者21歲，大學生。主訴：睡眠中突發(fā)舌根部陣發(fā)性劇痛而驚醒5 a，加重3個月。現病史：因睡眠中突發(fā)舌根部陣發(fā)性劇痛而驚醒，清醒時間正常無疼痛。近幾個月自感劇痛瞬間沿喉部向胸腔傳導，于2004年到我院就診?；颊咦栽V1999年發(fā)病，曾到他院就診，診斷為舌咽神經痛，未查出病因。睡眠時，懼怕入睡后突發(fā)劇痛而不敢入睡。入睡后鼾聲如雷，長期腹瀉，偶爾飲水嗆咳。精神萎靡。既往體健，否認有家族病史。體格檢查：身體消瘦，系統(tǒng)檢查未見異常。神經科檢查：舌左側有齒壓痕，同時發(fā)現左側下第二磨牙于口腔側有一微小缺損，咽腔狹小，咽反射存在。余未見異常。實驗室檢查：未見異常。影像學檢查：未見異常。診斷：舌咽神經痛、抑郁癥、睡眠呼吸暫停綜合征、腸易激綜合征、構音障礙。治療：口腔科用洗牙機把磨牙微小缺損打平。5 a后隨訪：疼痛未再發(fā)。圖1示患者治療后所做的左下第二磨牙石膏模型。

2 結果

舌咽神經痛由下第二磨牙微小缺損引起，用洗牙機把磨牙微小缺損打平后，舌咽神經痛徹底治愈，抑郁癥和腸易激綜合征好轉。依然有睡眠呼吸暫停綜合征和構音障礙。

3 討論

舌咽神經痛是舌咽分布區(qū)的陣發(fā)性劇痛[1]。原因是臨近舌咽神經的組織異?；蚱渥陨聿∽?，舌咽神經痛就會發(fā)生。舌咽神經本身以外病變所致者，一般采用外科手術治療[2]，自身病變所致者大部分采用內科藥物治療。

圖1 治療后所做的牙齒石膏模型，左側下第二磨牙于口腔側有一微小缺損，白色箭頭即缺損位置

舌咽神經和迷走神經的動脈血供是由小腦下后動脈第一袢和延髓背外側動脈供應。但至今未見腦梗死導致其發(fā)作的報道。舌咽神經由5種纖維組成，其中一般內臟感覺纖維分布于咽、咽后1/3、咽鼓管、鼓室等處黏膜。一般軀體感覺纖維分布于耳后皮膚，所以，其發(fā)病可以造成口咽部舌根和耳后區(qū)劇痛。舌咽神經從延髓橄欖后溝出來后，與其緊密相連的有迷走神經，疼痛與迷走神經有千絲萬縷的聯系[3]。因其前面是腦干腹側面，緊鄰顱底、小腦下后動脈、椎動脈，其后面有腦橋小腦三角和第四腦室外側孔，而本身又有蛛網膜包裹。常見原因為顱底病變、小腦后下動脈或椎動脈、蛛網膜炎、頸靜脈孔區(qū)腫瘤、莖突過長、扁桃體及鼻咽部腫瘤、動脈瘤壓迫。但舌根周圍的組織還有下第二磨牙。此患者舌咽神經痛即下第二磨牙有微小缺損對舌根壓迫所致?；颊咚X時，喜歡左側臥位。當入睡時全身肌肉放松，舌向左側下垂，正好壓迫在磨牙微小缺損上，又因熟睡時感覺不到是磨牙所致，舌根部劇痛而驚醒。而當患者清醒狀態(tài)時，即使長時間左側臥位，也不發(fā)生舌咽神經痛，清醒狀態(tài)下舌有下意識的自我保護運動。清醒時當舌被磨牙壓迫后，間斷從磨牙上挪開，而患者本身并未感覺到這種運動。因此，長期以來得不到根本治療。說明舌咽神經痛有很強的迷惑性，容易誤診[4]。首先，容易和扁桃體疾病混淆，有學者報道，當患者有感冒和扁桃體腫大時，咽痛易誤診為扁桃體炎，因扁桃體炎本身就有咽痛癥狀，加之舌咽神經痛臨床很少見到，所以醫(yī)生易誤診[5]。還有學者報道，老年人又易誤診為咽炎，也易誤診為三叉神經舌痛，心絞痛也易于誤診為本病。

