孫增生 鄂振乾 單 鋒

長城鉆探工程有限公司

崗前培訓又稱職前教育、入廠教育，是一個企業(yè)對所錄用的新員工進行工作場所教與學的過程，是一個員工從局外人轉(zhuǎn)變成企業(yè)人的過程。崗前培訓意味著新員工必須放棄某些理念、價值觀念和行為方式，適應新組織的要求和目標，學習新的工作準則和有效的工作行為。良好的新員工入職培訓是保障員工個人身體健康及人身安全的重要措施，也是公司業(yè)務順利完成的重要前提。這里員工的定義范圍，不僅包括公司固有成員，也應該包括后勤承包商所屬員工，而后者往往被忽視。本文所報告的兩起事件均是由于承包商對新員工入職教育過程中培訓內(nèi)容欠缺、落實不到位，對培訓效果沒有評價，管理方未對承包商培訓加以監(jiān)督管理等原因?qū)е隆Ｒ黄痣U些導致人員死亡，一起引起失火。

1 案例一

1.1 餐飲承包商雇員被困冷庫高風險事件

某鉆井現(xiàn)場餐飲服務由當?shù)爻邪烫峁?017年7月份新餐飲承包商到崗時井隊曾經(jīng)就餐飲設(shè)備使用的安全注意事項向餐飲公司營地經(jīng)理予以講解，并要求營地經(jīng)理在新員工上崗前進行崗前培訓。8月10號中午，一名新到餐飲公司服務人員到冷庫取用冷凍食品，進入冷庫后隨手關(guān)閉了冷庫房門，當他想離開冷庫時，發(fā)現(xiàn)自己不會打開冷庫房門。當時戶外氣溫近50℃，雇員僅穿著夏季服裝，而冷庫內(nèi)是-18℃的冰凍溫度。冷庫內(nèi)沒有手機信號，營區(qū)內(nèi)中午很少有人走動，因冷庫采用聚氨酯整體發(fā)泡建造，保溫、隔音效果良好，加之現(xiàn)場其他噪音，所以在冷庫內(nèi)高聲呼叫外界基本聽不到。情急之下該雇員使用凍肉不停敲擊墻壁，20幾分鐘后，被恰巧經(jīng)過的人員聽到，打開冷庫，把被困雇員解救，送診所檢查健康狀況未受明顯影響，返回工作崗位。此事件被項目部定義為高風險險兆事件。

1.2 事件發(fā)生后采取的措施

事件發(fā)生后立即組織對此事件進行調(diào)查，冷庫為2015年新出廠產(chǎn)品，冷藏門內(nèi)側(cè)設(shè)有內(nèi)開門鎖裝置，并有醒目標示，經(jīng)測試可以正常使用；冷藏室和冷凍室內(nèi)均有報警按鈕，經(jīng)測試功能正常，完全符合國家標準中的要求[1]。

詢問營地經(jīng)理，此員工到崗時曾進行簡單崗前培訓，認為開關(guān)門是個一看就知道的動作，所以僅口頭告知如何開門，未實際操練，而對如何使用冷庫內(nèi)報警按鈕未進行培訓。

項目部隨即把事件及調(diào)查結(jié)果向相關(guān)單位報告，并提出如下要求：對有可能進入冷庫的人員全部進行培訓，包括開關(guān)門和使用應急報警按鈕；培訓完畢后逐一測試；出入冷庫雙人同行，一人在冷庫外看護；冷庫內(nèi)存放一套棉工衣應急。

1.3 事故原因剖析

（1）直接原因：雇員不會從內(nèi)部打開冷庫房門導致被困冷庫內(nèi)。

（2）間接原因：崗前培訓和培訓評估不到位，對從冷庫內(nèi)開門及報警過程未進行實際操練，對操作及員工的掌握情況未進行考核。

2 案例二

2.1 洗衣工使用烘干機導致失火事件

某鉆井現(xiàn)場洗衣房配備了烘干機，洗衣工在上崗前營地經(jīng)理曾對如何使用烘干機進行了培訓。某日下午洗衣工在使用烘干機過程中發(fā)現(xiàn)室內(nèi)溫度明顯高于往日，遂向營地經(jīng)理報告了這一情況，營地經(jīng)理到現(xiàn)場檢查后發(fā)現(xiàn)室內(nèi)溫度確實很高（未實測），故停用烘干機，并未發(fā)現(xiàn)被烘干的衣物有異常，房間內(nèi)也未發(fā)現(xiàn)煙霧，當?shù)貢r間是17:30。營地經(jīng)理在現(xiàn)場準備了滅火器，并要求洗衣工在現(xiàn)場監(jiān)視洗衣房的狀態(tài)，一旦發(fā)現(xiàn)情況有變及時報告。18:45監(jiān)視者發(fā)現(xiàn)房頂有煙冒出，隨即報告，現(xiàn)場其他人員到現(xiàn)場立即對房頂進行拆解，雖未發(fā)現(xiàn)明火，但房頂木質(zhì)材料已經(jīng)陰燃。

2.2 事件發(fā)生后采取的措施

陰燃被處理后，安排人員對現(xiàn)場進行持續(xù)監(jiān)控數(shù)小時，防止復燃。

事故調(diào)查小組第二天對事故進行了調(diào)查。洗衣工在前一日的工作中持續(xù)使用烘干機近3個小時，烘干設(shè)置溫度是60℃，烘干機一直工作正常。調(diào)查小組對烘干機進行初步檢查后發(fā)現(xiàn)：被要求每日清理的引風機濾網(wǎng)被一層塵屑嚴密糊死，而在烘干機的集塵箱上有“每班工作結(jié)束后，應清除集塵箱塵屑”的標示，查看使用說明書，也有同樣的要求。清理濾網(wǎng)后，加電測試，烘干機工作正常。

