母予馨，李峻嶺

國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科，北京100021

第一代表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）酪氨酸激酶抑制藥（tyrosine kinase inhibitor，TKI）最常見(jiàn)的耐藥機(jī)制是EGFR第20號(hào)外顯子T790M突變，約占60%[1-2]。以?shī)W希替尼為代表的第三代EGFR-TKI，還包括rociletinib、olmutinib、WZ4002、EGF816和ASP8273，能夠克服這種耐藥。奧希替尼的客觀緩解率（objective response rate，ORR）和無(wú)進(jìn)展生存期（progressionfree survival，PFS）分別為61%和9.6個(gè)月[3]，但耐藥仍不可避免，其耐藥機(jī)制主要包括C797S突變，人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）和間質(zhì)表皮轉(zhuǎn)化因子（mesenchymal-epithelial transition factor，MET）擴(kuò)增，1-磷酸酰肌醇-3-激酶（phosphati dylinositol 3-kinases，PIK3CA）突變，第10號(hào)染色體同源丟失（phosphate and tension homology deleted on chromsome ten，PTEN），RAS基因-有絲分裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）通路激活，胰島素樣生長(zhǎng)因子1受體（insulin-like growth factor 1 receptor，IGF1R）激活等[4]。本文將針對(duì)奧希替尼治療晚期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）耐藥機(jī)制的研究現(xiàn)況加以綜述，以期為后續(xù)治療的臨床應(yīng)用提供選擇依據(jù)。

1 EGFR依賴(lài)途徑

1.1 C797 S突變

EGFR-C797S突變是第三代EGFR-TKI主要的耐藥機(jī)制。奧希替尼與半胱氨酸C797在ATP結(jié)合位點(diǎn)形成共價(jià)鍵，C797S突變影響了共價(jià)鍵的結(jié)合，引起EGFR-TKI失去阻斷EGFR通路的作用[4]。Thress等[5]首先證實(shí)了C797S出現(xiàn)于非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者，研究分析了19例奧希替尼獲得性耐藥患者的外周血標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)其中6例患者出現(xiàn)C797S突變（32%）。Ramalingam等[6]對(duì)19例進(jìn)展后患者外周血標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)2例患者出現(xiàn)C797S突變。研究人員在臨床前研究中也證實(shí)了C797S的出現(xiàn)，并且發(fā)現(xiàn)C797S突變所在染色體的基因狀態(tài)會(huì)對(duì)后續(xù)治療起指導(dǎo)作用[7]：①存在EGFR敏感突變，如果C797S和T790M突變?yōu)榉词浇Y(jié)構(gòu)（位于不同等位基因），則腫瘤對(duì)第三代EGFR-TKI耐藥，第三代和第一代EGFR-TKI聯(lián)合應(yīng)用有效。②存在EGFR敏感突變，如果C797S和T790M突變?yōu)轫樖浇Y(jié)構(gòu)（位于同一等位基因），目前無(wú)論是單用第三代EGFR-TKI或者聯(lián)合第一代EGFR-TKI均無(wú)效。而Niederst等[7]的臨床前研究發(fā)現(xiàn)，表達(dá)C797S突變的耐藥細(xì)胞，85%與T790M呈順式結(jié)構(gòu)，臨床試驗(yàn)中應(yīng)用奧希替尼治療后耐藥患者的基因檢測(cè)結(jié)果顯示，只有1例患者C797S與T790M呈反式結(jié)構(gòu)，其余均呈順式結(jié)構(gòu)[5]。因此，探索出對(duì)這組人群有效的后續(xù)治療方法至關(guān)重要，目前針對(duì)C797S突變耐藥的第四代藥物正在研發(fā)中。臨床前研究顯示，L858R/T790M/C797S三突變細(xì)胞系部分對(duì)cetuximab敏感[8-9]，但并沒(méi)有在體內(nèi)研究中獲得證實(shí)，而對(duì)EGFR突變具有高度選擇性的變構(gòu)抑制劑EAI045聯(lián)合cetuximab在小鼠模型中已對(duì)L858R/T790M/C797S突變產(chǎn)生了療效[10-12]，但對(duì)EGFR-C797S/T790M/del19導(dǎo)致的耐藥無(wú)效[10]。Uchibori等[13]的臨床前研究發(fā)現(xiàn)，brigatinib對(duì)C797S/T790M/del19三突變細(xì)胞系有效，可以減少EGFR及其下游信號(hào)通路的磷酸化，對(duì)C797S/T790M/L858R三突變也有效，但強(qiáng)度小于對(duì)C797S/T790M/del19三突變。Uchibori等[13]還探索了其他間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）抑制藥，發(fā)現(xiàn)只有brigatinib和AP26113類(lèi)似物對(duì)三突變有抑制作用并且C797S/T790M/del19對(duì)其敏感性更強(qiáng)，而其他ALK抑制藥如TAE684、ceritinib和ASP3026效果不佳。briga-tinib對(duì)C797S/T790M/del19三突變的抑制作用同樣在小鼠模型中得到了證實(shí)，還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用cetuximab和 brigatinib，cetuximab能提高 brigatinib或AP26113類(lèi)似物的作用，另一種EGFR抗體——panitumumab，聯(lián)合brigatinib也得到了相似的效果。③如果一線應(yīng)用第三代EGFR-TKI后繼發(fā)T790M陰性、C797S陽(yáng)性，腫瘤對(duì)第三代EGFR-TKI耐藥，但仍對(duì)第一代EGFR-TKI敏感[7]。Niederst等[7]和Ercan等[9]的臨床前研究顯示，一線應(yīng)用第三代EGFR-TKI后可能出現(xiàn)的C797S+/T790M-細(xì)胞對(duì)吉非替尼或阿法替尼敏感。Godin-Heymann等[14]也發(fā)現(xiàn)，厄洛替尼可阻斷存在C797S突變的EGFR通路。

