孫文瀾，沈炳權(quán)

(1.杭州市西湖區(qū)靈隱街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科，浙江 杭州 310013；2.浙江省人民醫(yī)院 干部保健科，浙江 杭州 310014)

社區(qū)高血壓控制效果的影響因素分析

孫文瀾1，沈炳權(quán)2

(1.杭州市西湖區(qū)靈隱街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科，浙江 杭州 310013；2.浙江省人民醫(yī)院 干部保健科，浙江 杭州 310014)

目的探討影響社區(qū)高血壓控制效果的相關(guān)因素，尋求更好的血壓控制途徑。方法選取社區(qū)中自愿參與高血壓降壓控制管理的原發(fā)性高血壓患者320例，隨訪1年；采用問卷調(diào)查影響血壓控制效果的相關(guān)因素。結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示，吸煙、酗酒、飲食、并發(fā)癥、體質(zhì)指數(shù)、用藥方式、服藥依從性、體育鍛煉和社會(huì)醫(yī)療保障條件等因素會(huì)影響高血壓患者的服藥控制效果(P<0.05)；Logistic回歸分析顯示，高鹽高脂飲食、合并臟器并發(fā)癥、體質(zhì)指數(shù)、用藥方式、服藥依從性和社會(huì)醫(yī)療保障條件均為影響社區(qū)高血壓控制效果的獨(dú)立指標(biāo)(P<0.05)。結(jié)論飲食、肥胖程度、服藥環(huán)節(jié)和社會(huì)醫(yī)療保障條件等因素影響社區(qū)高血壓控制的效果。

社區(qū)；高血壓；控制；相關(guān)因素

目前，我國(guó)高血壓患者超過2億，心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率一直位居前茅，其防治任務(wù)異常嚴(yán)峻[1]。研究發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)多的非住院高血壓患者的血壓控制效果欠佳，這是最終導(dǎo)致冠心病、腦卒中等不良事件的重要原因，如何有效地控制血壓和減少靶器官的損傷已成為很多患者和醫(yī)護(hù)人員共同面對(duì)的難題[2]。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)作為與普通居民生活接觸最近的醫(yī)療單位，在普查、隨訪、健康宣教等事件中承擔(dān)了較大作用。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)患者對(duì)高血壓的知曉率、治療率、控制率均不高，這對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作提出了更為具體的要求[3]。本研究選取社區(qū)中320例自愿參與降壓控制管理的原發(fā)性高血壓患者作為研究對(duì)象，調(diào)查了解患者血壓控制效果的相關(guān)因素，希望能夠找出影響高血壓人群中血壓控制不好的獨(dú)立因素，尋求更好的血壓控制途徑。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年4月—2017年3月杭州市西湖區(qū)靈隱寺街道衛(wèi)生服務(wù)中心管制的附近社區(qū)中自愿參與降壓控制管理的原發(fā)性高血壓患者320例，均經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)為原發(fā)性高血壓；排除各種繼發(fā)性高血壓、存在精神疾病或認(rèn)知障礙者。血壓控制標(biāo)準(zhǔn)：參照2010年《中國(guó)高血壓防治指南》中正常血壓的標(biāo)準(zhǔn)，將血壓控制水平分為控制較好(連續(xù)3次隨訪血壓測(cè)量值均≤140/90 mmHg)與控制較差(超過2次隨訪血壓測(cè)量值收縮壓>140 mmHg和(或)舒張壓>90 mmHg)兩種情況[4]。

1.2 隨訪 隨訪間隔每3個(gè)月1次，共4次；隨訪方式有上門隨訪、門診隨訪和電話隨訪。由經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生完成，內(nèi)容包括血壓測(cè)量、問卷調(diào)查、用藥指導(dǎo)等。

