冀路肖 楊金俠

安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院(230032)

安徽省縣級公立醫(yī)院次均住院費用影響因素分析*

冀路肖 楊金俠△

安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院(230032)

目的找出影響縣級公立醫(yī)院次均住院費用的主要因素，為合理控制醫(yī)療費用提供線索和相關(guān)建議。方法采用主成分回歸分析法對安徽省102家縣級公立醫(yī)院2015年的出院人次及費用、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、固定資產(chǎn)、檢查設(shè)備、醫(yī)療成本、人員支出占比、財政補助等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，定量的分析這些因素對次均住院費用的影響。結(jié)果醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、醫(yī)療成本、固定資產(chǎn)、乙類大型檢查設(shè)備種數(shù)的增加均導(dǎo)致縣級公立醫(yī)院的次均住院費增加；而財政補助比例增高以及人員支出占比增高均導(dǎo)致次均住院費用的下降。結(jié)論有關(guān)部門可以針對這些影響因素控制縣級公立醫(yī)院的次均住院費用，以達(dá)到降低醫(yī)療費用的目的。

縣級公立醫(yī)院 次均住院費用 主成分回歸分析

近年來，伴隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)療費用不斷高漲，全國衛(wèi)生總費用從2010年的19980.4億元增長到2015年的40587.7億元，年平均增長率為15.2%[1]。2016年7月，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《2015年衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》[2]數(shù)據(jù)顯示：按可比價格計算，2015年公立醫(yī)院次均門診費用上漲4.7%；人均住院費用上漲5.1%。如何更好地控制醫(yī)療費用的不合理增長，且又不損害其合理增長的部分，是目前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)亟待解決的問題。而縣級公立醫(yī)院作為城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的紐帶和農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭[3]，且隨著分級診療的逐步建立，其承載量變大，因此除了要加強縣級公立醫(yī)院技術(shù)水平外，合理控制其醫(yī)療費用也至關(guān)重要。本文在基于前人的研究基礎(chǔ)上，通過對安徽省102家縣級公立醫(yī)院醫(yī)療費用相關(guān)數(shù)據(jù)進行主成分回歸分析，定量分析多個因素對縣級次均住院費用的影響，探討影響縣級公立醫(yī)院次均住院費用的主要因素，為高效并有針對性地控制醫(yī)療費用上漲、制訂衛(wèi)生政策提供借鑒和依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

以縣作為控制費用的單元研究次均住院費用的影響因素。通過文獻復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生數(shù)量的增加、醫(yī)療技術(shù)水平的進步、醫(yī)療規(guī)模等均能導(dǎo)致醫(yī)療費用的變化[4]，財政補助水平對縣級公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)收支、負(fù)債、次均住院費用和醫(yī)務(wù)人員收入水平都有顯著影響[5]。另外通過專家討論最后確定財政補助水平、人員支出占業(yè)務(wù)支出比例(以下簡稱人員支出占比)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量、固定資產(chǎn)、醫(yī)療成本、大型乙類檢查設(shè)備為自變量，通過自行研制調(diào)查問卷，借用行政指令下發(fā)至全省136家縣級公立醫(yī)院，收集2015年的出院人次及費用、資產(chǎn)負(fù)債、大型檢查設(shè)備等與住院費用相關(guān)的數(shù)據(jù)，并對回收的調(diào)查表進行篩選、核查，最后102家縣級公立醫(yī)院的完整數(shù)據(jù)納入本研究，有效率為75.0%。

2.統(tǒng)計方法

為了解決自變量間的共線性問題[6]，避免回歸系數(shù)的不合理現(xiàn)象，揭示變量間的真實關(guān)系，通過對所收集的財政補助水平、人員支出占比、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量、固定資產(chǎn)、醫(yī)療成本、大型乙類檢查設(shè)備這些影響因素進行主成分分析，構(gòu)造出影響次均住院費用的主成分，然后與次均住院費用進行回歸，得到主成分回歸，進而定量的分析多個因素對縣級次均住院費用的影響。

結(jié)果與分析

1.主成分分析

將衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量、固定資產(chǎn)、醫(yī)療成本等自變量進行KMO檢驗。KMO檢驗用于檢查變量之間的偏相關(guān)性，KMO統(tǒng)計量越接近1，主成分分析的效果越好，經(jīng)檢驗KMO=0.81>0.5，且Bartlett′s 球面檢驗的近似卡方值為164.868(P<0.001)，由此說明各變量的相關(guān)性較強，相關(guān)系數(shù)矩陣有統(tǒng)計學(xué)差異，適宜做主成分分析。各變量的描述性指標(biāo)詳見表1，另外依據(jù)累積貢獻率大于等于70%的原則提取2個主成分，兩個主成分解釋的總方差為70.178%。結(jié)果見表2，表3。

