季新榮，陳小建，單海峰

(南通市通州區(qū)人民醫(yī)院普外科，江蘇 南通 226300)

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術對結(jié)直腸癌患者尿動力學指標及性功能的影響

季新榮，陳小建，單海峰

(南通市通州區(qū)人民醫(yī)院普外科，江蘇 南通 226300)

目的探討腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術對男性結(jié)直腸癌患者尿動力學指標及性功能的影響。方法 選擇2013年9月至2016年8月南通市通州區(qū)人民醫(yī)院普外科收治的男性結(jié)直腸癌患者55例為研究對象，根據(jù)入院時間按照單雙號分為觀察組29例和對照組26例。觀察組行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術，對照組行傳統(tǒng)開腹結(jié)直腸癌根治術。以術后恢復情況、尿動力學及性功能等作為評價指標。結(jié)果術后1周，觀察組患者術后下床活動時間、術后排氣時間、術后進食時間、住院時間分別為(6.35±0.74)h、(25.11±3.34)h、(17.43±1.66)h和(7.32±0.56)d，均明顯短于對照組的(10.42±1.21)h、(47.63±5.48)h、(40.28±5.54)h和(10.64±0.75)d，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者的最大尿流量、最大排尿壓、排尿期逼尿肌收縮壓分別為(24.01±3.59)mL/s、(7.03±0.68)kPa、(5.85±0.44)kPa，均明顯高于對照組的(18.24±2.61)mL/s、(5.24±0.65)kPa、(4.52±0.29)kPa，而殘余尿量為(3.85±0.34)mL，明顯低于對照組的(6.21±0.79)mL，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后隨訪6個月，觀察組患者的國際勃起功能指數(shù)問卷調(diào)查表(IIEF)評分為(18.12±2.14)分，明顯高于對照組的(11.68±1.24)分，射精功能障礙發(fā)生率為17.24%，明顯低于對照組的42.31%，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術有助于減少手術對患者排尿功能和性功能的損傷，促進患者術后恢復。

結(jié)直腸癌；根治術；腹腔鏡；尿動力學；勃起功能；射精功能

結(jié)直腸癌是我國常見的一種消化道惡性腫瘤，近年來發(fā)病率有逐漸升高的趨勢[1]。傳統(tǒng)的開腹結(jié)直腸癌根治術臨床療效值得肯定，但該術式切口大且淋巴結(jié)清掃不精細，易損傷膀胱、尿道和盆底植物神經(jīng)，影響患者術后的排尿功能和性功能[2]。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術具有微創(chuàng)、精準的特點，可以很好地解決開腹手術所致的上述問題[3-4]。國內(nèi)外學者關于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術對患者排尿功能及性功能影響方面文獻報道較少，本文采取隨機對照研究的方法，探討腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術對結(jié)直腸癌患者尿動力學指標及性功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年9月至2016年8月期間南通市通州區(qū)人民醫(yī)院普外科收治的55例男性結(jié)直腸癌患者為研究對象，年齡35～81歲，平均(61.51±5.52)歲；結(jié)腸癌27例，直腸癌28例；腫瘤直徑 2.5～4.5 cm，平均(3.23±0.48)cm；TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期21例，Ⅲ期17例；病理類型：腺癌48例，鱗癌4例，鱗腺癌3例。根據(jù)入院時間按照單雙號分為觀察組29例和對照組26例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：(1)所有患者術前均經(jīng)結(jié)腸鏡取活組織病理學檢查確診為結(jié)直腸癌；(2)均具備結(jié)直腸癌根治術的適應證；(3)年齡31～81歲。排除標準：(1)已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，失去根治手術機會的患者；(2)術前即有泌尿系統(tǒng)功能障礙或性功能障礙的患者；(3)合并心臟病、嚴重肝腎功能異?；蜓杭膊〉炔荒苓M行手術治療的患者。

1.3 手術方法對照組患者實行開腹結(jié)直腸癌根治術，患者取截石位，全身麻醉，氣管插管，在腹部正中或左旁正中切開皮膚、皮下組織、腹膜，進行結(jié)直腸癌部位探查，根據(jù)腫瘤生長的部位選擇合適的手術方式及決定是否保留肛門。術中送快速冰凍病理學檢查，再次確認病理類型后，仔細清掃相關區(qū)域引流淋巴結(jié)。完成手術后對腹腔使用生理鹽水進行嚴格清洗，嚴格止血，留置引流管，逐層關腹。觀察組患者在腹腔鏡下實施結(jié)直腸癌根治術，實行氣管插管麻醉，患者(取)頭低30°膀胱截石位，經(jīng)過臍孔，建立CO2人工氣腹(壓力維持在12～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。根據(jù)腫瘤部位采用5孔法進行手術。術者經(jīng)腹腔鏡直視下，仔細探查腹腔內(nèi)臟器組織，鈍性分離結(jié)腸系膜，清掃腸系膜周圍淋巴結(jié)，仔細分離疏松結(jié)締組織內(nèi)部的血管和神經(jīng)，使用塑料夾Hem-o-lok夾閉離斷腫瘤供血血管，使用超聲刀對腸系膜進行連續(xù)性銳性分離，將臟層筋膜層從壁層分離獲得整個結(jié)直腸系膜，注意保護臨近的膀胱、輸尿管和尿道。根據(jù)腫瘤具體情況決定手術方式及決定是否保留肛門。術中切除腫瘤后送快速病檢，腹腔鏡下清掃淋巴結(jié)時注意保護盆底的微小神經(jīng)，減少損傷，完成手術后對腹腔使用無菌蒸餾水或生理鹽水進行嚴格清洗。術后兩組患者均常規(guī)使用抗生素預防感染，觀察引流液的量和性質(zhì)，傷口及時換藥。