1.3 問卷調(diào)查 自制調(diào)查表，內(nèi)容包括一般資料：性別、年齡、文化教育水平等；平時(shí)生活習(xí)慣：吸煙、酗酒等；飲食：高鹽飲食、高脂飲食等；并發(fā)癥：心、腦、腎等臟器損傷；身體肥胖程度：體質(zhì)指數(shù)(BMI)；服藥方案、服藥依從性；鍛煉身體的情況；社會(huì)醫(yī)療保障條件。4次隨訪共發(fā)出問卷1280份，填寫1280份，有效率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)；影響血壓控制的獨(dú)立因素采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪患者的一般資料 320例隨訪患者中，男171例(53.4%)，女149例(46.6%)；年齡35～79歲，<60歲者176例(55.0%)，≥60歲者144例(45.0%)；初中以下文化程度者133例(41.6%)，高中以上文化程度者187例(58.4%)；最終血壓控制較好者218例(68.1%)，控制較差者102例(31.9%)。

2.2 影響社區(qū)高血壓控制效果的單因素分析 對(duì)問卷調(diào)查的各個(gè)因素進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、文化教育程度等均不對(duì)血壓控制效果構(gòu)成影響(均P>0.05)，而吸煙酗酒、高鹽高脂飲食、合并臟器發(fā)癥、體質(zhì)指數(shù)、用藥方式等因素會(huì)影響高血壓患者的服藥控制效果(P<0.05)；見表1。

表1 影響社區(qū)高血壓控制效果的單因素分析(n=320)

續(xù)上表：

相關(guān)因素例數(shù)(n)血壓控制效果[n(%)]較好較差χ2P高鹽高脂飲食是15389(581)64(419)否167129(772)38(228)133800001重要臟器并發(fā)癥有14579(541)66(459)無175139(794)36(206)227250001體質(zhì)指數(shù)<24kg/m2148113(763)35(237)≥24kg/m2172105(611)67(389)85810003服藥方式聯(lián)合用藥251195(777)56(223)單一用藥6923(348)46(652)461270001服藥依從性好229175(766)54(234)差9143(472)48(528)255120001堅(jiān)持體育鍛煉是141108(766)33(234)否179110(614)69(386)83300004社會(huì)醫(yī)療保障條件新型農(nóng)村合作醫(yī)療14497(674)47(326)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)13291(689)41(311)公費(fèi)醫(yī)療2217(771)5(229)自費(fèi)2213(563)9(437)31530024

2.3 影響社區(qū)高血壓控制效果的Logistic回歸分析 以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素為自變量，血壓控制效果為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：高鹽高脂飲食、合并臟器并發(fā)癥、體質(zhì)指數(shù)、用藥方式、服藥依從性、和社會(huì)醫(yī)療保障條件均為影響社區(qū)高血壓控制效果的獨(dú)立指標(biāo)。見表2。

表2 影響社區(qū)高血壓控制效果的Logistic回歸分析

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)高血壓控制率不到10%，其防治面臨的形勢(shì)極其嚴(yán)峻[5]。有專家指出，社區(qū)防治是控制高血壓的有效方式之一[6]。目前，中國(guó)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本上已經(jīng)構(gòu)建了由全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士組成的基層隊(duì)伍，通過提供對(duì)慢性病的預(yù)防保健、規(guī)范管理，對(duì)高血壓的控制已經(jīng)取得了一定成效，但仍有若干問題。本研究結(jié)果顯示，有31.9%的社區(qū)注冊(cè)高血壓患者血壓控制效果不好，多因素分析發(fā)現(xiàn)其主要原因?yàn)楦啕}高脂飲食、合并臟器并發(fā)癥、體質(zhì)指數(shù)較高、單一用藥、服藥依從性較差和社會(huì)醫(yī)療保障較差等。

雖然高鹽高脂飲食是高血壓發(fā)病的重要因素[7]。但事實(shí)上，在已患高血壓人群中，仍有相當(dāng)一部分并未采取低鹽低脂飲食，本研究結(jié)果顯示高鹽高脂飲食者的血壓控制較低鹽低脂飲食者差，這種現(xiàn)象多與患者對(duì)高血壓缺乏了解、基礎(chǔ)社區(qū)疾病宣傳講解不到位有關(guān)。在高血壓的發(fā)展過程中，最終會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官的損傷，冠心病、腦卒中、腎功能衰竭的患者屢見不鮮[8]。本研究中，有靶器官損傷患者的血壓控制效果較差。對(duì)于已有靶器官損傷的患者，疾病發(fā)展已是高血壓Ⅲ期，其血壓控制水平和Ⅰ、Ⅱ期存在一定差異，有時(shí)候需要較正常水平偏高才能維持較好的臟器功能[9]。因此，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行社區(qū)血壓管理的時(shí)候，不僅要定期監(jiān)測(cè)血壓本身，還要監(jiān)測(cè)高血壓相關(guān)疾病的發(fā)展?fàn)顩r和相關(guān)器官的功能，做到高血壓的全面監(jiān)控與防治。

