孫 進(jìn) 王 君 林曉芬 謝 冰 伍 芳

(湖北省恩施州中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,恩施,445000)

腦益智方聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療肌張力低下型腦性癱瘓臨床觀察

孫 進(jìn) 王 君 林曉芬 謝 冰 伍 芳

(湖北省恩施州中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,恩施,445000)

目的:觀察醒腦益智方聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療肌張力低下型腦性癱瘓的臨床療效,并分析其機(jī)制。方法:隨機(jī)選取于2014年1月至2015年12月恩施州中心醫(yī)院康復(fù)門診及住院的2～6歲肌張力低下型腦性癱瘓患兒120例,按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和康復(fù)組,每組60例,同時(shí)選取20例同期同院體檢科體檢的正常健康患兒作為對(duì)照組。康復(fù)組予以康復(fù)訓(xùn)練,觀察組予以康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合醒腦益智方治療。同時(shí)對(duì)各組患者進(jìn)行的GMFM量表的評(píng)估,測定其肌力的變化,并抽取血液測定轉(zhuǎn)化生長因子β1和BDNF,比較各組數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)差異并分析其臨床療效。結(jié)果:經(jīng)治療后,觀察組與康復(fù)組治療后的GMFM、肌力與TGF-β1均較治療前明顯提高(P<0.05),BDNF降低(P<0.05),且觀察組治療后與對(duì)照組比較較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:醒腦益智方聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可以有效改善治療肌張力低下型腦性癱瘓臨床癥狀,改善其肌力,提高患兒的生活能力水平,值得推廣使用。

醒腦益智方;肌張力低下型;腦性癱瘓;神經(jīng)重塑;轉(zhuǎn)化生長因子β1

腦性癱瘓(Cerebral Palsy,CP)的臨床癥狀以運(yùn)動(dòng)和姿勢發(fā)育異常、活動(dòng)受限為特點(diǎn),臨床癥狀多呈持續(xù)性的一種綜合征病癥,其發(fā)病因素主要是由于發(fā)育中胎兒或嬰兒時(shí)期,其腦內(nèi)發(fā)生非進(jìn)行性損傷所引起的疾病;其中肌張力低下型腦性癱瘓患兒除了智力方面異常,還存在運(yùn)動(dòng)功能異常及姿勢異常,運(yùn)動(dòng)功能常伴隨著肌肉功能減退、姿勢異常常伴隨協(xié)調(diào)能力下降;同時(shí)多數(shù)患兒出現(xiàn)觸、壓覺本體感覺信息接收處理等能力下降,對(duì)應(yīng)出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)為肌張力低下、自主運(yùn)動(dòng)少、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、平衡控制能力差等[1-3]。傳統(tǒng)的肉毒毒素注射、矯形等有效傳統(tǒng)治療方法多是針對(duì)痙攣型腦性癱瘓,與痙攣型腦性癱瘓比較,肌張力低下型腦性癱瘓的有效治療方法相對(duì)缺乏[4-6]?？v觀古代文獻(xiàn),未見腦性癱瘓病名,《脾胃論》曰:“上氣不足,腦為之不滿,……,皆由脾胃先虛,氣不上行所致也”,指的是正常生理狀況下脾胃運(yùn)化產(chǎn)生的水谷精氣能滋養(yǎng)腦,助腦主神明,讓腦維持正常的功能;當(dāng)脾胃虛弱,腎氣又不足時(shí),脾胃運(yùn)化失常,腎虛精虧則腦失所養(yǎng),髓?？仗?故見智力低下;脾主肉,脾氣虛弱,肌肉失養(yǎng),肌張力低下、協(xié)調(diào)功能下降等癥狀?！捌⒛I之氣為后天之本”,醒腦益智方補(bǔ)脾腎之氣,開竅醒腦,本研究采用醒腦益智方聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療肌張力低下型腦性癱瘓兒童,觀察其臨床療效及療效相關(guān)機(jī)制,具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過隨機(jī)數(shù)字表法抽取于2015年1月至2016年12月間前來我院康復(fù)門診及住院就診的2～6歲肌張力低下型腦性癱瘓患兒的120例,分別納入觀察組與康復(fù)組,每組各60例;并隨機(jī)選擇在我院體檢科就診的20例正常健康患兒作為對(duì)照組。其中觀察組男33例,女27例;年齡0～6歲,平均年齡(3.51±2.17)歲;平均病程(3.48±1.32)年?？祻?fù)組中男32例,女28例;年齡0～6歲,平均年齡(3.38±2.01)歲;平均病程(3.24±1.26)年,2組患者在年齡、性別、病程和病情輕重等方面,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2006年的第二屆全國兒童康復(fù)、第九屆全國患兒腦性癱瘓康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《小兒腦性癱瘓定義、分型和診斷條件》制定相關(guān)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):1)引起發(fā)病的腦損傷為非進(jìn)行性;2)引起患兒運(yùn)動(dòng)障礙的病變部位在腦部;3)腦性癱瘓癥狀在嬰兒期出現(xiàn);4)有時(shí)可合并癲癇、智力障礙、感知覺障礙、交流障礙、行為異常及其他異常;5)患兒肢體肌張力、肌力低下[7]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定出中醫(yī)診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),且肌張力低下(0～4級(jí))的腦性癱瘓患者;2)年齡為2～6歲者;3)無合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器的器質(zhì)性病變者;4)患兒家長簽署知情同意書,接受本研究治療方案者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合本研究制定的診斷及納入標(biāo)準(zhǔn),且年齡小于2歲大于6歲者;2)合并嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性病變者;其他神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病者;3)治療未結(jié)束中途退出者;4)其他進(jìn)行性疾病所致的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及正常小兒暫時(shí)性運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)在研究期間使用其他治療方案者;2)耐受性差未能堅(jiān)持治療或因故中途退出者;3)家屬對(duì)本研究治療提出異議,并要求退出者。