2.多元線性回歸分析

以主成分C1和C2作為自變量,以標(biāo)化的次均住院費用為因變量,進行多元線性回歸分析,對于回歸系數(shù)的檢驗水準(zhǔn)為0.05，結(jié)果見表4。

表1 各變量的描述性指標(biāo)

表2 解釋的總方差

表3 成份矩陣

*：Z1，Z2…Z6是X1，X2…X6的標(biāo)化變量。

表4 多元線性回歸分析結(jié)果

*：R2=0.326,F=12.823,P<0.001

得到主回歸方程：Zy=-0.006+0.532*C1，再依據(jù)表3成份1，得到標(biāo)準(zhǔn)線性回歸方程，Zy=0.265Z1-0.163Z2+0.260Z3+0.267Z4-0.116Z5+0.183Z6-0.006。將標(biāo)準(zhǔn)化回歸方程轉(zhuǎn)化為一般線性回歸方程，得Y=0.80X1-1640.68X2+4.22*10-6X3+3.89*10-6X4-126.23X5+188.92X6+3115.47。結(jié)果表明，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、固定資產(chǎn)、醫(yī)療成本、乙類大型檢查設(shè)備種數(shù)與次均住院費用呈正相關(guān)，財政補助比例和人員支出占比與次均住院費用呈負(fù)相關(guān)。

建 議

1.合理引進人才，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值

從上述分析看來，衛(wèi)生技術(shù)人員增加導(dǎo)致縣級公立醫(yī)院醫(yī)療費用的增加。受事業(yè)單位編制數(shù)所限，幾乎每個縣級公立醫(yī)院都有臨聘人員，臨聘人員的工資報酬需要通過醫(yī)院自籌經(jīng)費來解決[7]。落實公立醫(yī)院用人自主權(quán)，讓醫(yī)院結(jié)合自身需要合理引進衛(wèi)生技術(shù)人員，可采用因事設(shè)崗、逐級聘用、競爭上崗，責(zé)任到人等方法來制定出完善的人員聘用制度，進而有效避免人才的浪費，減少醫(yī)院的不必要開支從而達(dá)到降低醫(yī)療費用的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)人員支出占比越高，次均住院費用相比越低，為此降低縣級公立醫(yī)院的次均住院費用可以從提高人員支出占比入手。通過建立穩(wěn)固的較高的薪酬投入保證制度，多渠道提高醫(yī)務(wù)員工薪酬的保障性，并不斷完善體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的收入分配機制，從而相應(yīng)提高人員工資總額的支出比例，努力實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員支出占比達(dá)到35%以上的目標(biāo)要求，進而調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，穩(wěn)定醫(yī)務(wù)員工隊伍。

2.加強購置管理，做好縣級醫(yī)院規(guī)劃

大型醫(yī)療機器設(shè)備、醫(yī)療儀器的檢查治療價格較高，從而增加了醫(yī)療費用[8]。本文研究發(fā)現(xiàn)大型檢查設(shè)備數(shù)量確實與次均住院費用之間存在較大相關(guān)性，為此應(yīng)該建立規(guī)范的采購程序，嚴(yán)格大型設(shè)備購置審批和管理，避免盲目引進使用率不足的大型檢查設(shè)備。此外要對醫(yī)療設(shè)備和器械檢查的過度供給采取限制性措施，建立監(jiān)控制度，明確醫(yī)務(wù)人員個人薪酬不得與醫(yī)院的大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療等業(yè)務(wù)收入掛鉤，以此規(guī)范大型診療設(shè)備的使用標(biāo)準(zhǔn)，盡量減少無必要的檢查和重復(fù)檢查，避免浪費?？傊畱?yīng)該制定行之有效的大型醫(yī)用設(shè)備管理制度，堅持從事前、事中和事后出發(fā)，確保立項審批、采購及事后監(jiān)督等環(huán)節(jié)符合程序和規(guī)范[9]。

另外，醫(yī)院固定資產(chǎn)也影響次均住院費用。今年9月，國家衛(wèi)計委和財政部辦公廳聯(lián)合下發(fā)的2016年縣級公立醫(yī)院改革通知，也明確指出要嚴(yán)控縣級公立醫(yī)院規(guī)模和床位規(guī)模，對超規(guī)劃建設(shè)或自行舉債建設(shè)的，追究相關(guān)人員責(zé)任[10]。因此醫(yī)院不僅需嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃和衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，做好縣級醫(yī)院規(guī)劃，杜絕舉債建設(shè)，嚴(yán)禁融資租賃固定資產(chǎn)，控制規(guī)模及建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)[11]，而且還應(yīng)該建立醫(yī)療費用控制考核問責(zé)機制，將控費目標(biāo)實現(xiàn)情況與公立醫(yī)院基建投入、設(shè)備購置投入等掛鉤，并將醫(yī)療費用控制作為公立醫(yī)院等級評審準(zhǔn)入、新增床位審批和大型醫(yī)用設(shè)備配置等的重要依據(jù)[12]，以更好的控制次均住院費用。

