程 旺 謝永鑫 陳 蕾 喬 慧

寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院(750004)

住院包干預(yù)付制對(duì)寧夏農(nóng)民住院服務(wù)利用影響及變化趨勢(shì)分析*

程 旺 謝永鑫 陳 蕾 喬 慧△

寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院(750004)

目的通過(guò)包干預(yù)付制實(shí)施前后調(diào)查的比較，了解方案實(shí)施前后鹽池縣農(nóng)村居民住院衛(wèi)生服務(wù)利用情況，探究方案實(shí)施對(duì)住院利用的主要影響因素，并分析預(yù)測(cè)其變化發(fā)展趨勢(shì)，為衛(wèi)生政策制定提供理論依據(jù)。方法采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，抽取鹽池縣8個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)40個(gè)行政村1320戶居民進(jìn)行入戶調(diào)查，將4次結(jié)果縱向?qū)Ρ妊芯?。結(jié)果四次調(diào)查鹽池縣農(nóng)村居民的住院率分別為7.93%、7.44%、8.18%、10.42%，經(jīng)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且預(yù)測(cè)未來(lái)5年呈上升趨勢(shì)；需住院而未住院率分別為10.15%、1.06%、1.16%、5.54%，經(jīng)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；未住院的主要原因均為經(jīng)濟(jì)困難；住院主要機(jī)構(gòu)均為縣級(jí)醫(yī)院；方案實(shí)施后多因素分析結(jié)果顯示，女性、年齡較小者住院率較高。結(jié)論住院包干預(yù)付制的實(shí)施初見(jiàn)成效，對(duì)鹽池縣農(nóng)村居民住院服務(wù)利用產(chǎn)生一定的促進(jìn)作用，住院率控制良好，因經(jīng)濟(jì)困難未住院的情況有所改善。但還需加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入，提高縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)能力，改善病人的住院流向；且年輕女性群體是影響住院率的重點(diǎn)人群。

住院包干預(yù)付制 住院率 農(nóng)村居民 影響因素

寧夏于2003年開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)試點(diǎn)工作，到2007年基本實(shí)現(xiàn)區(qū)內(nèi)全覆蓋。新農(nóng)合政策住院報(bào)銷起付線低，報(bào)銷比例高，導(dǎo)致居民過(guò)度利用住院服務(wù)；在醫(yī)保方面對(duì)于住院費(fèi)用的結(jié)算采用按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制的支付方式，導(dǎo)致醫(yī)生誘導(dǎo)需求現(xiàn)象發(fā)生，出現(xiàn)小病大治、住院率急速上升的問(wèn)題[1]。因此，支付方式的改革迫在眉睫。寧夏區(qū)政府意識(shí)到傳統(tǒng)支付方式存在的弊端，出臺(tái)新政要求各縣(市)通過(guò)合理確定年度住院醫(yī)療費(fèi)用總額并包干給縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并由其負(fù)責(zé)支付參保人員在本院或經(jīng)本院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。鹽池縣于2011年11月試點(diǎn)住院包干預(yù)付制，調(diào)整各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例。本文通過(guò)分析住院包干預(yù)付制實(shí)施前后，農(nóng)村居民前一年內(nèi)的住院衛(wèi)生服務(wù)利用情況，了解其變化規(guī)律并科學(xué)合理預(yù)測(cè)未來(lái)5年的發(fā)展趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中存在的問(wèn)題，并探究影響住院衛(wèi)生服務(wù)利用的主要因素，為衛(wèi)生政策的進(jìn)一步完善提供數(shù)據(jù)支持。

資料與方法

1.資料來(lái)源

資料主要來(lái)自原寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)生廳與哈佛/牛津大學(xué)研究團(tuán)隊(duì)合作開(kāi)展的“創(chuàng)新支付制度，提高衛(wèi)生效益”試點(diǎn)項(xiàng)目，2009年基線調(diào)查和2011年、2012年、2015年入戶隨訪調(diào)查數(shù)據(jù)。

