林苗 趙文濤 張敏霞 李同斌

710600臨潼，核工業(yè)四一七醫(yī)院內(nèi)三科（林苗、趙文濤）；710032西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管內(nèi)科（林苗、張敏霞、李同斌）

直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療同期干預(yù)非梗死相關(guān)動(dòng)脈對(duì)ST段抬高型心肌梗死多支血管病變患者預(yù)后的影響

林苗 趙文濤 張敏霞 李同斌

710600臨潼，核工業(yè)四一七醫(yī)院內(nèi)三科（林苗、趙文濤）；710032西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管內(nèi)科（林苗、張敏霞、李同斌）

目的 探討ST段抬高型心肌梗死（STEMI）多支血管病變直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）成功開(kāi)通梗死相關(guān)血管（IRA）后，同期干預(yù)非梗死相關(guān)血管（non?IRA）對(duì)患者預(yù)后的影響。方法 選擇178例2015年1月至2016年6月于第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的STEMI多支血管病變患者為研究對(duì)象，根據(jù)non?IRA的干預(yù)時(shí)機(jī)分為一次PCI組（42例）和分期PCI組（136例）。比較兩組患者PCI資料和圍術(shù)期并發(fā)癥，隨訪1年，對(duì)比兩組心功能改善情況和主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率。 結(jié)果 與分期PCI組比較，一次PCI組住院時(shí)間［（5.5±1.5）d比（9.5±1.5）d，t＝3.97，P＝0.02］和住院費(fèi)用［（46 765±20 242）元 比 （54 884±22 885）元，t＝3.88，P＝0.04］顯著下降；一次PCI組圍術(shù)期并發(fā)癥有增加趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［6例（14.3%）比13例（9.6%），χ2＝0.61，P＝0.40］；一次PCI組術(shù)后1年心功能改善情況優(yōu)于分期PCI組（左心室射血分?jǐn)?shù)：59.7%±3.4%比55.0%±4.1%，t＝3.87，P＝0.04），兩組MACE發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［10例（23.8%）比24例（17.6%），χ2＝0.79，P＝0.38］。 結(jié)論 STEMI多支血管病變直接PCI同期干預(yù)non?IRA顯著減少住院時(shí)間、住院費(fèi)用和造影劑用量，更好地改善患者心功能，且未增加圍術(shù)期并發(fā)癥和術(shù)后發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)，在預(yù)期成功率較高的情況下可作為STEMI患者直接PCI的一種策略。

心肌梗死； 非梗死相關(guān)血管； 血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）及時(shí)開(kāi)通嚴(yán)重狹窄的梗死相關(guān)動(dòng)脈（infarct related artery，IRA）可降低ST段抬高型心肌梗死（ST?segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者死亡率并改善預(yù)后，是STEMI患者再灌注治療的首選血運(yùn)重建治療策略［1］。合并多支血管病變（multivessel disease，MVD）是血運(yùn)重建治療時(shí)經(jīng)常遇到的難題，臨床研究發(fā)現(xiàn)約50%的STEMI患者除IRA病變外，至少合并1處嚴(yán)重的非梗死相關(guān)血管（non?IRA）病變，與單支血管病變患者相比，合并MVD的患者預(yù)后更差［2］。目前多數(shù)研究顯示，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者多支血管PCI能改善術(shù)后心絞痛癥狀和降低再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后優(yōu)于僅IRA行PCI的患者［3?6］，但多支血管一次和分期PCI治療哪個(gè)更安全或更有效目前臨床上尚無(wú)足夠證據(jù)。本研究通過(guò)回顧性分析不同non?IRA病變血運(yùn)重建治療策略，探討多支血管一次PCI的安全性和對(duì)STEMI患者預(yù)后的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年1月至2016年6月第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的178例STEMI多支血管病變患者為研究對(duì)象，其中男性117例，女性61例，平均年齡（63.1±9.4）歲，均經(jīng)PCI成功開(kāi)通IRA，所有患者資料完整且成功完成隨訪。STEMI的診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2015年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》修訂版［7］，多支血管病變定義為：前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈及其粗大分支（對(duì)角支、鈍緣支、銳緣支）等直徑≥2.5 mm的主要冠狀動(dòng)脈中，有兩支及以上的血管狹窄≥70%。PCI成功標(biāo)準(zhǔn)為支架置入術(shù)后靶血管管腔殘余狹窄＜20%，TIMI血流3級(jí)。

