高程

摘 要：醫(yī)療保障制度的建立健全是重大的民生問題，是社會安定的"穩(wěn)定器"，是構(gòu)建和諧社會的主要內(nèi)容。目前，世界上大多數(shù)國家都已建立了形式不同的醫(yī)療保障制度，包括我國在內(nèi)的各國都面臨著新的形勢和背景，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是否成功就成為了決定社會保障可否可持續(xù)發(fā)展的重要支撐力量。本文從醫(yī)療保障的發(fā)展狀況及存在的問題出發(fā)，并提出了合理的措施，旨在解央我國醫(yī)療保障制度建設(shè)，推動我國醫(yī)療保障體系建設(shè)步伐，為人民提供基本全面的醫(yī)療保障服務(wù)。

關(guān)鍵詞：新時期；醫(yī)療保障制度

醫(yī)療保障制度是一個國家社會保障體系的重要組成部分之一”，是社會安定的“穩(wěn)定器”，是構(gòu)建和諧社會的主要內(nèi)容。我國醫(yī)療保障制度的建立和健全是重大的民生問題，是建設(shè)和諧社會的重要方面，是社會安全的“穩(wěn)定器”。目前，世界上大多數(shù)國家都已建立了形式不同的醫(yī)療保障制度。而醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是否成功就成為了決定社會保障可否可持續(xù)發(fā)展的重要支撐力量。公平和效率如何兼顧與平衡，使醫(yī)療衛(wèi)生體制改革作成為世界性的難題?，F(xiàn)階段，我國正進行著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，這是一個長期的過程，在此過程中既要借鑒其他國家及地區(qū)的已有經(jīng)驗，也要適應(yīng)我國具體國情。

1.我國醫(yī)療保障體系改革存在的問題

國家醫(yī)療保障局的成立是我國醫(yī)療保障體系改革的新契機。盡管實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理，但仍存在醫(yī)療保障資源分散、制度體系不完整、多層次醫(yī)療保障邊界不清和功能模糊、基本醫(yī)療保險制度不適應(yīng)新業(yè)態(tài)下平臺經(jīng)濟等從業(yè)人員需要的矛盾。建議除軍人醫(yī)療保障外的所有醫(yī)療保障資源統(tǒng)一由醫(yī)療保障局統(tǒng)籌管理，在職工基本醫(yī)保和居民基本醫(yī)保之間建立針對新業(yè)態(tài)從業(yè)人員的過渡性制度，探索實施城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度。

1.1醫(yī)療保障資源分散

經(jīng)過近40年的改革，我國的社會保障已經(jīng)初步形成了以社會保險、社會救助、社會福利、優(yōu)撫安置等為主要內(nèi)容的制度體系。從這一制度體系看，涉及醫(yī)療保障的內(nèi)容除了基本醫(yī)療保險作為國家保障主體制度外，還有面對殘疾人、社會收養(yǎng)人員、老年生活護理，及社會救助層面的醫(yī)療救助體系，享受低保人員、城鄉(xiāng)特困人員的醫(yī)療救助，以及補充性的商業(yè)健康保險、軍人的醫(yī)療保障等內(nèi)容。

今年3月國務(wù)院機構(gòu)改革方案中規(guī)定的國家醫(yī)療保障局主要職責是整合分散在人力資源社會保障部、原衛(wèi)計委、國家發(fā)改委、民政部四個部門的相關(guān)醫(yī)療保障職能。從整個制度體系上看，主要還是將分散在人力資源社會保障部、原衛(wèi)計委和民政部的職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險和醫(yī)療救助，集中由醫(yī)療保障局統(tǒng)一管理。

1.2制度體系不完整

民政部門管理的社會福利性的醫(yī)療保障、《社會救助暫行辦法》所規(guī)定的享受最低生活保障人員或家庭的醫(yī)療救助，城鄉(xiāng)特困人員的醫(yī)療救助等社會救助范疇的醫(yī)療救助，工會、殘聯(lián)等設(shè)立的醫(yī)療救助，以及商業(yè)健康疾病保險計劃等，尚未納入國家醫(yī)療保障局的職責范圍。這可能導致將來我國醫(yī)療保障在社會保險型的基本保障層面，制度和管理機構(gòu)是統(tǒng)一的，但在社會福利、社會救助和包括商業(yè)健康疾病保險在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系上，還存在欠缺。多頭管理、資源分散、相互交叉同時又重疊，以及基本保險和補充保險的界限不清、功能模糊的狀況依然難以改觀。多渠道來源的醫(yī)療保障資金的管理、使用還會不同程度分散在多個部門，重復保障、保障不足的矛盾和問題依然存在。