2.調(diào)查對(duì)象與方法

采用二階段分層隨機(jī)抽樣的方法。第一階段：首先將鹽池縣8個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的所有行政村按照經(jīng)濟(jì)水平好、中、差劃分為三類，采用隨機(jī)抽樣的方法抽取40%的村莊(共40個(gè))。第二階段：每個(gè)行政村包含自然村的數(shù)量少于5個(gè)的隨機(jī)抽取2個(gè)自然村，自然村數(shù)量6個(gè)以上的隨機(jī)抽取3個(gè)自然村，對(duì)實(shí)有戶數(shù)進(jìn)行系統(tǒng)抽樣或按村落方式整群抽樣，每村抽取33戶居民(共1320戶)。于2011年、2012年和2015年進(jìn)行隨訪調(diào)查。對(duì)于失訪的家庭，選取本村家庭成員結(jié)構(gòu)及經(jīng)濟(jì)狀況相仿的家庭戶進(jìn)行替代。以問(wèn)卷的形式入戶收集資料，主要收集個(gè)人基本信息(性別、民族、年齡等)、新農(nóng)合參保情況、前一年內(nèi)住院服務(wù)利用情況(需住院情況、應(yīng)住院情況、未住院情況等)。

3.資料整理與統(tǒng)計(jì)分析

多次核查整理收集到的資料，采用EpiDate3.02軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用 SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用率、構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；多因素分析用logistic 回歸模型，趨勢(shì)發(fā)展用GM(1,1)灰色預(yù)測(cè)模型[2]。

4.主要指標(biāo)計(jì)算[3]

住院率=調(diào)查前一年內(nèi)住院人數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100%

未住院率=調(diào)查前一年內(nèi)需住院而未住院人數(shù)/需住院人數(shù)×100%

5.質(zhì)量控制

調(diào)查前進(jìn)行預(yù)調(diào)查，統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員；調(diào)查中采取三級(jí)質(zhì)量控制，調(diào)查員核查問(wèn)卷、組長(zhǎng)檢查問(wèn)卷、帶隊(duì)教師抽查問(wèn)卷；調(diào)查后整理編碼問(wèn)卷，數(shù)據(jù)錄入前進(jìn)行預(yù)錄入。

結(jié)果分析

1.基本情況

2009年基線調(diào)查1320戶共5358人，戶均人數(shù)為4.06人。2011年調(diào)查1320戶共5030人，戶均人數(shù)為3.81人,失訪12戶，失訪率為0.90%。2012年調(diào)查1337戶共5210人，戶均人數(shù)為3.90人，失訪104戶，失訪率為7.88%。2015年調(diào)查1325戶共4743人，戶均人數(shù)為3.58人，失訪272戶，失訪率為20.34%。4次調(diào)查男女比例分別為1.08：1、1.07∶1、1.08∶1、1.09∶1。鹽池縣主要以漢族人口為主，4次調(diào)查漢族人口均占96%以上。平均年齡36.62歲。4次調(diào)查新農(nóng)合參保率均高于97%。

2.衛(wèi)生服務(wù)利用

(1)住院情況

鹽池縣2009 年、2011年、2012年以及 2015 年農(nóng)村居民的住院人數(shù)分別為425人、374人、426人、494人，住院率分別為 7.93%、7.44%、8.18%、10.42%，四年差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(χ2=32.734，P<0.001)，住院率逐次提高，農(nóng)村居民對(duì)住院衛(wèi)生服務(wù)的利用呈上升趨勢(shì)(χ2=20.442，P<0.001)。且住院包干預(yù)付制實(shí)施后，2015年住院率較前大幅度提升，見(jiàn)表1。

表1 農(nóng)村居民住院情況

(2)需住院未住院情況及原因分析

鹽池縣2009 年、2011年、2012年以及 2015 年農(nóng)村居民的需住院人數(shù)分別為473人、378人、431人、523人，需住院未住院率分為 10.15%、1.06%、1.16%、5.54%，結(jié)果顯示未住院率先降低后回升，但住院包干預(yù)付制實(shí)施后的2015年與基線調(diào)查相比，未住院率大幅度降低，四年調(diào)查結(jié)果未住院率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=54.697，P<0.001)，總體呈下降趨勢(shì)(χ2=9.743，P<0.05)，見(jiàn)表1。

對(duì)需住院未住院患者的原因進(jìn)行分析，四年調(diào)查結(jié)果顯示均以經(jīng)濟(jì)困難為主，但經(jīng)濟(jì)困難所占比重明顯降低，沒(méi)時(shí)間和沒(méi)必要住院所占的比重有所增加。住院包干預(yù)付制實(shí)施前后的2009年、2011年、2012年、2015年四次調(diào)查因經(jīng)濟(jì)困難未住院接受治療的比例分別為72.9%、50.0%、40.0%、41.4%，總體呈下降趨勢(shì)(χ2=7.882，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 農(nóng)村居民未住院原因[n(%)]