1.2 分組方法和觀察指標(biāo)

所有患者均給予急性冠狀動(dòng)脈綜合征常規(guī)藥物治療，包括抗血小板聚集、降脂藥物穩(wěn)定斑塊、β受體阻滯劑等。根據(jù)non?IRA的干預(yù)時(shí)機(jī)分為多支血管一次PCI組（42例）和多支血管分期PCI組（136例），詳細(xì)記錄兩組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果和PCI治療資料。PCI治療資料包括發(fā)病到球囊擴(kuò)張時(shí)間、支架置入數(shù)量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和圍術(shù)期并發(fā)癥，圍術(shù)期并發(fā)癥為PCI相關(guān)并發(fā)癥、出血事件、造影劑腎病、住院期間死亡等組成的復(fù)合終點(diǎn)。PCI相關(guān)并發(fā)癥包括冠狀動(dòng)脈夾層、穿孔、冠狀動(dòng)脈慢血流及無(wú)復(fù)流、PCI相關(guān)心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、支架內(nèi)急性血栓形成、住院期間死亡等介入治療常見(jiàn)的并發(fā)癥。造影劑腎病定義為排除其他原因后，血管內(nèi)注射造影劑24～48 h后出現(xiàn)急性腎功能損傷，即血清肌酐值較基線升高＞25%或絕對(duì)值升高大于44.2 μmol／L（0.5 mg／dl）。 術(shù)后1年，通過(guò)門診和電話對(duì)患者進(jìn)行隨訪，比較兩組患者心功能改善情況和主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生率，包括心原性死亡、再次心肌梗死和再次血運(yùn)重建。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）和心肌梗死部位情況

兩組患者基線資料相似，在年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥等冠心病危險(xiǎn)因素方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＞0.05）；兩組LVEF、心肌梗死部位和圍術(shù)期用藥等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組冠狀動(dòng)脈造影、non?IRA分布和狹窄程度

冠狀動(dòng)脈造影顯示，兩組患者平均病變血管數(shù)量相似［（2.2±1.0）支 比 （2.6±0.8）支，t＝0.27，P＝0.61］，其中一次PCI組雙支病變31例（73.8%），分期PCI組為77例（56.6%）。兩組患者在non?IRA分布和狹窄程度方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組PCI治療資料和圍術(shù)期并發(fā)癥比較

兩組患者PCI治療資料顯示，一次PCI組平均支架置入數(shù)量為（2.8±1.8）枚，分期PCI組為（3.1±1.1）枚，兩組平均支架置入數(shù)量和發(fā)病到球囊擴(kuò)張時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＞0.05）；一次PCI組患者住院時(shí)間［（5.5±1.5）d比 （9.5±1.5）d，t＝3.97，P＝0.02］、住院費(fèi)用［（46 765±20 242）元 比 （54 884±22 885）元，t＝3.88，P＝0.04］和造影劑用量［（190±60）ml比 （280±70）ml，t＝3.91，P＝0.04］較分期PCI組明顯降低；一次PCI組圍術(shù)期并發(fā)癥有增加的趨勢(shì)［6例（14.3%）比13例（9.6%）］，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組患者臨床資料、術(shù)前LVEF和心肌梗死部位比較

表2 兩組患者病變血管數(shù)量、non?IRA分布和狹窄程度比較

表3 兩組PCI治療資料和圍術(shù)期并發(fā)癥比較

表4 兩組PCI術(shù)后1年隨訪時(shí)LVEF和MACE事件比較

2.4 術(shù)后1年隨訪結(jié)果

術(shù)后1年隨訪資料顯示，一次PCI組患者左心功能改善情況優(yōu)于分期PCI組（LVEF：59.7%±3.4%比55.0%±4.1%，t＝3.87，P＝0.04）；一次PCI組MACE發(fā)生率［10（23.8%） 比24（17.6%），t＝0.79，P＝0.38］和心原性死亡［2（4.8%）比1（0.7%），t＝3.04，P＝0.14］有增加趨勢(shì)，見(jiàn)表4。