1.6 治療方法 1)對(duì)照組:正常健康幼兒不予處理。2)康復(fù)組:根據(jù)每個(gè)患兒各自情況制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練方案,根據(jù)Bobath及Rood治療理論為指導(dǎo),進(jìn)行相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練,包括主動(dòng)、被動(dòng)訓(xùn)練及抗阻訓(xùn)練,采用對(duì)抑制性手法對(duì)腦性癱瘓患兒的運(yùn)動(dòng)模式及異常姿勢進(jìn)行干預(yù),使用促通手法改善患兒的抗重能力,就診軀體的靜態(tài)及動(dòng)態(tài)平衡。訓(xùn)練過程中根據(jù)患者的具體病情康復(fù)情況進(jìn)行治療方案的調(diào)整。治療5次/周,10次為1個(gè)療程。療程間休息2 d。治療共進(jìn)行1年。3)觀察組:在康復(fù)組的基礎(chǔ)上予醒腦益智方口服,基本組方如下:熟地黃15 g、丹參15 g、巴戟天12 g、黨參12 g、山藥12 g、地龍6 g、遠(yuǎn)志12 g、石菖蒲9 g、淫羊藿9 g、菟絲子12 g、葛根12 g、炙甘草6 g。上藥入400 mL水煎服,1劑/d,早晚分2次溫服100 mL。10次1個(gè)療程,療程間休息2 d。在治療期間隨證加減,如痰邪癰盛可加半夏、瓜蔞;共服用1年。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 采用目前國際上公認(rèn)的小兒腦性癱瘓粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Gross Motor Function Measure,GMFM-88)分別在對(duì)照組治療前及觀察組治療前后對(duì)2組的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定。量表共包括5個(gè)能區(qū),分別為臥位與翻身(51分)、坐位(60分)、爬與跪(42分)、站立位(39分)、行走跑跳(72分),總分共264分。

