任苗苗 吳堅(jiān)

233000蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院（任苗苗）；454000焦作市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科（任苗苗）；200082上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科（任苗苗、吳堅(jiān)）

2型糖尿病患者股動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度和踝臂指數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的預(yù)測(cè)價(jià)值

任苗苗 吳堅(jiān)

233000蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院（任苗苗）；454000焦作市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科（任苗苗）；200082上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科（任苗苗、吳堅(jiān)）

目的 通過(guò)觀(guān)察單純2型糖尿?。═2DM）組、T2DM合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–AD）組臨床資料、生化指標(biāo)、股動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（FAIMT）、踝臂指數(shù)（ABI）的變化，評(píng)價(jià)FAIMT、ABI對(duì)T2DM患者CAD的預(yù)測(cè)價(jià)值。 方法 選取我院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者150例為研究對(duì)象，分為非CAD組（NCAD組）和CAD組，CAD組又根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)分為單支病變組（CAD1組）和多支病變組（CAD2組），對(duì)其臨床資料、生化指標(biāo)、FAIMT、ABI及冠狀動(dòng)脈病變情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 HDL?C水平在NCAD、CAD1和CAD2三組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。NCAD組與CAD1組和CAD2組比較，ABI和FAIMT值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而CAD1組與CAD2組相比，僅有FAIMT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。多因素回歸分析表明，ABI（β＝－0.626，P＜0.05）、FAIMT（β＝1.309，P＜0.01）是CAD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC曲線(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)FAIMT為0.875 mm時(shí)對(duì)CAD的預(yù)測(cè)價(jià)值最高，靈敏度為79%，特異度為92%，曲線(xiàn)下面積（AUC）為0.891（P＜0.01）；FAIMT為0.875 mm時(shí)對(duì)CAD1的診斷價(jià)值最高，靈敏度為76%，特異度為92%，AUC為0.845（P＜0.01），95%可信區(qū)間為（0.766，0.927）；FAIMT為1.025 mm時(shí)對(duì)CAD2的預(yù)測(cè)價(jià)值最高，靈敏度為60%，特異度為92%，AUC為0.818（P＜0.01），95%可信區(qū)間為（0.748，0.889）；ABI為0.99時(shí)，對(duì)NCAD的預(yù)測(cè)價(jià)值最高，AUC為0.789（P＜0.01），靈敏度為76%，特異度為72%，但對(duì)CAD的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值不高（AUC＝0.211，P＜0.5）。 結(jié)論 FAIMT、ABI均是T2DM患者CAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，二者對(duì)其診斷有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

糖尿病，2型； 冠狀動(dòng)脈疾??； 內(nèi)膜中層厚度； 踝臂指數(shù)

隨著國(guó)民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病的發(fā)病率逐年升高，最新資料顯示，我國(guó)18歲及以上成人糖尿病的患病率持續(xù)攀升并高達(dá)11.6%［1］，目前已成為威脅人類(lèi)健康的全球性疾病之一。糖尿病的危害主要是大血管并發(fā)癥，2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者發(fā)生大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2～3倍，而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary artery disease，CAD）又是糖尿病大血管并發(fā)癥的主要死亡原因。因此，糖尿病患者CAD的防治工作尤為重要。目前臨床上確診CAD的方法是冠狀動(dòng)脈CT或冠狀動(dòng)脈造影，然而檢查費(fèi)用昂貴且較為復(fù)雜，不宜成為常規(guī)診斷CAD的方法，需要找到一種操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用較低、適用于普遍人群的篩查CAD的方法。研究表明，周?chē)鷦?dòng)脈疾病與CAD的危險(xiǎn)因素及病理演變機(jī)制相同，周?chē)鷦?dòng)脈疾病的診斷對(duì)CAD有極大的提示意義［2］。近年來(lái)，頸動(dòng)脈與CAD的關(guān)系研究已取得了一定成果［3］，然而，對(duì)于糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變與CAD關(guān)系的研究較少，本研究選取我院住院的150例T2DM患者為研究對(duì)象，通過(guò)超聲檢測(cè)患者股動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（femoral artery intima?medial thickness，F(xiàn)AIMT）和踝臂指數(shù)（ankle brachial index，ABI），研究二者對(duì)CAD的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