誤診除醫(yī)生的原因外，其解剖因素更為重要。舌咽神經與迷走神經毗鄰，所以，舌根部疼痛向胸腔傳導。舌咽神經有分支進入三叉神經，有舌痛和牙痛。下第二磨牙微小缺損對舌根壓迫也可導致舌咽神經痛，解剖原因是舌的血供是由頸外動脈發(fā)出舌動脈，舌動脈向前發(fā)出舌下動脈，后延續(xù)為舌深動脈。舌深動脈是舌的主要供血血管，所以舌根部的舌咽神經也由舌深動脈供血。患者睡眠中，舌的邊緣壓迫下第二磨牙微小缺損形成的尖銳邊緣時，壓迫舌深動脈的舌根邊緣分支，使舌深動脈的舌根邊緣分支供血的舌咽神經缺血而發(fā)生劇烈的舌根疼痛。長期疼痛也會對人心理產生影響，抑郁癥就是其中之一[6]，流行病學和基層醫(yī)院的調查數據證實了這一點。睡眠呼吸暫停綜合征是舌咽神經痛導致的并發(fā)癥之一?；颊甙l(fā)病時處于青年，口咽部還在生長發(fā)育階段。而長期間斷的舌咽神經痛使舌咽神經支配的肌肉發(fā)育不良，舌咽神經支配的口咽部就會變得狹小，從而導致睡眠呼吸暫停綜合征[7]?；颊咚咧薪洺Ｒ騽⊥大@醒，而睡眠質量的好壞與腸易激綜合征息息相關[8]。國內外許多試驗證實了腦腸軸的存在[9]，通過腦腸肽起作用[10]。腸易激綜合征反過來通過興奮交感神經而釋放去甲腎上腺素而干擾睡眠[11]。構音障礙也是舌咽神經痛的并發(fā)癥之一，導致語音及語速異常、發(fā)音困難。原因是舌咽神經和迷走神經的共同損害，使咽喉部部分肌肉去神經支配[12]，所以，當患者疲勞時這種情況便會出現。此時患者感覺咽喉部肌肉無力，難以發(fā)音，進而情緒煩躁，出現口吃現象。經過睡眠休息后，發(fā)音情況可以改善，但在某些誘因作用下，仍會時常發(fā)作，甚至會出現飲水嗆咳。常規(guī)的舌咽神經痛的治療方法分為內科和外科治療。有學者認為，內科藥物治療無效，并提出卡馬西平和加巴噴丁聯合乙醇或甘油神經毀損術等內外科聯合治療。紀曉霞[13]使用中西醫(yī)結合治療舌咽神經痛，更多的是外科治療[14]。近些年，王小平等[15]提出CT引導下射頻熱凝術治療，手術較復雜。而下第二磨牙有微小缺損對舌根壓迫導致的舌咽神經痛的治療方法非常簡單，僅需洗牙機把磨牙微小缺損打平即可。其所伴發(fā)的抑郁癥和腸易激綜合征會因為病因去除而逐漸好轉。但因為咽腔狹小和咽喉肌去神經支配不可逆，所以依然有睡眠呼吸暫停綜合征和構音障礙。

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10.3969/j.issn.1673-5110.2017.23.028

2016省級人才事業(yè)基金(0128-128546003)

王金剛(1974-)，男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：神經病學。Email：w0587155@163．com

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1673-5110(2017)23-0106-02

(收稿2017-01-10)

夏保軍

信息：王金剛．下第二磨牙微小缺損導致舌咽神經痛1例報告[J]．中國實用神經疾病雜志，2017，20(23)：106-107．