3.提高醫(yī)療服務(wù)效率，完善醫(yī)院管理

醫(yī)療成本也是縣級公立醫(yī)院次均住院費用的主要影響因素之一。對此，一方面可以通過提高醫(yī)療服務(wù)效率來達(dá)到降低醫(yī)療成本的目的，例如建立臨床路徑，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程，以及提升醫(yī)療機構(gòu)信息化水平，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療，建立醫(yī)院之間人力資源共享機制降低醫(yī)院的人力成本等，既優(yōu)化服務(wù)流程、提升效率，又降低了服務(wù)成本。另一方面加強醫(yī)院內(nèi)部管理，減少過度醫(yī)療行為，開展成本制約機制和激勵機制，實施醫(yī)院成本核算及績效管理。首先，創(chuàng)造重視成本核算的工作氛圍，加強部門之間合作，保障成本核算的有效開展，以便合理調(diào)節(jié)與控制衛(wèi)生材料的成本支出，避免衛(wèi)生材料的過多和過度使用，進而盡量減少可控成本，從而建立起以成本和質(zhì)量控制為中心的管理模式，完善醫(yī)院管理、優(yōu)化內(nèi)部運行。

4.提高財政補償水平，完善補償體系

楊順心等人[5]的研究分析指出財政補助水平對縣級公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)收支、負(fù)債、次均住院費用和醫(yī)務(wù)人員收入水平都有影響。本研究發(fā)現(xiàn)財政補助水平越高，次均住院費用越低，因此，在公立醫(yī)院改革的推進中，應(yīng)加大政府財政投入，優(yōu)化投入機制，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平適度提高對公立醫(yī)院的補償力度，依據(jù)各地發(fā)展實情,制度科學(xué)的財政補償機制,既要確保財政補償?shù)某掷m(xù)性又要提高補償效率。此外，還應(yīng)完善財政補償體系，建立科學(xué)的財政補償衡量標(biāo)準(zhǔn)，建立公立醫(yī)院財政補償監(jiān)督機制，保證財政補償?shù)暮侠硇院凸叫浴?/p>

總之，政府和醫(yī)院應(yīng)在保證縣級公立醫(yī)療質(zhì)量的前提下，通過合理控制人員數(shù)量，提高人員待遇、降低醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)院管理、加大財政投入等措施將住院費用控制在合理的范圍內(nèi)，實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。

[1] 中國統(tǒng)計年鑒.北京：中華人民共和國國家統(tǒng)計局，2016.

[2] 國家衛(wèi)生計生委.《2015年衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》.2016-07-20.

[3] 林凱,李念.浙江省縣級公立醫(yī)院改革對住院次均費用的影響-基于灰色關(guān)聯(lián)和結(jié)構(gòu)變動度分析.中國醫(yī)院管理，2016，36(1)：63-65.

[4] 王鑫.我國醫(yī)療費用增長的因素分析與控制策略.遼寧大學(xué)，2013.

[5] 楊順心，代濤，黃菊.財政補助對縣級公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的影響：0基于試點縣的實證分析.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2016，35(1)：10-13.

[6] 楊梅，肖靜,蔡輝.多元分析中的多重共線性及其處理方法.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2012，29(4)：620-624.

[7] 高虹霞,宣杭麗.縣級公立醫(yī)院改革中在編與外聘人員收入分配的思考.財經(jīng)界(學(xué)術(shù)版)，2014，22：284-285.

[8] 王冬梅.醫(yī)療服務(wù)項目價格管理與醫(yī)療費用控制的研究.管理觀察，2016，21：136-138.

[9] 徐富芹，洪學(xué)智，都恩環(huán)等.公立醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備財政補償現(xiàn)狀與路徑完善.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2016，35(11)：39-41.

[10]國家衛(wèi)生計生委辦公廳.關(guān)于做好2016年縣級公立醫(yī)院綜合改革工作的通知(國衛(wèi)辦體改函〔2016〕972號).2016-09-05.

[11]黃冠，龔麗潔，于潤吉.控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長是醫(yī)改的重要任務(wù).中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2016，35(7)：64-65.

[12]張澤洪.住院醫(yī)療費用控制的系統(tǒng)規(guī)制與微觀治理分析.財經(jīng)論叢，2016，4：105-112.

安徽省高校自然科學(xué)研究重點項目(KJ2016A350)

△通信作者：楊金俠，E-mail:yangxiaolu1017@126.com

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