采用前瞻性研究方法，選取2014年10月至2015年11月我院住院的150例患者為研究對(duì)象，均符合1999年WHO頒布的T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，其中男性71例，女性79例，所有研究對(duì)象均行冠狀動(dòng)脈CT檢查。根據(jù)冠狀動(dòng)脈CT結(jié)果進(jìn)行分組，其中冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄且無(wú)胸悶、胸痛等心肌缺血癥狀者為NCAD組，左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈至少1處冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≥50%的為CAD組，再根據(jù)冠狀動(dòng)脈受累情況將CAD組分為單支病變組（CAD1組）和多支病變組（CAD2組）。其中NCAD組平均年齡（68.3±10.0）歲，CAD組平均年齡（70.0±10.5）歲。研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審查，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：CAD定義為由動(dòng)脈粥樣硬化病變導(dǎo)致的左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈至少1處冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≥50%［4］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈介入或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，合并風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、心肌病，嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤、下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈手術(shù)、腦血管病，因截肢、外傷等原因不宜或不能測(cè)量ABI的患者，不同意測(cè)量ABI或病史采集的患者。

1.3 儀器設(shè)備

冠狀動(dòng)脈CT檢查采用日本東芝Aquilion 64CT；FAIMT值測(cè)量采用PHILIPIU22 9Hz儀器；ABI測(cè)量采用Bidop ES?100V3型多普勒儀。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

血壓、吸煙史、血生化指標(biāo)、FAIMT和ABI。

1.5 測(cè)量方法

FAIMT測(cè)量：患者仰臥位，下肢略向外伸展和旋轉(zhuǎn)，檢查股總動(dòng)脈，在內(nèi)膜?中層最厚處及其前后1 cm范圍內(nèi)測(cè)量3次，取3次平均值，再取左右兩側(cè)平均值為本試驗(yàn)所需的FAIMT值［5］。

ABI測(cè)量：將血壓袖帶束于四肢測(cè)量血壓，上肢袖帶置于上臂，下緣離肘窩橫紋處2～3 cm，松緊度為正好放入一個(gè)手指，在肘窩處通過(guò)聽(tīng)診器聽(tīng)肱動(dòng)脈搏動(dòng)量取雙側(cè)上肢收縮壓；下肢袖帶置于踝部，下緣離內(nèi)踝5 cm，袖帶松緊度同上，在足背動(dòng)脈處通過(guò)聽(tīng)診器量取雙側(cè)下肢收縮壓；間隔1 min以上再次測(cè)量，取2次測(cè)量平均值作為血壓值［6］。計(jì)算方法：分別以測(cè)定的下肢與上肢收縮壓中較高一側(cè)收縮壓相除，結(jié)果即為雙側(cè)ABI。

所有研究對(duì)象由同一技術(shù)員檢測(cè)，確保檢查人員的唯一性，減少因檢查人員不同而引起的信息偏倚，進(jìn)而降低試驗(yàn)誤差。

1.6 生化指標(biāo)檢測(cè)

空腹12 h后清晨采集靜脈血，分離血清后進(jìn)行檢測(cè)；C肽測(cè)定使用新產(chǎn)業(yè)（MG?2000）儀器，采用化學(xué)發(fā)光法；HbAlc測(cè)量使用糖化血紅蛋白分析儀（HA8180），采用高效液相色譜法；血生化指標(biāo)使用全自動(dòng)血球計(jì)數(shù)儀（7600?020），F(xiàn)BG采用葡萄糖氧化酶法，TC、TG、UA、Scr采用酶法，BUN采用速率法，HDL?C、LDL?C采用清除法。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料用ˉx±s表示，計(jì)數(shù)資料用百分構(gòu)成比表示。用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，組間比較，計(jì)量資料用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，采用單因素及多因素線(xiàn)性回歸分析研究FAIMT、ABI與CAD的相關(guān)性；應(yīng)用ROC曲線(xiàn)分析二者對(duì)CAD的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組間基線(xiàn)臨床資料比較

