張煥榮 張海燕 于建軍 于紅燕

天津市第五中心醫(yī)院病案管理科(300450)

應(yīng)用PDCA循環(huán)模式提高醫(yī)院電子病歷首頁的手術(shù)分級數(shù)據(jù)質(zhì)量*

張煥榮△張海燕 于建軍 于紅燕

天津市第五中心醫(yī)院病案管理科(300450)

手術(shù)分級數(shù)據(jù)是科學(xué)實施手術(shù)分級管理的基石，而手術(shù)名稱字典庫是手術(shù)分級數(shù)據(jù)的前提[1]。我國目前使用的手術(shù)名稱字典庫，是由手術(shù)操作分類編碼(簡稱手術(shù)編碼)和手術(shù)分級兩部分組成。手術(shù)編碼的依據(jù)是美國最新2011版ICD-9-CM-3。鑒于我國各地醫(yī)療技術(shù)水平不均衡，我國目前尚無統(tǒng)一的手術(shù)名稱字典庫。

PDCA循環(huán)(the plan-do-check-act cycle)是全面質(zhì)量管理常用的一種管理模式。由四個步驟組成：計劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)、應(yīng)對措施(act)。整個流程呈螺旋式上升，不斷進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)[2-3]。

國內(nèi)外PDCA循環(huán)研究多集中在提高病案首頁質(zhì)量管理[4]、醫(yī)院信息化建設(shè)[5]、醫(yī)院績效管理[6]、病案管理[7]、病案管理流程[8]等，對手術(shù)分級數(shù)據(jù)質(zhì)量的研究很少。本研究通過應(yīng)用PDCA循環(huán)模式，對電子病歷手術(shù)分級數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評定、分析，探尋提高手術(shù)分級數(shù)據(jù)質(zhì)量的方法。

資料與方法

1.一般資料

選取2015-2016年3～5月份出院電子病歷1000份，分為無PDCA組(2015年)和PDCA組(2016年)。入選條件：(1)按照隨機(jī)抽取的原則，以住院號為先后順序，每隔3個號抽取1份病歷，抽取500份/組；(2)電子病歷首頁背面的手術(shù)條目≥1。

2.方法

(1)計劃階段(plan)

①對2015年3～5月我院電子病歷首頁的手術(shù)分級信息進(jìn)行隨機(jī)抽查500份，聘請國內(nèi)病案和臨床專家，對抽查的樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行手術(shù)編碼缺陷率、手術(shù)分級錯誤、手術(shù)名稱不完整、手術(shù)書寫不規(guī)范、手術(shù)漏項、手術(shù)名稱錯漏字的發(fā)生率分析。應(yīng)用魚骨圖對手術(shù)分級數(shù)據(jù)的不準(zhǔn)確進(jìn)行根因分析(圖1)。

②針對目前手術(shù)分級數(shù)據(jù)存在的問題，制定下一步計劃。

a.臨床醫(yī)師：由于手術(shù)編碼的命名與臨床實際的手術(shù)名稱并非一一對應(yīng)，臨床醫(yī)生很難給予正確的手術(shù)編碼。經(jīng)培訓(xùn)和專家建議，達(dá)成共識：在住院期間進(jìn)行了上述操作的科室，需要記錄在首頁背面，并在病歷送達(dá)病案室后，對編碼環(huán)節(jié)、質(zhì)控環(huán)節(jié)均進(jìn)行監(jiān)管，以免遺漏手術(shù)；手術(shù)記錄要記錄手術(shù)部位、入路、術(shù)式以及材料，不允許多個手術(shù)名稱寫在首頁背面一行上，因為不同的手術(shù)具有不同的手術(shù)分級；手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該了解一般的ICD-9-CM-3知識，遇到問題與質(zhì)控醫(yī)生和編碼員溝通。

圖1 手術(shù)分級數(shù)據(jù)質(zhì)量根因分析的魚骨圖

b.編碼員：仔細(xì)閱讀手術(shù)記錄、病理報告，遇到手術(shù)編碼問題，與醫(yī)生溝通；定期維護(hù)手術(shù)字典庫，增加新的手術(shù)名稱和/或手術(shù)分級、更改原有的手術(shù)名稱和/或手術(shù)分級，均需要醫(yī)生填寫申請表，科主任審定手術(shù)分級，編碼員根據(jù)手術(shù)，給予正確的手術(shù)編碼，經(jīng)編碼組成員三人審核后，確定編碼，疑難的手術(shù)編碼應(yīng)征求編碼專家組意見，及時維護(hù)手術(shù)名稱字典庫。

c.軟件：與計算機(jī)中心溝通，手術(shù)名稱和手術(shù)分級自動相關(guān)聯(lián)。遇到程序問題，與軟件工程師溝通，使電子病案系統(tǒng)與醫(yī)生的電子病歷系統(tǒng)達(dá)到數(shù)據(jù)的一致性，保持?jǐn)?shù)據(jù)的準(zhǔn)確對接。

d.培訓(xùn)：編碼員和質(zhì)控醫(yī)師分別對臨床醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，并加強(qiáng)溝通，提高工作效率，增加準(zhǔn)確性。

e.制度：醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)對臨床手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)準(zhǔn)入監(jiān)管，通過與病案科、人事科聯(lián)合，定期調(diào)取手術(shù)醫(yī)師的職稱級別和實際手術(shù)級別，保證手術(shù)醫(yī)師與手術(shù)級別的一致性。