3 討論

隨著生活方式的改變和人口老齡化的到來(lái)，我國(guó)冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，而STEMI是冠心病死亡率最高的類型，合并MVD的患者預(yù)后更差，年病死率是單支血管病變患者的2倍。既往指南推薦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者直接PCI僅干預(yù)IRA，對(duì)于non?IRA建議隨訪時(shí)根據(jù)客觀的缺血證據(jù)決定是否行PCI治療［8］。近年來(lái)先后公布的PRAMI研究［9］和CVLPRIT研究［10］結(jié)果顯示較僅IRA行PCI，多支血管PCI對(duì)減少M(fèi)ACE發(fā)生率更為有效，肯定了STEMI多支血管病變患者完全血運(yùn)重建的優(yōu)勢(shì)。DANAMI?3 PRIMULTI研究［11］提示，STEMI多支血管病變患者血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）指導(dǎo)下完全性血運(yùn)重建較僅IRA行PCI治療減少M(fèi)ACE事件更為有效，在直接PCI時(shí)完全開(kāi)通non?IRA可能是安全和有益的，但遺憾的是該研究未能進(jìn)一步論證一次和分期PCI治療對(duì)STEMI合并MVD患者終點(diǎn)事件的影響。最近的PRAGUE?13研究［12］將214例STEMI多支血管病變患者隨機(jī)分為完全血運(yùn)重建組（3～40 d內(nèi)分期PCI實(shí)施）和非完全血運(yùn)重建組（僅IRA行直接PCI），研究結(jié)果顯示兩組主要復(fù)合終點(diǎn)（全因死亡、非致死性心肌梗死、再次血運(yùn)重建和腦卒中）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（16.0%比13.9%），其中非完全血運(yùn)重建組出現(xiàn)3例腦卒中，完全血運(yùn)重建組發(fā)生4例圍術(shù)期心肌梗死，兩組全因死亡（5.7%比6.5%）、非致死性心肌梗死（10.4%比7.4%）、腦卒中（0%比2.8%）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PRAGUE?13研究結(jié)果顯示，分期PCI完全血運(yùn)重建患者預(yù)后并不優(yōu)于僅IRA直接PCI血運(yùn)重建?；谏鲜鲅芯?，2015年ACC／AHA／SCAI將STEMI患者直接PCI時(shí)干預(yù)non?IRA上調(diào)為Ⅱb類推薦，并指出部分經(jīng)過(guò)選擇的、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI多支血管病變患者可能從完全血運(yùn)重建中獲益，但是擇期分階段開(kāi)通和單次全部開(kāi)通non?IRA哪個(gè)策略更安全和有效目前仍缺少足夠證據(jù)。

現(xiàn)有STEMI多支血管病變患者的PCI治療策略包括僅IRA行PCI治療、多支血管一次PCI治療和多支血管分期PCI治療［13］。由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不足，臨床上部分心血管醫(yī)師采取直接PCI時(shí)一次性預(yù)防處理所有病變，另一部分則等患者過(guò)了急性期后擇期處理non?IRA，還有部分等患者缺血癥狀復(fù)發(fā)或有明確的缺血證據(jù)時(shí)才考慮干預(yù)non?IRA［14］。近年來(lái)臨床實(shí)踐中隨著介入技術(shù)、器械的進(jìn)步、新型抗血小板藥物的出現(xiàn)以及FFR、IVUS等影像學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用，有10%～20%的STEMI多支血管病變患者接受了一次PCI完全性血運(yùn)重建治療，血運(yùn)重建治療時(shí)IRA成功實(shí)施PCI治療同期處理non?IRA的安全性和有效性得到了初步的證實(shí)。本研究通過(guò)回顧性分析non?IRA不同血運(yùn)重建策略對(duì)STEMI多支血管病變患者預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)直接PCI時(shí)同期干預(yù)non?IRA的患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用較分期PCI血運(yùn)重建治療顯著降低，且不增加圍術(shù)期并發(fā)癥和術(shù)后1年發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)。因此結(jié)合患者個(gè)體情況、冠狀動(dòng)脈病變特征和術(shù)者技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在預(yù)期成功率高的情況下多支血管同期PCI可作為STEMI直接PCI血運(yùn)重建治療時(shí)的一種策略。