NCAD組與CAD1組、CAD2組間基線(xiàn)臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＞0.05），各組間FAIMT、ABI值的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＜0.01），見(jiàn)表1。

2.2 三組間生化指標(biāo)比較

HDL?C水平在三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中NCAD組與CAD2組相比，HDL?C差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 ABI、FAIMT與CAD的相關(guān)性分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)，HbA1C、ABI、FAIMT與CAD具有相關(guān)性，是CAD的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。進(jìn)一步行多因素分析，在校正各生化指標(biāo)的影響后，ABI、FAIMT是CAD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

表1 NCAD組與CAD1組、CAD2組基線(xiàn)臨床資料比較

表2 NCAD組與CAD1組、CAD2組生化指標(biāo)比較（ˉ±s）

表2 NCAD組與CAD1組、CAD2組生化指標(biāo)比較（ˉ±s）

項(xiàng)目NCAD組（50例）CAD1組（50例）CAD2組（50例）P值FBG（mmol／L）7.97± 3.187.44± 2.597.13± 2.520.307 HbA1C（%）7.83± 1.578.28± 2.338.14± 1.960.510 TG（mmol／L）1.84± 1.551.93± 1.982.06± 1.550.814 TC（mmol／L）4.25± 1.004.21± 0.964.66± 1.300.083 HDL?C（mmol／L）1.33± 0.351.23± 0.301.17± 0.260.039 LDL?C（mmol／L）2.22± 0.792.31± 0.732.50± 1.130.279 BUN（mmol／L）6.05± 1.876.48± 2.416.56± 2.780.517 UA（μmol／L）323.22±103.27362.68±162.42334.98±113.240.214 Scr（μmol／L）68.12± 27.3477.32± 27.1277.94± 27.260.134 C肽（ng／ml）1.61± 0.881.98± 1.051.88± 1.280.203

表3 單因素回歸分析結(jié)果

表4 多因素回歸分析結(jié)果

2.4 FAIMT對(duì)CAD的預(yù)測(cè)價(jià)值

通過(guò)ROC曲線(xiàn)分析FAIMT對(duì)T2DM并發(fā)CAD的預(yù)測(cè)價(jià)值，F(xiàn)AIMT值為0.875 mm時(shí)對(duì)CAD的預(yù)測(cè)價(jià)值最高，靈敏度為79%，特異度為92%，曲線(xiàn)下面積（AUC）為0.891，95%可信區(qū)間（0.839，0.943），P＜0.01；FAIMT值為0.875 mm時(shí)對(duì)CAD1的診斷價(jià)值最高，靈敏度為76%，特異度為92%，AUC為0.845（P＜0.01），95%可信區(qū)間為（0.766，0.927）；FAIMT值為1.025 mm時(shí)對(duì)CAD2的預(yù)測(cè)價(jià)值最高，靈敏度為60%，特異度為92%，AUC為0.818（P＜0.01），95%可信區(qū)間為（0.748，0.889），見(jiàn)表5。

2.5 ABI對(duì)CAD的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，ABI對(duì)T2DM患者發(fā)生CAD的預(yù)測(cè)價(jià)值不大，AUC為0.211（P＜0.5）；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ABI＝0.99時(shí)，ABI對(duì)T2DM患者并發(fā)CAD的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值最高，AUC為0.789，95%可信區(qū)間（0.714，0.865），P＜0.01，靈敏度為76%，特異度為72%，即ABI＞0.99時(shí)，對(duì)T2DM不發(fā)生CAD的預(yù)測(cè)價(jià)值最高。

