劉薇，彭金霞，蔡希雯

(十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)整形燒傷美容科，湖北 十堰 442000)

點狀皮片移植聯(lián)合沖洗治療大面積燒傷殘余創(chuàng)面的效果觀察

劉薇，彭金霞，蔡希雯

(十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)整形燒傷美容科，湖北 十堰 442000)

目的探討點狀皮片移植聯(lián)合沖洗治療大面積燒傷殘余創(chuàng)面的效果。方法選擇2013年5月至2016年5月十堰市太和醫(yī)院整形燒傷美容科接診的大面積燒傷后期殘余創(chuàng)面患者90例，按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各45例。觀察組進行沖洗療法+點狀皮片植皮，對照組點狀皮片植皮前后不進行沖洗療法，常規(guī)換藥。比較兩組患者的治療效果。結(jié)果治療后，觀察組患者創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)陽性率為28.89%，低于對照組的62.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的植皮成活率為(78.75±8.81)%，高于對照組的(63.40±7.56)%；創(chuàng)面愈合時間為(12.23±2.43)d，短于對照組的(20.83±4.57)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；視覺模擬評分(VAS)為(3.87±0.34)分，低于對照組的(4.34±0.45)分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者在治療過程中均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。結(jié)論點狀皮片移植聯(lián)合沖洗治療大面積燒傷殘余創(chuàng)面可使植皮成活率提高，縮短創(chuàng)面愈合時間，安全性高，效果顯著，值得應(yīng)用推廣。

大面積燒傷；殘余創(chuàng)面；點狀植皮；沖洗療法；療效

在大面積燒傷后期，常會有殘留小創(chuàng)面的存在，肉芽組織蒼老、反復(fù)潰破、水腫，經(jīng)反復(fù)換藥后創(chuàng)面仍難以愈合，嚴重的甚至發(fā)生糜爛，其不僅影響治療效果，增加住院時間，還對患者的精神、肉體均造成較大的痛苦[1]。目前對于殘余創(chuàng)面的治療方式眾多，例如沖洗水療、創(chuàng)面浸浴、重組人生因子制劑、抗菌消毒劑、中草藥等，均取得一定效果，但尚未有一種方式能夠真正解決問題[2]。有研究指出，對于寬度≥3 cm的創(chuàng)面仍需要植皮治療，但植皮皮片成活率較低，阻礙創(chuàng)面上皮的恢復(fù)生長，而如何提高參與創(chuàng)面植皮成活率，縮短創(chuàng)面愈合時間也是目前仍在積極討論的問題[3]。筆者對我院收治的大面積燒傷殘余創(chuàng)面患者實施點狀皮片移植聯(lián)合沖洗治療，效果令人滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月至2016年5月十堰市太和醫(yī)院整形燒傷美容科收治的大面積燒傷后期殘余創(chuàng)面患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷深度根據(jù)“三度四分法”，燒傷面積根據(jù)“中國九分法”[4]，均為Ⅱ～Ⅲ度燒傷，②燒傷面積51%～91%，殘余肉芽創(chuàng)面3%～15%；③燒傷后即刻在我院就診，經(jīng)常規(guī)治療后有殘余創(chuàng)面遺留；④同意參與此次研究。排除伴有肝腎障礙、心臟疾病、精神疾病、處于妊娠期的患者。按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組各45例。觀察組中男性26例，女性19例；年齡19～58歲，平均(34.59±2.31)歲；火焰燒傷21例，鋼水燒傷17例，化學(xué)灼傷7例。對照組中男性25例，女性20例；年齡18～59歲，平均(34.63±2.30)歲；火焰燒傷23例，鋼水燒傷16例，化學(xué)灼傷6例。本研究已在我院倫理委員會批準(zhǔn)，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法觀察組進行沖洗療法+點狀皮片植皮，在術(shù)前3 d對殘余創(chuàng)面進行每日沖洗，保持清潔，術(shù)后第2天連續(xù)3～5 d進行沖洗，之后隔日沖洗1次。對照組在術(shù)前、術(shù)后5 d不進行沖洗療法，進行常規(guī)換藥，術(shù)后5 d換藥頻率隔日1次。兩組患者在治療過程中均加強營養(yǎng)支持，補充微量元素及維生素，以提高機體免疫力，叮囑患者避免關(guān)節(jié)部位過度活動、摩擦等綜合處理。