STEMI多支血管病變患者直接PCI時(shí)是否需要處理non?IRA以及處理的最佳時(shí)機(jī)還存在爭(zhēng)議。本研究初步證實(shí)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者直接PCI同期處理non?IRA有助于減少住院時(shí)間和住院費(fèi)用，有效改善術(shù)后患者心功能狀況，且未增加圍術(shù)期并發(fā)癥和術(shù)后1年發(fā)生MACE事件的風(fēng)險(xiǎn)，在預(yù)期成功率高的情況下可作為STEMI直接PCI血運(yùn)重建治療時(shí)的一種策略，但本研究為非隨機(jī)病歷對(duì)照研究，樣本量較小且隨訪時(shí)間短，關(guān)于直接PCI同期干預(yù)non?IRA的安全性和臨床療效仍需大型臨床試驗(yàn)證實(shí)。

利益沖突：無(wú)

［1］ 郭麗君.急性ST段抬高型心肌梗死伴有多支血管病變患者非梗死相關(guān)血管病變處理策略爭(zhēng)鳴 ［J］.中國(guó)心血管雜志，2015，20（5）：321?324.DOI：10.3969／j.issn.1007?5410.2015.05.001.Guo LJ.Contend of processing strategy for non?infarction related artery lesions in ST elevated myocardial infarction patients with multivessel disease［J］.Chin J Canliovasc Med，2015，20（5）：321?324.DOI：10.3969／j.issn.1007?5410.2015.05.001.

［2］Task Force on the management ofST?segmentelevationacute myocardial infarction of the European Society of Cardiology（ESC），Steg PG，James SK，et al.ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST?segment elevation［J］.Eur Heart J，2012，33（20）：2569?2619.DOI：10.1093／eurheartj／ehs215.

［3］Hannan EL，Samadashvili Z，Walford G，et al.Culprit vessel percutaneous coronary intervention versus multivessel and staged coronaryinterventionforST?segmentelevationmyocardial infarction patients with multivessel disease［J］.JACC Cardiovasc Interv，2010，3（1）：22?31.DOI：10.1016／j.jcin.2009.10.017.

［4］Vlaar PJ，Mahmoud KD，Holmes DR Jr，et al.Culprit vessel only versus multivessel and staged percutaneous coronary intervention for multivessel disease in patients presenting with ST?segment elevation myocardial infarction：a pairwise and network meta?analysis［J］.J Am Coll Cardiol，2011，58（7）：692?703.DOI：10.1016／j.jacc.2011.03.046.

［5］Navarese EP，De Servi S，Buffon A，et al.Clinical impact of simultaneous complete revascularization vs.culprit only primary angioplasty in patients with St?elevation myocardial infarction and multivessel disease：a meta?analysis［J］.J Thromb Thrombolysis，2011，31（2）：217?225.DOI：10.1007／s11239?010?0510?4.

［6］Tonino PA，De Bruyne B，Pijls NH，et al.Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention［J］.N Engl J Med，2009，360（3）：213?224.DOI：10.1056／NEJMoa0807611.

［7］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血 管 病 雜 志，2015，43（5）：380?393.DOI：10.3760／cma.j.issn.0253?3758.2015.05.003.Chinese Society of Cardiology，Editorial board of Chinese Journal of Cardiology.Guidelines for the diagnosis and treatment of acute ST?segment elevation myocardial infarction［J］.Chin J Cardiol，2015，43（5）：380?393.DOI：10.3760／cma.j.issn.0253?3758.2015.05.003.

［8］Widimsky P，Holmes DR Jr.How to treat patients with ST?elevation acute myocardial infarction and multi?vessel disease？［J］.Eur Heart J，2011，32（4）：396?403.DOI：10.1093／eurheartj／ehq410.

［9］Wald DS，Morris JK，WaldNJ，etal.Randomizedtrialof preventive angioplasty in myocardial infarction［J］.N Engl J Med，2013，369（12）：1115?1123.DOI：10.1056／NEJMoa1305520.

［10］Kelly DJ，Mc Cann GP，Blackman D，et al.CompleteVersus culprit?Lesion only Primary PCI Trial（CVLPRIT）：a multicentre trial testing management strategies when multivessel disease is detected at the time of primary PCI：rationale and design［J］.EuroIntervention，2013，8（10）：1190?1198.DOI：10.4244／EIJV8I10A183.