1.7.2 血液指標(biāo)檢測 1)BDNF檢測:分別在對(duì)照組治療前及觀察組治療前后抽取空腹外周血液5 mL,將所采集血液置于高速離心儀離心(3 000 r/min)10 min后,將標(biāo)本分別按每次用量分裝置于-20 ℃冰箱冰凍保存。檢測時(shí)采用雙抗體一步夾心法酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行測定,將預(yù)先包被的微孔中依次加入標(biāo)本、標(biāo)準(zhǔn)品、HRP標(biāo)記檢測抗體,溫育洗滌,底物TMB顯色,使用酶標(biāo)儀在450 nm波長下測定OD值,計(jì)算樣品濃度(ELISA檢測試劑盒購自上海裕平生物科技有限公司)。2)TGF-β1檢測:分別在對(duì)照組治療前及觀察組治療前后抽取空腹外周血液5 mL，血液自然凝固后,高速離心(3 000 r/min)20 min,取上清液待檢。相關(guān)檢測均嚴(yán)格按照購置廈門慧嘉生物科技有限公司的人轉(zhuǎn)化生長因子-β1酶聯(lián)免疫分析試劑盒的操作流程進(jìn)行。

1.7.3 肌力的檢測 使用徒手肌力檢查(Manual Muscle Testing)對(duì)患兒的肌力進(jìn)行檢測評(píng)定,相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)制定的M.R.C肌力分級(jí)法制定。分別為0～5級(jí),0級(jí):肌肉不可測到收縮;Ⅰ級(jí):能觸及到肌肉或肌腱收縮,但不能產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。Ⅱ級(jí):肌肉收縮可帶動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),但無法抵抗重力運(yùn)動(dòng)。Ⅲ級(jí):關(guān)節(jié)活動(dòng)能克服重力運(yùn)動(dòng),但無法對(duì)抗阻力運(yùn)動(dòng)。Ⅳ級(jí):能夠進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng),但比正常的肌力要弱。Ⅴ級(jí):肌力正常,關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)自如。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合GMFM-8量表測試結(jié)果及肌力改善程度對(duì)患者的療效進(jìn)行評(píng)價(jià),GMFM-8量表分?jǐn)?shù)提高的總百分=(治療后總分-治療前總分)/原始總分×100%。痊愈:總百分比>15%,肌力提高程度超過2級(jí)或肌力正常達(dá)到5級(jí);顯效:10%<總百分比≤15%,肌力提高1-2級(jí);有效:5%<總百分比≤10%,肌力提高1級(jí),無效:總百分比≤5%,肌力提高程度小于1級(jí)或無增高。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,所有計(jì)量資料以(±S)表示,計(jì)數(shù)資料均用χ2檢驗(yàn)。組間比較使用方差分析或秩和檢驗(yàn);組內(nèi)使用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后觀察組和康復(fù)組臨床療效評(píng)定 經(jīng)過治療后,觀察組總有效率(93.33%),康復(fù)組總有效率85%,觀察組優(yōu)于康復(fù)組(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組與康復(fù)組臨床療效比較

2.2 治療前后各組GMFM量表比較 結(jié)果顯示,2組治療后較治療前GMFM評(píng)分明顯提高(P<0.05),且觀察組優(yōu)于康復(fù)組(P<0.05)。而觀察組治療后與對(duì)照組比較差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 治療前后血液指標(biāo)檢測 在治療后觀察組與康復(fù)組患兒的TGF-β1明顯提高、BDNF值降低(P<0.05),且觀察組明顯優(yōu)于康復(fù)組(P<0.05),同時(shí)其數(shù)值接近對(duì)照組水平,比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組治療前后GMFM比較

注：與治療前比較，*P<0.05;與觀察組比較，△P<0.05;與觀察組治療后比較，▲P>0.05

表3 各組治療前后相關(guān)血液指標(biāo)檢測

注：與治療前比較，*P<0.05;與觀察組比較，△P<0.05;與觀察組治療后比較，▲P>0.05

2.4 各組治療前后肌力變化 治療前2組肌力顯著低于對(duì)照組(P<0.05),治療后觀察組腦性癱瘓患兒肌力顯著提高且優(yōu)于康復(fù)組(P<0.05)。見圖1。