1.3多層次醫(yī)療保障邊界不清

從目前的基本醫(yī)療保險制度模式看，也需要進一步深化改革。目前我國基本醫(yī)療保險分為職工和居民兩大制度模式，前者是以繳費為主要籌資渠道的社會保險模式，遵循權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)；后者雖然目前政府補助占了籌資的大頭，但從設(shè)計思想上也是遵循了社會保險的基本規(guī)則，政府為居民承擔了單位的相應(yīng)繳費責任。兩種制度的覆蓋人群是按照是否就業(yè)和是否有工資性收入來區(qū)分，用人單位和勞動者簽訂勞動合同、建立勞動關(guān)系，或者按靈活就業(yè)人員等方式參加職工基本醫(yī)療保險，在校學生及其他城鄉(xiāng)居民等參加居民基本醫(yī)療保險。這種制度安排，其所覆蓋的人群理論上是清晰明確的，但現(xiàn)實中這兩類人群的分類和應(yīng)當選擇參加的制度卻難以確定。尤其是隨著新就業(yè)形態(tài)的蓬勃發(fā)展，根據(jù)我們的調(diào)查研究，目前大約有30%的人群（主要是新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、個體工商戶、靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工等群體），在參加基本醫(yī)保制度的選擇上處于徘徊狀態(tài)，并成為各地中斷參保繳費、不參保不繳費，以及逆向選擇（主要是本該參加職工醫(yī)療保險而實際選擇參加了居民醫(yī)療保險）參保繳費等的重要原因。

2.我國醫(yī)療保障體系改革的措施

2.1進一步整合醫(yī)療保障資源

針對在國家醫(yī)療保障局成立之后，其職能尚未完全覆蓋多層次的醫(yī)療保障體系要求的問題，可以考慮在整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上，將除了軍人的醫(yī)療保障之外的所有政府部門、社團（工會、殘聯(lián)等）的醫(yī)療保障職能（基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等）統(tǒng)一劃歸國家醫(yī)療保障局，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險基金、社會醫(yī)療救助資金或基金、社會福利用于醫(yī)療保障的資金等，統(tǒng)一由醫(yī)療保障局統(tǒng)籌管理和使用，提高醫(yī)療保障基金和資金的使用效率，也為推進多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)創(chuàng)造條件。同時，國家醫(yī)療保障局還要參與我國商業(yè)健康疾病保險計劃的審核、監(jiān)督，和國家銀保監(jiān)會一起依照法律法規(guī)統(tǒng)一監(jiān)督商業(yè)健康疾病保險業(yè)務(wù)的運行。

2.2深化基本醫(yī)療保險制度改革

經(jīng)過20多年的改革發(fā)展，我國的基本醫(yī)療保險制度已相對成熟和完善，但仍然存在不適應(yīng)新時代下生產(chǎn)關(guān)系發(fā)展需要的問題。為此建議：一是改革 目前的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，重點在兩個方面著手改革。一方面，應(yīng)將目前的城鄉(xiāng)居民“自愿參?！钡恼撸薷臑橐婪◤娭茀⒈?。自愿參保在醫(yī)療保險制度實施初期是有效的，目的是為防止在醫(yī)保制度建設(shè)上對農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民搞強迫命令，把好事辦壞。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度基本沿用了新農(nóng)合制度模式。但從社會保險的本質(zhì)屬性看，“自愿”參保繳費不利于制度的全覆蓋和長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展以及基金的財務(wù)平衡，也不利于培養(yǎng)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險互助共濟保障和風險意識，反而可能助長逆向選擇的道德風險。應(yīng)借城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合契機，在提高財政繳費補助水平和醫(yī)療保障待遇水平基礎(chǔ)上，將自愿參保改為依法強制參保，并在社會保險法修改中加以確認。

2.3鼓勵統(tǒng)籌地區(qū)積極探索實踐建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度

在整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上，進一步整合職工和居民醫(yī)療保險制度。實現(xiàn)一個制度愛蓋所有職工、家庭和人群。在籌資方面，可考慮以家庭為單位，按照家庭的工資性收入、經(jīng)營性凈收入、財產(chǎn)性凈收入等繳納。有單位的就業(yè)人員，單位繼續(xù)按照支付給職工的勞動報酬的一定比例繳納基本醫(yī)療保險費。無雇主的從業(yè)人員只繳納統(tǒng)籌基金費用。城鄉(xiāng)居民的繳費按照統(tǒng)籌地區(qū)居民可支配收入為基數(shù)，參照職工醫(yī)保單位和居民的繳費比例繳費，政府財政承擔居民單位繳費的責任。同時，政府繼續(xù)給無就業(yè)能力的居民或在校學生等及困難家庭和特困人群給予-定繳費補貼或全額代繳等。稅務(wù)部門統(tǒng)一征繳醫(yī)療保險費為這一制度改革創(chuàng)造了條件。

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