體質(zhì)指數(shù)代表了身體的肥胖程度，BMI>24 kg/m2的人群通常存在不同程度的肥胖[10]。肥胖人群血脂異常的現(xiàn)象較為普遍，而血脂異常又是高血壓及其各種并發(fā)癥的重要致病因素。加強(qiáng)體育鍛煉、特別是有氧運(yùn)動(dòng)是降低肥胖程度的重要手段[11]。有研究發(fā)現(xiàn)[12]，每周5次以上中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)的降壓效應(yīng)可達(dá)到不運(yùn)動(dòng)者的1.5倍以上。本研究顯示，BMI>24 kg/m2的患者血壓控制較差。

服藥環(huán)節(jié)是高血壓防控過程中最重要的部分，特別是針對(duì)高血壓Ⅰ期患者，服藥是減少和預(yù)防各種并發(fā)癥的最重要手段。目前的降壓藥物主要有利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI、ARB及小劑量復(fù)方制劑等，服藥方案多主張聯(lián)合用藥[13]。本研究亦顯示，兩藥聯(lián)用較單一用藥效果要好。服藥的依從性對(duì)服藥效果具有重要影響，不規(guī)律服藥、任意停藥、不遵醫(yī)囑服藥均是導(dǎo)致血壓波動(dòng)的重要原因[14]，也是加強(qiáng)靶器官損害的主要因素。大多數(shù)依從性不好的患者，其原因多為忘記服藥、自覺不明顯癥狀、缺乏高血壓相關(guān)知識(shí)等。本研究也顯示，服藥依從性好的患者血壓控制較好。

高血壓是需要終生治療的疾病，本研究顯示，新型農(nóng)村合作醫(yī)療與自費(fèi)患者效果較差。分析原因可能是新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診報(bào)銷比例不高、參合農(nóng)民就診和費(fèi)用補(bǔ)償有較多限制，基本藥物類型有限，導(dǎo)致患者在用藥方面受到很大限制[15]；而自費(fèi)患者的情況通常更加糟糕。

綜上所述，飲食、肥胖程度、體育鍛煉、服藥方式、服藥依從性和社會(huì)醫(yī)療保障條件等均為社區(qū)高血壓控制效果的影響因素；加強(qiáng)血壓控制任重而道遠(yuǎn)，有賴于患者自己、醫(yī)護(hù)人員和全社會(huì)的共同努力。

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Ananalysisofthefactorsthatunderminethecontrolofhypertensioninthelocalcommunities

SUN Wen-lan1，SHEN Bing-quan2

(1.DepartmentofGeneralMedicine,HangzhoucityXihuDistrictLingyinStreetCommunityHealthServiceCenter,Hangzhou310013, 2;HealthCaringClinicfortheCadres,ZhejiangProvincePeople'sHospital,Hangzhou310014,China)

ObjectiveTo determine the factors that undermine the control of hypertension in the local communities.Method320 patients with essential hypertension who underwent voluntary blood pressure control and management were firstly chosen as the subjects of study and followed up for one year. A questionnaire survey and Logistic regression were then usedto identify the relevant factors influencing the effect of community hypertension control.Findings(1) Univariate analysis showed that smoking and alcohol abuse, salt diet, organ complication, physical index, medication, medication compliance, physical exercise and economic stress were the factors that affected the control of hypertension (P<0.05).(2) Logistic regression analysis showed that smoking, alcohol, salt diet, combined with organ complications, body mass index, medication, medication compliance, adherence to physical exercise and economic stress were the independent factors that affected the control of hypertension (P<0.05).ConclusionDiet, obesity, medication compliance as well as medi-care and social security are the factors that undermine the control of hypertension within the local communities.

community; hypertension; control effect

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.06.003

2017-04-10

孫文瀾(1978 - )，男，浙江杭州人，本科，副主任醫(yī)師。

R544

A

1674-6449(2017)06-0608-04