(3)住院機(jī)構(gòu)選擇的變化

農(nóng)村居民選擇的住院機(jī)構(gòu)以縣級(jí)醫(yī)院為主。住院包干預(yù)付制實(shí)施后，2015年患者在縣級(jí)醫(yī)院住院所占比例為58.3%，縣級(jí)以上醫(yī)院為24.3%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為12.1%，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為5.3%。包干預(yù)付制實(shí)施前后相比，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院所占的比例呈下降趨勢(shì)，2015年與2009年相比減少了19.01%；在縣級(jí)醫(yī)院住院的比例變化不大，而在縣級(jí)以上醫(yī)院住院的比例呈上升趨勢(shì)，2015年比2009年增加了近10%，見(jiàn)表3。

表3 鹽池縣農(nóng)村居民住院機(jī)構(gòu)分布表[n(%)]

3.住院衛(wèi)生服務(wù)利用的多因素分析

以15歲以上調(diào)查人群住院與否作為因變量，性別、民族、年齡、婚姻狀況、文化程度、是否參加新農(nóng)合作為自變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析。 結(jié)果顯示，住院包干預(yù)付制實(shí)施后的2015年與項(xiàng)目實(shí)施前的基線調(diào)查相比，性別、年齡是影響住院的主要因素，女性住院的可能性是男性的1.824倍。相比制度實(shí)施前利用住院服務(wù)的可能性趨于年輕化，25歲～、35歲～、45歲～組住院的可能性相對(duì)較高，分別是15歲～組的8.124、6.422、4.700倍。

4.未來(lái)5年發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)

結(jié)合前四年住院情況調(diào)查結(jié)果，將原始數(shù)據(jù)用一次累加法處理，利用灰色預(yù)測(cè)GM(1,1)模型預(yù)測(cè)未來(lái)5年住院率，得到2016年、2017年、2018年、2019年、2020年住院率分別為12.17%、14.52%、17.32%、20.66%、24.64%(百分絕對(duì)誤差為5.99%)，住院率整體呈上升趨勢(shì)發(fā)展，見(jiàn)圖1。

討 論

2011年11月鹽池縣試點(diǎn)實(shí)施住院費(fèi)用總額包干預(yù)付制，即把到縣級(jí)醫(yī)院(縣醫(yī)院和縣中醫(yī)院)接受住院服務(wù)以及通過(guò)縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診到縣外住院病例的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)過(guò)科學(xué)測(cè)算總額包干給縣級(jí)醫(yī)院，不再到醫(yī)保中心報(bào)銷。住院報(bào)銷比例階梯式設(shè)置為鄉(xiāng)鎮(zhèn)85%，縣級(jí)80%，縣外(轉(zhuǎn)診)定點(diǎn)40%、非定點(diǎn)20%，引導(dǎo)病人住院盡量選擇縣內(nèi)，明確縣級(jí)醫(yī)院為住院守門人，實(shí)現(xiàn)90%的住院病人留在縣內(nèi)治療的目標(biāo)。住院包干經(jīng)費(fèi)由縣級(jí)醫(yī)保中心按季度預(yù)撥70%，剩余30%根據(jù)年底績(jī)效考核結(jié)果撥付或者部分扣除。通過(guò)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制，根據(jù)其既定服務(wù)量的完成情況，允許其對(duì)于結(jié)余的資金留用，利用經(jīng)濟(jì)杠桿原理，刺激縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將那些完全可以治療，卻盲目選擇縣外醫(yī)院的病例吸引回縣級(jí)醫(yī)院[4]。