圖1 各組肌力變化

注：與治療前比較，*P<0.05;與觀察組比較，△P<0.05;與觀察組治療后比較，#P>0.05

3 討論

中醫(yī)學(xué)中沒有腦性癱瘓的病名,但是根據(jù)其臨床癥狀的描述,中醫(yī)把腦性癱瘓歸于“五遲”“五軟”“五硬”的范疇,本研究中肌張力低下型腦性癱瘓屬于“五軟”的范疇,《活幼心書》曰“孕者,……,精髓不充,筋骨贏弱,肌肉虛瘦,……,便致頭項(xiàng)手足身軟,是名五軟”,五軟的致病因素繁多,如孕婦生產(chǎn)時(shí)難產(chǎn)等因素導(dǎo)致產(chǎn)道擠壓,引起顱內(nèi)缺血、出血、缺氧等,導(dǎo)致經(jīng)脈不通,筋脈失養(yǎng),精氣不能布于腦及四肢百骸,肌肉筋脈失于濡養(yǎng),出現(xiàn)“五軟”的頭項(xiàng)手足身軟;小兒出生后由于喂養(yǎng)護(hù)理不當(dāng),導(dǎo)致嬰兒氣血虛損,脾腎等臟腑功能不調(diào),新生兒“稚陰稚陽”,先天不足而后天又失所養(yǎng),四肢肌肉及宗筋百脈失于濡養(yǎng),發(fā)為腦性癱瘓,本病病位在腦,與肝脾心腎等臟腑密切相關(guān),本病以脾腎虛為本,血瘀痰濁為標(biāo)為其病機(jī),《馮氏錦囊秘錄》對(duì)“五軟”稟賦不足,后天失養(yǎng),復(fù)感外邪的病因病機(jī)進(jìn)行了詳細(xì)的闡述:“是以生下怯弱,不耐寒暑,少為六淫侵犯,便爾頭項(xiàng)軟,手足軟,身軟口軟,肌肉軟”。故本研究以醒腦益智方,補(bǔ)益脾腎,醒腦開竅治療,方中山藥、熟地黃、菟絲子、黨參、淫羊藿、巴戟天補(bǔ)益脾腎,益精填髓;丹參活血化瘀;石菖蒲、地龍醒腦開竅;葛根疏肝解郁通陽;遠(yuǎn)志安神定智,炙甘草調(diào)和諸藥,諸藥合用,共奏補(bǔ)益脾腎,醒腦開竅之功[9-12]。本研究結(jié)果表明醒腦益智方能有效改善肌張力低下型腦性癱瘓患兒的運(yùn)動(dòng)功能。

運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦性癱瘓中最主要的臨床表現(xiàn),因此腦性癱瘓研究中最為重要的課題也是運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育。GMFM是目前評(píng)價(jià)腦性癱瘓患兒在康復(fù)治療中粗大運(yùn)動(dòng)功能動(dòng)態(tài)改變情況中使用最廣泛的量表,針對(duì)該量表在國內(nèi)外進(jìn)行信度和效度系列研究表明GMFM腦性癱瘓粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表的信度和效度都比較高,是適宜臨床推廣使用的有效評(píng)估量表之一,GMFM能夠預(yù)測和評(píng)價(jià)腦性癱瘓患兒發(fā)育和治療后運(yùn)動(dòng)功能障礙恢復(fù)情況的療效[13-14]。腦性癱瘓是腦組織在生長發(fā)育中在本應(yīng)該正常發(fā)育時(shí)期,腦部因各種因素發(fā)育受限發(fā)生損傷造成運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩或停滯,肢體活動(dòng)能力差,運(yùn)動(dòng)功能障礙,粗大運(yùn)動(dòng),從而比同齡兒童運(yùn)動(dòng)發(fā)育明顯落后[15-16]。本研究結(jié)果表明,與健康兒童比較,肌張力低下型腦性癱瘓患兒GMFM評(píng)分顯著下降,醒腦益智方聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療后患兒的GMFM評(píng)分和肌力均見明顯升高,提示醒腦益智方改善肌張力低下型腦性癱瘓患兒的運(yùn)動(dòng)功能。為了進(jìn)一步探索這一療效機(jī)制,本研究進(jìn)一步檢測了TGF-β1和BDNF的表達(dá)情況。