1.4 觀察指標

1.4.1 術后恢復情況 記錄兩組患者術后下床活動時間、術后排氣時間、術后進食時間、住院時間。

1.4.2 尿動力學指標 術前及術后1周，檢測兩組患者最大尿流率、殘余尿量、最大排尿壓、排尿期逼尿肌收縮壓等尿動力學指標。檢測前患者需大量飲水，有尿意便開始排尿，在排尿中期測定排尿期逼尿肌收縮壓，監(jiān)測整個排尿過程中的最大尿流率和最大排尿壓，排尿后檢測膀胱的殘余尿量。

1.4.3 性功能 術前及術后隨訪6個月，采用國際勃起功能指數(shù)問卷調(diào)查表(IIEF)[5]與射精功能分級評估性功能，IIEF問卷包括勃起功能障礙、性高潮、性欲、性交滿意度、總滿意度等5個方面，采用0～5分5級評分法，分值越高，性功能越好；射精功能分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，Ⅰ級為射精功能正常，Ⅱ～Ⅲ級為射精功能障礙。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的年齡、腫瘤直徑、TNM分期、病理類型等資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1和表2。

表1 兩組患者的年齡和腫瘤直徑比較

表1 兩組患者的年齡和腫瘤直徑比較

組別 例數(shù) 年齡(歲)腫瘤直徑(cm)觀察組對照組t值P值29 26 61.52±5.46 61.50±5.62 0.013＞0.05 3.25±0.45 3.20±0.52 0.382＞0.05

表2 兩組患者的癌癥類型、TNM分期和病理類型比較[例(%)]

2.2 兩組患者術后恢復情況比較 觀察組患者術后下床活動時間、術后排氣時間、術后進食時間、住院時間均明顯短于對照組，差異均具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表3。

2.3 兩組患者手術前后的尿動力學指標比較 手術前，兩組患者最大尿流量等尿動力學指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；手術后1周，兩組患者最大尿流率、最大排尿壓、排尿期逼尿肌收縮壓均明顯降低，殘余尿量明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，觀察組最大尿流量、最大排尿壓、排尿期逼尿肌收縮壓均顯著高于對照組，殘余尿量顯著低于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表4。

表3 兩組患者術后恢復情況比較

表3 兩組患者術后恢復情況比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)29 26術后下床活動時間(h)6.35±0.74 10.42±1.21 15.223＜0.01術后排氣時間(h)25.11±3.34 47.63±5.48 18.617＜0.01術后進食時間(h)17.43±1.66 40.28±5.54 21.195＜0.01住院時間(d)7.32±0.56 10.64±0.75 18.724＜0.01

表4 兩組患者手術前后的尿動力學指標比較

表4 兩組患者手術前后的尿動力學指標比較

注：與對照組術后比較，aP＜0.05。

組別觀察組例數(shù)29對照組26時間手術前術后1周t值P值手術前術后1周t值P值最大尿流量(mL/s)26.54±3.78 18.24±2.61a 10.118＜0.01 26.48±3.23 24.01±3.59 2.614＜0.05殘余尿量(mL)3.54±0.50 6.21±0.79a 14.781＜0.01 3.56±0.46 3.85±0.34 2.761＜0.05最大排尿壓(kPa)7.49±0.72 5.24±0.65a 11.596＜0.01 7.48±0.74 7.03±0.68 2.501＜0.05逼尿肌收縮壓(kPa)6.24±0.60 4.52±0.29a 15.158＜0.01 6.29±0.52 5.85±0.44 2.823＜0.05

2.4 兩組患者手術前后的性功能比較 手術前，兩組IIEF評分、射精功能分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；隨訪6個月，兩組均明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01，P＜0.05)，觀察組IIEF評分明顯高于對照組，射精功能障礙發(fā)生率[17.24%(5/29)]，明顯低于對照組[42.31%(11/26)]，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01，P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前后的IIEF評分和射精功能分級比較[

表5 兩組患者手術前后的IIEF評分和射精功能分級比較[

注：與對照組術后比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 時間IIEF評分 射精功能分級Ⅲ級Ⅰ級 Ⅱ級觀察組29 0(0)1(3.45)29(100.00)24(82.76)對照組2626(100.00)15(57.69)a 0(0)4(13.79)5.472＜0.05 0(0)6(23.08)a 0(0)5(19.23)a 13.951＜0.01手術前術后6個月t/χ2值P值手術前術后6個月t/χ2值P值24.03±3.45 18.12±2.14 7.839＜0.01 24.10±3.52 11.68±1.24a 16.969＜0.01

