吳露露，周建平，史俊，居峰，徐瀟

(宜興市人民醫(yī)院普外科，江蘇 宜興 214200)

嵌頓性股疝患者手術中腸切除風險的多因素分析

吳露露，周建平，史俊，居峰，徐瀟

(宜興市人民醫(yī)院普外科，江蘇 宜興 214200)

目的探討嵌頓性股疝手術患者行小腸切除的高風險因素。方法回顧性分析2003年1月至2014年10月宜興市人民醫(yī)院普外科72例因嵌頓性股疝住院手術女性患者的病史及相關臨床診治資料，采用單因素分析患者年齡、嵌頓時間、腹痛、發(fā)熱、腹膜炎體征以及影像學檢查結果等因素與腸切除風險的相關性，選擇單因素分析中P＜0.05的變量納入Logistic回歸模型分析。結果患者平均年齡(50.86±11.89)歲，其中26例患者手術中因缺血壞死行腸切除術；單因素分析提示患者年齡、嵌頓持續(xù)時間和腹膜刺激征與腸切除顯著性相關(P＜0.05)；Logistic回歸分析提示僅患者嵌頓持續(xù)時間≥24 h(OR=4.250，P=0.029)和腹膜刺激征(OR=4.422，P=0.012)是術中腸切除的獨立風險因素。結論嵌頓時間≥24 h以及合并明顯的腹膜刺激征的股疝患者急診手術中因腸管缺血需行腸切除風險顯著性增加，早期診斷和盡快手術有利于降低嵌頓性股疝患者手術風險。

嵌頓性；股疝；小腸；腸切除

股疝的發(fā)病率占所有腹股溝疝患者比例僅為3%～5%，然而相對于腹股溝斜疝或直疝，股疝患者更易于出現(xiàn)嵌頓，約40%的股疝會因嵌頓而需行急診手術[1]，而且由于體征隱蔽、不利于臨床診斷等因素，導致嵌頓時間過長、腸管缺血需行腸切除患者比例可達38%[2]。相對于擇期修復性手術，嵌頓性股疝急診手術的并發(fā)癥率和死亡率均顯著性增加。明確嵌頓性腹股溝疝急診手術中行腸切除的風險因素有助于臨床醫(yī)師早期識別高風險患者，從而降低該類患者的手術風險。目前有報道高齡、手術前嵌頓時間、腹膜炎刺激征和白細胞升高等因素與腹股溝疝患者腸缺血絞窄密切相關[3-4]，但有關嵌頓性股疝人群中的風險因素研究少見。本文回顧性分析了72例嵌頓性股疝患者的臨床特征和手術資料，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年1月至2014年10月宜興市人民醫(yī)院因嵌頓性股疝住院女性患者72例，所有患者診斷均經手術中探查結果證實，平均年齡(50.86±11.89)歲，分為手術中行腸切除組26例和未行腸切除組46例。所有患者手術前均常規(guī)行血常規(guī)、心電圖、腹部立位平片或CT等影像學檢查。

1.2 納入標準 (1)成年手術患者；(2)手術中證實疝囊嵌頓內容物為腸管；(3)無合并嚴重的臟器功能障礙。排除標準：(1)入院時僅行手法復位而未行手術患者；(2)非嵌頓性的擇期股疝手術患者；(3)手術記錄或其他臨床診治資料不完善者。

1.3 觀察指標 分別查閱患者入院時和手術相關臨床資料，記錄患者年齡、股疝的部位、就診時是否合并腹痛和腹膜炎體征、是否出現(xiàn)發(fā)熱(定義為體溫＞37.4℃)、本次嵌頓持續(xù)時間、嵌頓內容物以及手術中嵌頓腸管血運狀態(tài)判斷結果、血液學檢查結果(白細胞計數)以及手術前影像學檢查結果(腹部立位平片或CT等評價是否合并腸梗阻征象)，其中嵌頓持續(xù)時間定義為自患者本次癥狀出現(xiàn)時間或發(fā)現(xiàn)腹股溝不可回納腫塊時間至手術開始時間。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數據進行統(tǒng)計學分析，通過對各個自變量進行單因素χ2檢驗、FISH確切概率法和獨立樣本t檢驗，找出可能導致嵌頓腸管缺血壞死的相關因素。在單因素分析中P＜0.05的變量被納入進行多因素Logistic回歸模型分析，最終篩選出手術中行腸切除的獨立風險因素，并記錄優(yōu)勢比(OR)以及95%可信區(qū)間(95%CI)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床特征和手術結果72例嵌頓性股疝患者中，共計左側29例，右側43例，29例患者就診時合并明顯腹痛，24例體格檢查合并腹膜刺激征，13例患者合并發(fā)熱，20例患者手術前嵌頓時間≥24 h，27例手術前腹部立位平片或腹部CT提示多發(fā)氣液平、腸管擴張以及腸壁增厚、局限性腸系膜改變等腸梗阻征象。手術中探查結果顯示，36例腸管血運正常，8例腸管呈缺血性改變、經對癥處理術中觀察腸管活力恢復后，返納腹腔，26例因腸管缺血壞死或破裂而行腸切除、吻合術。