3 討論

冠狀動(dòng)脈與周?chē)鷦?dòng)脈有著一致的生理、病理演變過(guò)程，周?chē)鷦?dòng)脈疾病是心血管疾病發(fā)生及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］。本研究通過(guò)超聲檢測(cè)FAIMT值及ABI，研究其對(duì)CAD的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果表明，下肢動(dòng)脈疾病與CAD存在密切關(guān)聯(lián)，F(xiàn)AIMT及ABI與CAD的相關(guān)性?xún)?yōu)于傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素，對(duì)于CAD的診斷具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

研究表明，HDL?C水平的下降、LDL?C水平的增加、高血糖、高血壓、吸煙等是CAD的危險(xiǎn)因素［8，10］，本研究顯示CAD組吸煙率、收縮壓、舒張壓均高于NCAD組，但上述三個(gè)指標(biāo)在三組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因，部分研究對(duì)象在發(fā)現(xiàn)血糖升高之后開(kāi)始戒煙，另外可能納入研究對(duì)象較少，使三組間吸煙率的差異不甚明顯。本研究發(fā)現(xiàn)CAD組TG、TC、LDL?C水平均高于NCAD組，HDL?C水平較NCAD組低，但僅HDL?C在兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其原因可能是T2DM合并CAD的人群中使用調(diào)脂藥物及降壓藥物的比例多于NCAD組，從而影響了血脂、血壓的比較結(jié)果。FBG、HbA1C水平在CAD組及NCAD組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果可能與研究對(duì)象在入院前一段時(shí)間內(nèi)的降糖藥使用情況不同有關(guān)，CAD組降糖藥的使用劑量可能高于NCAD組，血糖控制情況較NCAD組好?；貧w分析表明HbA1C是CAD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而非獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示有效控制糖尿病患者血糖水平、糾正血脂代謝紊亂，對(duì)心血管并發(fā)癥的發(fā)生有積極的防治作用。本研究還發(fā)現(xiàn)，CAD組的Scr水平明顯高于NCAD組，并且隨著冠狀動(dòng)脈病變程度加重Scr逐漸升高，在NCAD組與CAD組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明Scr也可能作為提示CAD的臨床指標(biāo)。賈雪芹等［9］研究發(fā)現(xiàn)腎功能不全與CAD相互關(guān)聯(lián)，腎功能不全者大于4／5者發(fā)生CAD，CAD者中腎功能不全的檢出率高達(dá)15%以上。王曉霞等［10］的研究中也表明，CAD患者血Scr水平高于NCAD者，血肌酐清除率低于NCAD者，BUN異常者患心腦管疾病的風(fēng)險(xiǎn)為正常組的2.16倍，BUN是T2DM患心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本試驗(yàn)的結(jié)果與上述研究基本一致，在未來(lái)的研究中可以增加BUN、肌酐清除率等更多腎功能指標(biāo)，從而更加明確腎功能損害與CAD的關(guān)系。

表5 FAIMT對(duì)CAD的預(yù)測(cè)價(jià)值

來(lái)自美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）的數(shù)據(jù)顯示，ABI的預(yù)測(cè)截?cái)嘀禐椋?.4或＜0.9［11］；既往研究表明，ABI值為0.9時(shí)，預(yù)測(cè)CAD的價(jià)值最大。本研究發(fā)現(xiàn)ABI是CAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)ABI值為0.99時(shí)對(duì)于CAD的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值最高，對(duì)NCAD者有較好的排除作用，然而對(duì)CAD的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值不高，此結(jié)果高于指南中提出的對(duì)心腦血管事件的預(yù)測(cè)界值點(diǎn)（ABI＝0.9），分析原因如下：首先，ABI≤0.9僅僅是下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并不能作為CAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且ABI＝0.9只是心腦血管不良事件發(fā)生及死亡的預(yù)測(cè)界值點(diǎn)，而本試驗(yàn)是針對(duì)T2DM合并CAD的患者。