1.2.1 沖洗療法 將自來水加熱到25℃～40℃的溫度，直接對燒傷創(chuàng)面進行沖洗，時間10～20 min，沖洗時間、沖洗水溫根據(jù)患者耐受為宜，清除創(chuàng)面分泌物以及脫落的壞死組織，減少細菌滋生，根據(jù)創(chuàng)面情況，沖洗次數(shù)可每日進行或隔日進行。

1.2.2 點狀皮片植皮 患者術(shù)前經(jīng)過換藥和沖洗，保持創(chuàng)面清潔，術(shù)中將水腫、蒼老的肉芽組織仔細清除，并使用雙氧水、生理鹽水沖洗干凈后，用生理鹽水紗布對創(chuàng)面進行濕敷，保持創(chuàng)面干凈、無滲血，準(zhǔn)備植皮。在無菌操作下，提取患者刃厚自體皮，將薄皮片切到大約為0.7 cm×0.3 cm的長方形點狀小塊皮片，在創(chuàng)面密集移植，皮片間隔距離＜0.5 cm，盡可能少留皮間區(qū)。最后以0.4%的慶大霉素液紗布，加以濕繃帶固定，外加無菌紗布進行包扎固定。

1.3 觀察指標(biāo) ①在治療前3 d，治療后5 d時，取創(chuàng)面分泌物標(biāo)本，測定細菌陽性率變化；②創(chuàng)面植皮成活率：術(shù)后4 d創(chuàng)面皮片數(shù)/術(shù)中植皮后創(chuàng)面皮片數(shù)×100%，并觀察創(chuàng)面愈合時間，根據(jù)創(chuàng)面經(jīng)植皮后全部成活且上皮化，或者部分瘢痕愈合為判斷愈合；③使用視覺模擬評分法(VAS)[5]評價兩組患者治療前后疼痛感，分值0～10分，分數(shù)越高，表示疼痛感越強烈；④記錄治療過程中不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)陽性率比較 治療前，兩組患者創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)陽性結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者較治療前均得到改善，且觀察組細菌培養(yǎng)陽性率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)陽性率比較[例(%)]

2.2 兩組患者植皮成活率和創(chuàng)面愈合時間比較 觀察組植皮成活率高于對照組，創(chuàng)面愈合時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者植皮成活率和創(chuàng)面愈合時間比較(±s)

表2 兩組患者植皮成活率和創(chuàng)面愈合時間比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)45 45植皮成活率(%)78.75±8.81 63.40±7.56 8.870 0.000創(chuàng)面愈合時間(d)12.23±2.43 20.83±4.57 11.146 0.000

2.3 兩組患者治療前后的VAS評分比較 治療前，兩組患者在VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者得分均降低，且觀察組降低更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的VAS評分比較±s，分)

表3 兩組患者治療前后的VAS評分比較±s，分)

組別 例數(shù) 治療前 治療后t值P值觀察組對照組χ2值P值45 45 6.84±0.87 6.79±0.89 0.269 0.788 3.87±0.34 4.34±0.45 5.590 0.000 21.329 16.479 0.000 0.000

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 兩組患者治療過程中均未發(fā)生皮膚刺激、過敏反應(yīng)，治療前后肝腎功能、血尿常規(guī)正常，個別患者在換藥過程中出現(xiàn)一次性疼痛。

3 討 論

在大面積燒傷患者的病程后期中大部分的創(chuàng)面已呈上皮化，但殘余的少部分創(chuàng)面仍呈點片狀，易發(fā)生反復(fù)破潰，自行愈合較困難。臨床上對此類患者主要采取綜合性治療，例如加強營養(yǎng)支持、增加機體免疫力，并在糾正低蛋白血癥、貧血的同時，加強更換敷料，及時消除創(chuàng)面分泌物，使用促進創(chuàng)面愈合的藥物等方式，但所得到的效果欠佳[6]。

點狀植皮主要指將薄皮片切成0.3～0.5 cm的長方形小塊，移植在創(chuàng)面處，皮片間隔距離保持在0.5 cm左右，該方式操作簡單，皮片的生長要求低，常在肉芽創(chuàng)面或者輕度感染的創(chuàng)面使用，在感染較重或者長期無法愈合的創(chuàng)面，大片植皮無法獲得良好效果時，則可選用點狀植皮的方法。在既往臨床上，點狀植皮在皮源緊張、大面積燒傷創(chuàng)面中使用較多，其具有縮短裸露創(chuàng)面時間、預(yù)防感染、疤痕少等優(yōu)點[7]。但也研究提出，在殘余創(chuàng)面植皮術(shù)后3～5 d內(nèi)常有較多的分泌物，皮片會受到細菌的侵蝕、溶解，嚴重的會發(fā)生全部脫落，對正?；謴?fù)造成影響[8]。因此，如何防止該類問題的出現(xiàn)也顯得極為重要。