表4 鹽池縣農(nóng)村居民住院的logistic 逐步回歸分析

圖1 住院率發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)圖

本調(diào)查結(jié)果顯示，住院包干預(yù)付制實(shí)施后，2015年農(nóng)村居民住院率為10.42%，遠(yuǎn)高于項(xiàng)目實(shí)施前和基線調(diào)查的7.93%，高于國(guó)家西部農(nóng)村地區(qū)水平(9.4%)[5]，住院率控制良好，且近60%的病人選擇縣級(jí)醫(yī)院住院，制度實(shí)施后初見(jiàn)成效。一方面，可能由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不斷提高，醫(yī)院通過(guò)外派內(nèi)請(qǐng)方式和政府補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，使醫(yī)院服務(wù)范圍不斷擴(kuò)大、診療水平不斷提高；另一方面，也可能是由于住院包干預(yù)付激勵(lì)機(jī)制發(fā)揮作用，充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性?；疾⌒枳≡何醋≡郝士傮w呈下降趨勢(shì)，2015年為5.54%，低于基線調(diào)查的10.15%，也遠(yuǎn)低于國(guó)家西部農(nóng)村地區(qū)水平(19.0%)[5]。未住院的首要原因雖是經(jīng)濟(jì)困難，但因經(jīng)濟(jì)困難未住院治療的比例逐年減少。這得益于農(nóng)村地區(qū)新農(nóng)合深入推廣，為農(nóng)民分擔(dān)了因住院造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，住院包干預(yù)付制的實(shí)施更使醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制，較大程度緩解了農(nóng)村居民看病貴的問(wèn)題。但2015年未住院率較前兩次調(diào)查有所回升，分析原因，與前三次調(diào)查相比，2015年接受調(diào)查居民中老年人(60歲以上)所占比例最大，為18.0%，前三次調(diào)查老年人比例分別為11.3%、13.0%、14.8%。西部農(nóng)村地區(qū)老年人作為弱勢(shì)群體，自身狀況欠佳，對(duì)住院的需求較大，但思想觀念守舊、健康意識(shí)不強(qiáng)，自身支付能力有限，阻礙對(duì)住院服務(wù)的合理利用[6]。

患者住院醫(yī)院選擇不僅反映了病人流向，也反映了患者對(duì)不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際需求情況。四次調(diào)查結(jié)果均顯示縣級(jí)醫(yī)院是住院服務(wù)利用的主要機(jī)構(gòu)，這與其他研究結(jié)果相似[7]。盡管越到基層報(bào)銷比例越高，引導(dǎo)患者合理選擇住院就診機(jī)構(gòu)，但住院患者的就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布尚不合理，表現(xiàn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院比例下降而縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比例偏高，制度實(shí)施后的2015年調(diào)查結(jié)果顯示，縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院比例僅為70.4%，提示今后工作中應(yīng)以縣級(jí)醫(yī)院為中心，同時(shí)加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)建設(shè)，多方位人才引進(jìn)，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源下沉服務(wù)于基層，提高其服務(wù)質(zhì)量和水平，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)一體化，方便村民合理選擇住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

住院率受性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等多方面因素的影響，多因素分析結(jié)果顯示，住院包干預(yù)付制實(shí)施后，性別、年齡是影響住院服務(wù)利用的主要因素，這與田虎等人研究結(jié)果相似[8]。西部農(nóng)村地區(qū)女性承擔(dān)大部分家務(wù)和農(nóng)活，加之先天生理特征，使其患病住院的可能性比男性大。為更好地改善農(nóng)村居民健康狀況，今后應(yīng)加大對(duì)重點(diǎn)人群衛(wèi)生服務(wù)利用的關(guān)注度。

未來(lái)5年住院率發(fā)展預(yù)測(cè)呈逐年上升趨勢(shì)，預(yù)計(jì)2017年鹽池縣住院率將達(dá)14.52%，遠(yuǎn)高于2013年全國(guó)第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查水平(9.4%)[5]。住院率急速上升，且目前縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院比例離90%的目標(biāo)值相差甚遠(yuǎn)，經(jīng)濟(jì)問(wèn)題仍是阻礙住院利用的首要原因。支付制度的建立是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，目前推進(jìn)實(shí)施的住院包干預(yù)付制正處于探索期，雖逐步規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理行為和醫(yī)療行為，但付費(fèi)方式相對(duì)簡(jiǎn)單，審核不夠嚴(yán)格，存在醫(yī)生誘導(dǎo)分解服務(wù)人次、開(kāi)大處方、拒絕重病人、將門診病人轉(zhuǎn)成住院病人收治等弊端。因此，建議學(xué)習(xí)國(guó)際上相對(duì)公平的DRGS(病例組合資金)模式的理念[9]，通過(guò)適宜的支付方式組合遏制和扭轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)的“只顧增收，不計(jì)成本”的趨利機(jī)制，更好服務(wù)百姓健康。

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國(guó)家自然科學(xué)資金(71463046)

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張 悅)