(2)執(zhí)行階段(do)

通過病案科、醫(yī)務(wù)科、臨床科室、科教科、信息中心等多部門配合執(zhí)行并具體實施改進(jìn)計劃。

(3)檢查階段(check)

對2016年3～5月份出院病歷中的首頁手術(shù)信息進(jìn)行整體評估，確定PDCA循環(huán)組，對各項監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行整理。

(4)總結(jié)評價和調(diào)整階段(act)

根據(jù)2016年手術(shù)分級數(shù)據(jù)的匯總，與2015年進(jìn)行兩組數(shù)據(jù)比較，評價PDCA循環(huán)的效果，建立成熟的手術(shù)名稱字典庫的維護(hù)制度，并形成更加完善的手術(shù)名稱字典庫和手術(shù)分級目錄。

3.統(tǒng)計學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。組間計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.手術(shù)名稱字典庫的變化

實施PDCA后，手術(shù)名稱字典庫中的總條目數(shù)減少55條，其中廢除53條無效手術(shù)編碼(即小數(shù)點后有4位數(shù)字的編碼，如81.2001)，增加2條新生兒手術(shù)編碼：44.29001a 幽門成形術(shù)(新生兒)四級手術(shù)；43.3 003a 幽門環(huán)肌層切開術(shù)(新生兒)四級手術(shù)，另修改手術(shù)分級59條，補(bǔ)充手術(shù)分級47條(表1)。

表1 無PDCA組與PDCA組手術(shù)名稱字典庫條目數(shù)的比較

2.手術(shù)分級數(shù)據(jù)分析

通過PDCA循環(huán)，完善手術(shù)名稱字典庫，建立我院的手術(shù)分級目錄，使醫(yī)生對本科室常見的手術(shù)編碼、手術(shù)名稱、手術(shù)級別盡量做到數(shù)據(jù)一致性，加強(qiáng)編碼員與醫(yī)生的溝通，故有PDCA組的手術(shù)分級缺陷率、手術(shù)編碼缺陷率、手術(shù)名稱不完整發(fā)生率、手術(shù)書寫不規(guī)范發(fā)生率均比無PDCA組的缺陷率降低，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P≤0.05)。手術(shù)漏項、手術(shù)名稱錯漏字的原因主要是病歷書寫者粗心所致，兩組的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 無PDCA組與PDCA組的手術(shù)分級數(shù)據(jù)比較

3.前6位科室的手術(shù)分級缺陷的發(fā)生情況

無論是否實施PDCA循環(huán)，手術(shù)分級缺陷率占前6位的科室：產(chǎn)科、骨科、婦科、普外科、腦血管治療中心、消化科，與這些科室的手術(shù)量大，手術(shù)術(shù)式相對復(fù)雜，新技術(shù)更新等有關(guān)。由表3可見，實施PDCA循環(huán)后的各科室，其手術(shù)分級缺陷率均有不同程度的下降。

表3 無PDCA組與有PDCA組前6位手術(shù)分級缺陷率(%)比較

討 論

提高電子病歷中的手術(shù)分級數(shù)據(jù)質(zhì)量，主要從以下方面改進(jìn)：

1.手術(shù)名稱字典庫：建立完善的手術(shù)名稱字典庫，將有利于地區(qū)間、國家間的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、學(xué)術(shù)研究、經(jīng)驗交流等。此項研究發(fā)現(xiàn)，隨臨床外科技術(shù)的不斷提升，新的手術(shù)名稱和廢棄的手術(shù)術(shù)式也日漸增多，為保持?jǐn)?shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，必須建立手術(shù)名稱字典庫維護(hù)制度，既要保持?jǐn)?shù)據(jù)的及時性，也要防止濫用手術(shù)編碼、重復(fù)手術(shù)編碼，否則將不利于數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2.建立《手術(shù)分級目錄》：大多數(shù)醫(yī)院的手術(shù)分級數(shù)據(jù)主要來源于電子病歷首頁的手術(shù)一欄內(nèi)容的填寫，而其手術(shù)編碼、手術(shù)名稱、手術(shù)分級的信息均來自手術(shù)名稱字典庫。對于手術(shù)名稱字典庫中的手術(shù)分級是根據(jù)各醫(yī)院的手術(shù)專業(yè)的綜合實力制定的[9]，現(xiàn)國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院已制定出適合各自醫(yī)院水平的《手術(shù)分級目錄》作為手術(shù)分級的參考。通過本項研究，建立符合我院手術(shù)專業(yè)水平的《手術(shù)分級目錄》，保證手術(shù)分級數(shù)據(jù)的一致性。