為了避免類似事件的再次發(fā)生，責令管理者對如何使用烘干機進行再次培訓，要求洗衣工每天清洗濾網(wǎng)，并記錄，同時在烘干機上方屋頂處安裝溫度報警器，一旦房頂溫度超過預設(shè)溫度將直接切斷烘干機加熱電源。

2.3 事故原因

（1）直接原因：烘干機產(chǎn)生過多的熱量在木質(zhì)屋頂積聚導致陰燃。

（2）間接原因：洗衣工未按照要求及時清理引風機濾網(wǎng)塵屑，導致烘干機頂部被加熱后的空氣，不能順利被引風機吸引進入烘干機干燥衣物而上升積聚在屋頂；烘干機設(shè)計存在問題，即滾筒內(nèi)放入過多的衣物或滾筒艙門密封條失效均可導致上述情況的發(fā)生；培訓和監(jiān)管不到位，即對雇員如何使用烘干機，如何清理濾網(wǎng)僅進行了簡單的口頭培訓，無相關(guān)日常檢查程序，導致引風機濾網(wǎng)堵塞而沒有及時發(fā)現(xiàn)。

3 討論

承包商是由企業(yè)雇傭來完成某些工作或提供服務的個人或單位[2]?！吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》明確指出：生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，被派遣勞動者也應當納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對被派遣勞動者進行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓。同時要求勞務派遣單位應當對被派遣勞動者進行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓。但是在實際工作中甲方雖然和乙方簽訂了HSE管理協(xié)議，但往往是以包代管，包而不管，尤其是對于非主業(yè)的承包商更容易疏忽。

承包商的商業(yè)運作特性決定了利潤最大化是首要要素，往往使得安全管理投入不夠[3]。為此作為管理方必須加強對承包商的監(jiān)管和審核以確保承包商履行其職責，如現(xiàn)場的安全健康管理、作業(yè)人員的安全教育培訓等，實現(xiàn)PDCA的閉環(huán)管理，避免事故的發(fā)生，提高HSE業(yè)績。

案例一的事件在影視作品中曾經(jīng)出現(xiàn)過[4]，在現(xiàn)實生活中也偶有報道[5]。這一事件的發(fā)生再次驗證了墨菲定律的存在：“事情如果有變壞的可能，不管這種可能性有多小，它總會發(fā)生”。小概率事件在一次活動中發(fā)生的可能性很小，因此常被人錯誤理解為“不會發(fā)生”。然而這種錯覺淡化了人們的安全意識，從而卻加大了事故發(fā)生的可能性[6]。此事為例：井隊認為餐飲服務相對簡單，發(fā)生事故的概率很低，從思想上沒有重視；專業(yè)服務公司的營地經(jīng)理也認為，開門操作非常簡單，而且已經(jīng)口頭告知；雇員認為，開關(guān)門是日常行為，冷庫門也應如此，在執(zhí)行過程中諸個環(huán)節(jié)的省略，所以意外、小概率事件就發(fā)生了。

案例二中雖然初期也對雇員進行過培訓，但培訓效果如何，執(zhí)行效果如何，都未再有人去跟蹤檢查。雇員不知道不清理濾網(wǎng)的風險，營地經(jīng)理對雇員培訓不到位，而且也沒有對培訓效果進行檢查，更沒有給雇員制定標準操作程序，井隊沒有對后勤工作進行有效的監(jiān)管。于是小概率事件又一次發(fā)生了。

4 結(jié)論

隨著市場經(jīng)濟的不斷深入和發(fā)展，承包商在生產(chǎn)經(jīng)營單位的運營活動中起著越來越重要的作用，其活動已涉及生產(chǎn)經(jīng)營活動的許多方面，直接影響到生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理水平。但承包商為降低成本，多就地招聘人員，隨意性大，崗前培訓工作容易被忽視和不夠?qū)I(yè)不夠到位，常使得從業(yè)人員勞動技能低下，安全意識不高，增加了現(xiàn)場管理的難度。

加強承包商管理，避免以包代管，既是生產(chǎn)經(jīng)營單位進行安全管理、控制與生產(chǎn)經(jīng)營活動相關(guān)的風險、搞好安全生產(chǎn)的現(xiàn)實需要，也是生產(chǎn)經(jīng)營單位的法律責任。

[1] 住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部,國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局.GB 50072-2010 冷庫設(shè)計規(guī)范[S].北京:中國計劃出版社,2010

[2] 劉強,張海峰,張世昌.危險化學品從業(yè)單位安全標準化工作指南[M].北京:中國石化出版社,2009

[3] 范巖俊.油田企業(yè)承包商安全管理存在問題及對策研究[J].安全、健康和環(huán)境,2015,15(2):50-52

[4] 寧浩.瘋狂的賽車[Z].北京:北京電影制片廠,2009

[5] 燕趙名城網(wǎng).險！冷庫差點凍死人[N/OL].(2014-9-18)[2018-2-23].http://sjzntv.cn/news/fz/2014/09/2014-09-18192812.html

[6] 紀婧.墨菲定律對安全管理的啟示[J].中國安全生產(chǎn)科學技術(shù),2016,(12):201