本研究結(jié)果表明，F(xiàn)AIMT水平在NCAD組、CAD1組、CAD2組中呈現(xiàn)逐漸遞增趨勢(shì)，在三組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Kirhmajer等［12?14］研究結(jié)果相一致。此外FAIMT水平對(duì)CAD的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值較高，可有效降低漏診率，若與ABI同時(shí)作為CAD篩查的指標(biāo)，既可提高檢出率，又可降低誤診率，對(duì)CAD的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。

因此本研究建議，T2DM患者應(yīng)盡早進(jìn)行下肢動(dòng)脈超聲檢查及ABI檢測(cè)，若發(fā)現(xiàn)FAIMT、ABI異常，可考慮進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈CT或冠狀動(dòng)脈造影檢查。由于樣本數(shù)量較少，研究人群來(lái)源較單一，研究可能存在局限性，盡管如此，仍為糖尿病患者CAD的預(yù)測(cè)提供了一定的參考依據(jù)，還需要在以后進(jìn)行大規(guī)模的研究，來(lái)探索FAIMT值和ABI與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系，爭(zhēng)取為CAD的早期篩查及診斷提供更可靠的數(shù)據(jù)。

利益沖突：無(wú)

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Predictive value of femoral artery intima?media thickness and ankle brachial index to coronary artery disease in patients with type 2 diabetes mellitus

Ren Miaomiao，Wu Jian

Department of Graduate Division，BengBu Medical College，Bengbu 233000，China（Ren MM）；Department of Endocrinology，the Second People′s Hospital of Jiaozuo，Jiaozuo 454000，China（Ren MM）；Department of Endocrinology，Shanghai TCM?intergrated Hospital，Shanghai University of TCM，Shanghai 200082，China（Ren MM，Wu J）

Wu Jian，Email：13661561759＠126.com

Objective To explore the predictive value of femoral artery intima?media thickness（FAIMT）and ankle brachial index（ABI）to coronary artery disease（CAD）in patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM）. Methods The 150 patients with T2DM were divided randomly into three groups，which were control group（NCAD，n＝50），the single coronary artery involved group（CAD1，n＝50），and multivessel coronary artery involved group（CAD2，n＝50）.All patients’clinical data，biochemical indicators，levels of FAIMT and ABI were measured，and compared among the three groups. Results HDL?C level was significantly lower in patients from NCAD group than that of CAD2 group（P＜0.05）.Meanwhile，values of ABI and FAIMT were significant different（P＜0.01）in the NCAD group compared with those in the CAD1 and CAD2 groups.Furthermore，F(xiàn)AIMT was significantly different between the CAD1 and CAD2 groups（P＜0.01）.Multiple factors regression analysis showed that ABI（β ＝ －0.626，P＜0.05）and FAIMT（β ＝1.309，P＜0.01）were independent risk factors for CAD.ROC curve analysis demonstrated that a FAIMT cut point of 0.875 mm was the highest prognostic value to the CAD［area under the curve（AUC）0.891，sensitivity 79%，specificity 92%，P＜0.01］，and was also the best cutoff level for CAD1（AUC 0.845，sensitivity 76%，specificity 92%，P＜0.01）.The FAIMT cutoff level of 1.025 mm had the greatest accuracy value for CAD2（AUC 0.818，sensitivity 60%，specificity 92%，P＜0.01）.In addition，ABI cutoff level of 0.99 had the highest negative predictive value for CAD（AUC 0.789，sensitivity 76%，specificity 72%，P＜0.01），though ABI levels were not useful for predicting CAD（AUC＝0.211，P＜0.05）. Conclusions FAIMT and ABI are independent risk factors of CAD in T2DM and have a certain predictive value to CAD.

Diabetes mellitus，type 2； Coronary artery disease； Intima?medial thickness；Ankle brachial index

Fund program：Shanghai Hongkou District Health and Family Planning Commission（1404?04）

吳堅(jiān)，電子信箱：13661561759＠126.com

10.3969／j.issn.1007?5410.2017.06.011

上海市虹口區(qū)衛(wèi)計(jì)委課題（1404?04）

2016?12?12）

周白瑜）