［11］Engstr?m T，Kelb?k H，Helqvist S，et al.Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST?segment elevation myocardial infarction and multivessel disease（DANAMI?3??PRIMULTI）：an open?label，randomised controlled trial［J］.Lancet，2015，386（9994）：665?671.

［12］Hlinomaz O.Multivessel coronary disease diagnosed at the time of primaryPCIforSTEMI：completerevascularizationversus conservative strategy.PRAGUE 13 trial［R／OL］.2015［2016?03?02］.http：／／sbhci.org.br／wpcontent／uploads／2015／05／PRAGUE?13?Trial.pdf.

［13］ 張曉鋒，劉艷，惠玲玲，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療同時(shí)處理非梗死相關(guān)血管的療效研究 ［J］.中國(guó)心血管雜志，2015，20（3）：171?175.DOI：10.3969／j.issn.1007?5410.205.03.003.Zhang XF，Liu Y，Hui LL，et al.Effects and safety of primary percutaneous coronary intervention for both infarct and non?infarct related artery in patients with segment elevation myocardial infarction and multivessel disease［J］.Chin J Canliovasc Med，2015，20（3）：171?175.DOI：10.3969／j.issn.1007?5410.205.03.003.

［14］Wald DS，Morris JK，WaldNJ，etal.Randomizedtrialof preventive angioplasty in myocardial infarction［J］.N Engl J Med，2013，369（12）：115?1123.DOI：10.1056／NEJMoa1305520.

Prognostic impact of direct percutaneous coronary intervention on non?infarction related artery simultaneously on ST?segment elevation myocardial infarction in patients with multivessel disease

Lin Miao，Zhao Wentao，Zhang Minxia，Li TongbinDepartment of Cardiology，Nuclear Industry 417 Hospital，Lintong 710600，China（Lin M，Zhao WT）；Department of Cardiology，XiJing Hospital of Fourth Military University，Xi′an 710032，China（Lin M，Zhang MX，Li TB）

Lin Miao，Email：linmiao829852＠163.com

Objective To investigate the prognosis of direct percutaneous coronary intervention（PCI）on infarction related artery（IRA）and simultaneously on non?infarct related artery（non?IRA）on ST?segment elevation myocardial infarction（STEMI）patients with multivessel disease. Methods The178 patients with STEMI multivessel disease were enrolled into this study in Department of Cardiology，XiJing Hospital of Fourth Military University，from Janurary of 2015 to June of 2016.All patients were divided into multivessel primary PCI group（42 cases）and staged PCI group（136 cases）based on the interventional timing of non?IRA.The data of PCI and the complications during hospitalization were compared between the two groups.Patients were followed up for one year，and the levels of left ventricular ejection fraction（LVEF）and the rates of major adverse cardiovascular events（MACE）were compared between the two groups.Results Compared with the staged PCI group，the hospitalization time［（5.5±1.5）d vs.（9.5±1.5）d，t＝3.97，P＝0.02］and hospitalization cost［RMB：（46 765±20 242）yuan vs.（54 884±22 885）yuan，t＝3.88，P＝0.04］were significantly lower in the primary PCI group；however，the perioperative complications increased in primary PCI group，while without statistically difference［6 cases（14.3%）vs.13 cases（9.6%），χ2＝0.61，P＝0.40］.Meanwhile，incidence of MACE had no significant difference between two groups in one year after PCI［10 cases（23.8%）vs.24 cases（17.6%），χ2＝0.79，P＝0.38］.LVEF in primary PCI group was significant higher compared with staged PCI group（59.7%±3.4%vs.55.0%±4.1%，t＝3.87，P＝0.04）. Conclusions Direct PCI on non?IRA simultaneously on STEMI patients with multivessel disease may reduce hospitalization time and hospitalization expenses，reduce contrast dose，improve LVEF without increase of complications and incident of MACE.Therefore，it could be used as a strategy for STEMI patients by direct PCI if the estimated successful rate is high enough.

Myocardial infarction； Non infarct related artery； Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary

林苗，電子信箱：linmiao829852＠163.com

10.3969／j.issn.1007?5410.2017.06.009

2017?06?23）

譚瀟）