有研究顯示[17-18],腦性癱瘓患兒的恢復(fù)過程主要是通過激活體內(nèi)多種腦保護(hù)因子,如TGF-β1和BDNF發(fā)揮它們各自抗炎和神經(jīng)保護(hù)作用,促進(jìn)腦功能神經(jīng)重塑修復(fù)腦損傷,本研究結(jié)果顯示,醒腦益智方聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療后,其粗大運(yùn)動(dòng)評(píng)分與TGF-β1和BDNF水平都是升高的。經(jīng)治療后腦性癱瘓患兒TGF-β1水平增高是保護(hù)性防止腦損傷引起的炎性反應(yīng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害,促進(jìn)輸入皮層信息增加,刺激TGF-β1和BDNF合成和分泌,充分發(fā)揮兩者抗炎和神經(jīng)保護(hù)作用;BDNF是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過程中在腦內(nèi)合成的一種重要蛋白質(zhì),其對(duì)神經(jīng)元的存活、發(fā)育、分化具有重要作用,能夠通過促進(jìn)神經(jīng)元再生和分化改善神經(jīng)元的損傷情況,進(jìn)而改善腦性癱瘓患者運(yùn)動(dòng)功能障礙;有研究顯示腦性癱瘓患兒運(yùn)動(dòng)功能異常等方面也會(huì)得到不同程度的提高,這可能與BDNF腦保護(hù)因子多重生物學(xué)效應(yīng)有關(guān),幫助神經(jīng)重塑恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)功能,修復(fù)損傷的腦細(xì)胞,并促進(jìn)形成新的神經(jīng)回路,重組功能細(xì)胞的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng);這是實(shí)現(xiàn)神經(jīng)重塑功能恢復(fù)或代償?shù)闹匾獧C(jī)制之一,因此,TGF-β1和BDNF可作為評(píng)價(jià)腦性癱瘓療效的生物學(xué)指標(biāo)[19-21]。

綜上所述,醒腦益智方聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可以有效改善治療肌張力低下型腦性癱瘓臨床癥狀,改善其肌力,提高患兒的生活能力水平,其療效機(jī)制可能與TGF-β1和BDNF表達(dá)水平升高有關(guān)。

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EffectsofXingnaoYizhiFangCombinedwithRehabilitationTrainingonChildrenwithCerebralPalsyDuetoDystoniaanditsEffectonTransformingGrowthFactorBeta1andNerveRemodelinginChildren

Sun Jin, Wang Jun, Lin Xiaofen, Xie Bing, Wu Fang

(DepartmentofRehabilitationandMedicine,TheCentralHospitalofEnshiPrefecture,HubeiProucnce,Enshi445000,China)

Objective:To observe the clinical curative effect of Xingnao Yizhi Fang combined with rehabilitation training in the treatment of atonic cerebral palsy, and to analyze its mechanism.MethodsA total of 120 cases of children with cerebral palsy due to dystonia aging 2-6 years old who were treated in outpatient department and hospitalization department in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected and divided into treatment group and rehabilitation group with 60 cases in each. And 20 cases of healthy children from physical examination department of our hospital were selected as control group. The rehabilitation group was given rehabilitation training, and the treatment group was given rehabilitation training combined with Xingnao Yizhi decoction. At the same time, the GMFM scale of each group was evaluated, and the changes of muscle strength were measured. The blood samples were taken to determine TGF-beta 1 and BDNF. The statistical difference of each group′s data was analyzed and the clinical efficacy was also analyzed.ResultsAfter treatment, GMFM, muscle strength and TGF-beta 1 were of the treatment group and rehabilitation group after treatment were significantly increased (P<0.05), and BDNF was decreased (P<0.05). There was no statistically significant difference between treatment group and control group after treatment (P>0.05).ConclusionXingnao Yizhi Fang combined with rehabilitation training can effectively improve the clinical symptoms of patients with low tension cerebral palsy, improve the muscle strength and the living ability of children, so it is worth popularizing.

Xingnao Yizhi Fang; Hypotonia; Cerebral palsy; Neural remodeling; TGF-β1

R277.7

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.12.028

湖北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研項(xiàng)目(WJ2015MB115)

孫進(jìn)(1985.08—),男,本科,住院醫(yī)師,研究方向:中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)內(nèi)、外科腦出血、腦梗死等，E-mail:m13872713536_1@163.com

(2017-07-05收稿 責(zé)任編輯：王明)