3 討論

手術是治療早、中期結(jié)直腸癌的主要手段。結(jié)直腸癌作為最常見的消化道惡性腫瘤之一，其手術治療已研究較為深入[6]。開腹結(jié)直腸癌根治術對腫瘤組織及淋巴結(jié)的清掃效果好，但手術創(chuàng)傷大、術后恢復緩慢及并發(fā)癥較多，故臨床不再作為首選[7]。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術具有與開腹結(jié)直腸癌根治術相同的治療效果，對預后影響小、創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復好，因此逐漸受到越來越廣泛的重視[8]。

在解剖結(jié)構(gòu)和位置上泌尿系統(tǒng)與結(jié)直腸緊密相連，在結(jié)直腸癌手術中，極易損傷膀胱、尿道及其神經(jīng)和血管[9]。傳統(tǒng)開腹手術中，黏連的分離處理不夠精細，神經(jīng)、血管的保護不到位，膀胱、尿道在手術過程中被長時間壓迫，牽拉較劇烈，因此術后排尿功能常出現(xiàn)異常[10]。在腹腔鏡手術中操作空間的要求降低，對膀胱、尿道的牽拉較少，直視下手術對細微結(jié)構(gòu)的顯示較為清晰，術者可以清晰地看見神經(jīng)、血管的走行方向并予以分離保護，所以泌尿系統(tǒng)損傷發(fā)生率低，排尿功能受到的影響較小[11]。本研究中，觀察組治療后最大尿流量等顯著高于對照組，殘余尿量顯著低于對照組，國內(nèi)外學者也有類似的文獻報道[12-13]，提示腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術可以減輕手術對排尿功能的損傷。

性功能主要是盆底植物神經(jīng)所支配，神經(jīng)纖維細而密，開腹結(jié)直腸癌根治術中，由于進行廣泛的淋巴結(jié)清掃，盆叢神經(jīng)極易被損傷，尤以腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)和腹主動脈前淋巴結(jié)清掃最易出現(xiàn)[14]。而腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術視野更為精細，可以更好地處理盆腔筋膜、臟器和結(jié)締組織，分離需要清掃的淋巴結(jié)，保護盆底神經(jīng)叢。本文研究中，隨訪6個月，觀察組IIEF評分明顯高于對照組，射精功能障礙明顯低于對照組，與衛(wèi)紅波等[15]文獻資料基本相似。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術有助于促進患者術后恢復，最大限度地減少手術對患者尿道功能與性功能的損傷，具有積極的臨床價值。本文研究的局限性在于樣本數(shù)量較少，觀察指標較為單一，有待于今后擴大樣本做進一步的研究。

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Effect of laparoscopic radical resection of colorectal cancer on urodynamic indexes and sexual function in patients with colorectal cancer.

JI Xin-rong,CHEN Xiao-jian,SHAN Hai-feng.Department of General Surgery, Nantong Tongzhou District People's Hospital,Nantong 2263000,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of laparoscopic radical resection of colorectal cancer on urodynamic indexes and sexual function in male colorectal cancer patients.MethodsFifty-five male colorectal cancer patients were selected from September 2013 to August 2016 in Nantong Tongzhou District People's Hospital.According to the admission time in accordance with the odd and even numbers,the patients were randomly divided into observation group(29 cases)and control group(26 cases).The patients in the observation group underwent laparoscopic radical resection of colorectal cancer,and the control group was treated with traditional open radical resection.Postoperative recovery,urodynamic indexes and sexual function were evaluated.ResultsAt 1 week after operation,the time of ambulation,postoperative exhaust time,postoperative eating time and hospitalization time were(6.35±0.74)h,(25.11±3.34)h,(17.43±1.66)h and(7.32±0.56)d,significantly shorter than(10.42±1.21)h,(47.63±5.48)h,(40.28±5.54)h and(10.64±0.75)d in the control group(P＜0.05).The maximum urinary flow,maximal voiding pressure,maximum cystometric capacity,residual urine volume were(24.01±3.59)mL/s,(7.03±0.68)kPa,(5.85±0.44)kPa,(3.85±0.34)mL in the observation group,versus(18.24±2.61)mL/s,(5.24±0.65)kPa,(4.52±0.29)kPa,(6.21±0.79)mL in the control group(P＜0.05).The patients were followed up for 6 months.The score of the International Erectile Index Index(IIEF)was(18.12±2.14)in the observation group,which was significantly higher than(11.68±1.24)in the control group.The incidence of ejaculation dysfunction in the observation group was 17.24%,which was significantly lower than 42.31%in the control group.There were significant differences between the two groups(P＜0.05).ConclusionLaparoscopic radical resection of colorectal cancer can help reduce the damage of operation to voiding function and sexual function,and promote postoperative recovery.

Colorectal cancer;Radical resection;Laparoscopy;Urodynamics;Erectile function;Ejaculation function

R735

A

1003—6350（2017）23—3840—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.018

季新榮。E-mail：JXRSMMV@126.com

2017-06-07)