3.環(huán)節(jié)質(zhì)控，強(qiáng)調(diào)首頁的重要性：從電子病歷源頭抓，中間環(huán)節(jié)步步質(zhì)控，加強(qiáng)對臨床醫(yī)生、編碼員、質(zhì)控醫(yī)師的培訓(xùn)，認(rèn)識手術(shù)編碼、手術(shù)名稱、手術(shù)分級的關(guān)聯(lián)。強(qiáng)調(diào)首頁的重要性[10-11]。陳帆等[12]發(fā)現(xiàn)，將PDCA循環(huán)應(yīng)用到病案首頁填報質(zhì)量管理中，能有效提高病案首頁質(zhì)量。本項研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對手術(shù)編碼知識認(rèn)識不足和手術(shù)書寫不規(guī)范是造成手術(shù)分級數(shù)據(jù)錯誤的主要原因，醫(yī)生應(yīng)增加對手術(shù)編碼知識的了解，積極參加手術(shù)編碼相關(guān)培訓(xùn)，增加與編碼人員的溝通；編碼員應(yīng)仔細(xì)閱讀病歷，遇到專業(yè)知識，積極與臨床醫(yī)生溝通；質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)增加電子病歷首頁手術(shù)部分的質(zhì)控，定期總結(jié)，反饋至臨床，從而降低首頁病歷缺陷率。

4.多科室、全方位合作，加強(qiáng)制度管理：經(jīng)過PDCA循環(huán)后，多科室聯(lián)合合作，與人事科、醫(yī)務(wù)科聯(lián)合，加大監(jiān)管力度，強(qiáng)化手術(shù)準(zhǔn)入管理制度，實施獎懲制度；病案室與科教科對現(xiàn)崗醫(yī)生和新入職醫(yī)生，應(yīng)加強(qiáng)電子病歷首頁中手術(shù)名稱、手術(shù)編碼、手術(shù)分級的相關(guān)培訓(xùn)，并進(jìn)行定期考核。本研究發(fā)現(xiàn)，通過PDCA循環(huán)，與多科室聯(lián)合，完善我院手術(shù)分級管理制度，使我院的手術(shù)分級數(shù)據(jù)質(zhì)量更加準(zhǔn)確、客觀，為進(jìn)一步的手術(shù)分級管理制度奠定基礎(chǔ)。

5.開發(fā)軟件功能，提高醫(yī)院信息化建設(shè)：與信息中心合作，從電子病歷系統(tǒng)增加對首頁手術(shù)數(shù)據(jù)質(zhì)量的監(jiān)控。此項研究中，對電子病歷中手術(shù)名稱出現(xiàn)的錯別字，沒有統(tǒng)計學(xué)差異。故在下一步的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中，加強(qiáng)軟件的開發(fā)，實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)的自動糾錯功能，如對常用的醫(yī)學(xué)術(shù)語自動識別，自動提示。手術(shù)漏項亦沒有統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與我院尚無實現(xiàn)無紙化病案，病案中的部分文書仍無全部實現(xiàn)電子化有關(guān)，應(yīng)實現(xiàn)無紙化病案。

6.應(yīng)用先進(jìn)的質(zhì)量管理工具，如PDCA，QC等，進(jìn)行持續(xù)的手術(shù)分級數(shù)據(jù)質(zhì)量改進(jìn)。北京大學(xué)人民醫(yī)院應(yīng)用連續(xù)PDCA循環(huán)模式[13]，能有效降低電子病歷指標(biāo)缺陷率，階梯式地提高電子病歷的質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)通過PDCA循環(huán)，手術(shù)分級數(shù)據(jù)質(zhì)量明顯提高，有效降低手術(shù)分級、手術(shù)編碼的缺陷率，減少手術(shù)名稱不完整、手術(shù)書寫不規(guī)范的發(fā)生率。

總之，醫(yī)院的信息化建設(shè)、手術(shù)名稱字典庫、《手術(shù)分級目錄》均影響手術(shù)分級數(shù)據(jù)的質(zhì)量，關(guān)于如何保證手術(shù)分級數(shù)據(jù)質(zhì)量的準(zhǔn)確性，仍然是以后探尋的方向。

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天津市醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院管理研究項目(2015zch15)

△通信作者：張煥榮， E-mail：bluetree623@sina.com.

郭海強(qiáng))