2.2 單因素和多因素分析結果單因素分析結果提示因嵌頓腸管壞死而需行腸切除術的相關因素包括患者年齡、嵌頓持續(xù)時間和腹膜炎體征(P＜0.05)，見表1，將其納入多因素Logistic回歸方程后證實僅患者嵌頓持續(xù)時間≥24 h(OR=4.250，P=0.029)和腹膜刺激征(OR=4.422，P=0.012)是術中腸切除的獨立風險因素，見表2。

表1 接受腸切除和未接受腸切除患者的臨床特征比較(例)

表2 多因素Logistic回歸模型分析腸切除術的獨立風險因素

3 討 論

嵌頓性腹股溝疝是臨床常見外科急腹癥之一，近年來與黏連性、腫瘤性腸梗阻等共同成為機械性腸梗阻的主要發(fā)病機制[5]，其中股疝嵌頓的發(fā)病率遠遠高于腹股溝直疝和斜疝，一旦嵌頓腸管缺血壞死，將顯著性增加手術風險和術后并發(fā)癥率。筆者通過多因素分析發(fā)現(xiàn)腸管嵌頓持續(xù)時間≥24 h(OR=4.250，P=0.029)和腹膜刺激征(OR=4.422，P=0.012)是術中腸切除的獨立風險因子。

本文中入組患者均為女性，考慮由于女性骨盆較寬，聯(lián)合腱和腔隙韌帶較薄弱導致股管上口寬大，同時由于既往妊娠史腹內壓增高導致的股管結構松弛等特點導致股疝發(fā)生率遠高于男性。成春發(fā)等[6]也報道28例嵌頓性股疝腹膜前修補患者，女性患者22例(78.6%)，其中疝囊內容物為腸管8例，5例(62.5%)手術前并發(fā)腸梗阻。Suppiah等[7]認為患者年齡與股疝嵌頓呈顯著正相關，但本文中盡管腸切除組患者平均年齡為(52.04±9.28)歲，顯著高于未切除組患者的(50.20±13.20)，但多因素分析并未證實年齡是嵌頓性股疝腸缺血壞死的獨立風險因子，Ge等[8]也未發(fā)現(xiàn)兩者有相關性。

目前多數作者認為嵌頓持續(xù)時間是腸管缺血壞死的重要影響因素，但確切的時間閾值報道并不一致，可能與嵌頓疝的類型和有關嵌頓持續(xù)時間的定義不統(tǒng)一有關。姚順平等[9]回顧性分析78例嵌頓性腹股溝疝，包括腹股溝斜疝3l例，股疝28例，腹股溝直疝12例，閉孔疝7例，發(fā)現(xiàn)在嵌頓時間＜6 h腸壞死的比例為4.5%，嵌頓時間在12～24 h腸壞死發(fā)生比例為45.8%，而嵌頓時間＞24 h者發(fā)生腸壞死的比例為62.5%，但未描述嵌頓時間明確定義；Ge等[8]將嵌頓持續(xù)時間分割為入院前和入院后至手術前兩個時間段，發(fā)現(xiàn)前者與腸缺血壞死不相關，而后者呈正相關。本文中多因素分析結果顯示嵌頓持續(xù)時間(自患者本次癥狀出現(xiàn)時間或發(fā)現(xiàn)腹股溝不可回納腫塊時間至手術開始時間)與嵌頓性股疝患者腸壞死顯著性相關，提示臨床醫(yī)師在明確嵌頓性股疝診斷后應力爭盡早實施手術，縮短手術前準備時間，可有效降低患者手術風險并提高預后。

嵌頓性腹股溝疝合并腹痛、明顯腹膜炎體征以及發(fā)熱等因素應警惕并發(fā)腸絞窄可能，本文中多因素分析提示明顯腹膜炎體征是腸切除術的獨立風險因子，與Ge等[8]報道一致，但筆者未發(fā)現(xiàn)腹痛與腸壞死有明顯相關性，考慮可能因為本研究腸壞死組病例平均年齡偏高，由于老年人精神遲鈍、痛覺不敏感等原因所致。提示臨床醫(yī)師對于無明顯腹痛的老年患者需謹慎對待、仔細檢查腹部體征和腹股溝區(qū)，尤其是老年女性患者，避免遺漏診斷。Ge等[8]還發(fā)現(xiàn)腸缺血壞死患者平均白細胞計數顯著性高于未切除患者，但本研究顯示兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，同時兩組間影像學檢查結果差異也無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

本研究認為嵌頓時間大于24 h以及合并明顯的腹膜刺激征的股疝患者急診手術中因腸管缺血需行腸切除風險顯著性增加，早期診斷和盡快手術有利于降低嵌頓性股疝患者手術風險。但本文的缺陷在于，由于股疝的發(fā)病率較低，且存在入組病例偏少的缺點，同時本研究為回顧性分析，確切的結論仍需未來大樣本、多中心的前瞻性研究進一步驗證。

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R656.2+1

B

1003—6350（2017）23—3923—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.046

江蘇省自然科學基金(編號：BK20151136)

周建平。E-mail：staff882@yxph.com

2017-03-25)