相關(guān)報道稱，使用生理鹽水對創(chuàng)傷傷口沖洗，可減少傷口細菌、微觀及宏觀顆粒污染，有助于降低傷口感染率上，且持續(xù)的沖洗還可帶走組織修復(fù)過程中滯留的代謝產(chǎn)物[9]。羅斌杰等[10]的研究中在大面積燒傷殘余創(chuàng)面合并金黃色葡萄球菌感染患者中進行沖洗清創(chuàng)的方式，顯示出該方式可有效控制細菌感染，提高創(chuàng)面愈合率。龔翔等[11]的研究中也提出沖洗治療可更有效的收縮創(chuàng)面，利于移植皮片的存活。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過點狀植皮聯(lián)合沖洗治療的患者，細菌培養(yǎng)陽性率由治療前的93.33%降低到28.89%，效果優(yōu)于對照組，分析是由于沖洗后，防止了分泌物的聚集以及細菌繁殖，降低創(chuàng)面分泌物以及細菌量的滋生。且經(jīng)過沖洗的創(chuàng)面濕潤，促進上皮細胞增殖，皮片不易脫落，從而使植皮片成活率提高，此外，在術(shù)前3 d、術(shù)后進行沖洗，患者植皮成活率明顯較高，且創(chuàng)面愈合時間明顯縮短，且在對疼痛評分的觀察上，經(jīng)過點狀植皮聯(lián)合沖洗治療的患者疼痛感降低明顯，分析是由于經(jīng)過合適的治療后，患者創(chuàng)面恢復(fù)好，從而降低了疼痛感。且治療過程中均未發(fā)生較多不適，提示安全性高。

綜上所述，在大面積燒傷殘余創(chuàng)面患者中給予點狀皮片移植聯(lián)合沖洗治療效果顯著，可使植皮成活率提高，縮短創(chuàng)面愈合時間，安全性高，值得應(yīng)用推廣。

[1]Thatcher JE,Squiers JJ,Kanick SC,et al.Imaging techniques for clinical burn assessment with a focus on multispectral imaging[J].Adv Wound Care(New Rochelle),2016,5(8):360-378.

[2] Kanno E,Tanno H,Suzuki A,et al.Reconsideration of iodine in wound irrigation:the effects on Pseudomonas aeruginosa biofilm formation[J].J Wound Care,2016,25(6):335-339

[3]謝曉繁,陳冬梅,陳宇飛,等.不同植皮方式修復(fù)大面積燒傷創(chuàng)面的臨床效果分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2016,16(4):673-676.

[4]黎鰲.燒傷治療學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:7-14.

[5]曹卉娟,邢建民,劉建平.視覺模擬評分法在癥狀類結(jié)局評價測量中的應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志,2009,50(7):600-602.

[6]李鴻明,張家平,陳建,等.特重度燒傷患兒一體化救治與康復(fù)[J].中華燒傷雜志,2015,31(2):130-134.

[7]王曉晶,張學(xué)勇,矯浩然,等.負壓封閉引流技術(shù)配合點狀植皮治療糖尿病足58例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2016,22(1):63-66.

[8]張智棋,梁艷,張建文.負壓封閉引流技術(shù)在創(chuàng)面植皮修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué),2015,24(5):9-11.

[9]Willy C,Stichling M,Müller M,et al.Acute therapeutic measures for limb salvage Part 2:Debridement,lavage techniques and anti-infectious strategies[J].Unfallchirurg,2016,119(5):388-399.

[10]羅斌杰,李羅珠,陳傳俊,等.沖洗清創(chuàng)對大面積燒傷殘余創(chuàng)面合并金黃色葡萄球菌感染的療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療,2016,27(15):2864-2866

[11]龔翔,楊杰,彭吾訓(xùn).封閉負壓引流結(jié)合持續(xù)沖洗治療四肢創(chuàng)面軟組織缺損[J].臨床骨科雜志,2014,17(2):207-210.

R644

B

1003—6350（2017）23—3925—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.047

湖北省自然科學(xué)基金資助項目 (編號：2015FFB04312)

彭金霞。E-mail：minghuaizhi003@163.com

2017-04-28)