1.2 EGFR其他罕見(jiàn)突變

除了C797S，EGFR其他罕見(jiàn)突變也會(huì)引起奧希替尼耐藥。Zheng等[15]通過(guò)對(duì)1例奧希替尼治療患者的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)了新的EGFR耐藥位點(diǎn)：G796D，為了確認(rèn)G796D突變對(duì)奧希替尼的耐藥作用，研究者又進(jìn)行了體外試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)G796D突變導(dǎo)致奧希替尼與C797共價(jià)結(jié)合的空間位阻。突變的D796殘基的親水側(cè)鏈CH2COOH插入奧希替尼的多脂中心結(jié)構(gòu)，或者是將奧希替尼擠出目前的結(jié)合位置，或者是將結(jié)合環(huán)扭曲影響鉸鏈結(jié)合，從而影響奧希替尼與激酶區(qū)的緊密結(jié)合，產(chǎn)生耐藥。除此之外，研究人員在1例患者的大量胸腔積液標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了另一種新的C797突變：C797G，與T790M呈順式結(jié)構(gòu)，并且與灶性MYC和EGFR擴(kuò)增有關(guān)[16]。還有L718Q和L844V突變，二者都能導(dǎo)致WZ4002和rociletinib耐藥[9,17]。而B(niǎo)ersanelli等[17]首次在1例臨床應(yīng)用奧希替尼治療后耐藥的患者中發(fā)現(xiàn)L718Q突變。這些罕見(jiàn)突變還有待進(jìn)一步研究并探索出針對(duì)性的靶向藥物。

1.3 T790M消失

不少研究發(fā)現(xiàn)，第三代EGFR-TKI可能導(dǎo)致T790M突變克隆的減少或消失，從而導(dǎo)致奧希替尼耐藥。Piotrowska等[18]進(jìn)行的一項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期研究，選取12例應(yīng)用rociletinib患者配對(duì)的治療前和耐藥后的組織活檢標(biāo)本，6例患者治療后出現(xiàn)了T790M的消失，該6例患者中2例出現(xiàn)小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）轉(zhuǎn)化。Thress等[5]的研究顯示，15例患者中4例T790M陽(yáng)性的患者在奧希替尼耐藥后的外周血標(biāo)本中T790M消失，而EGFR敏感突變?nèi)源嬖诓⑶彝蛔兯捷^前增高。Chia等[19]對(duì)2例患者治療前后組織標(biāo)本進(jìn)行的研究也得到相同的結(jié)果，2例患者治療前后的組織標(biāo)本均來(lái)自于不同部位，可能與腫瘤進(jìn)展過(guò)程中腫瘤的異質(zhì)性有關(guān)?；谶@些結(jié)果，T790M消失可能是第三代EGFR-TKI治療后的結(jié)果，也是耐藥原因，其出現(xiàn)可以單獨(dú)存在，但更多是與其他耐藥機(jī)制例如HER2擴(kuò)增、MET擴(kuò)增、BRAF V600E突變、PIK3CA突變并存，可能是這些細(xì)胞的過(guò)度增殖導(dǎo)致[6,20]。

1.4 EGFR擴(kuò)增

EGFR擴(kuò)增不僅是第一代EGFR-TKI的獲得性耐藥機(jī)制[1,21]，目前越來(lái)越多的研究證實(shí)其可能也是第三代EGFR-TKI的獲得性耐藥機(jī)制之一。Piotrowska等[18]的研究發(fā)現(xiàn)3例耐藥患者的組織標(biāo)本EGFR擴(kuò)增，而用藥前標(biāo)本中并未出現(xiàn)。這3例患者仍保留了EGFR敏感突變和T790M突變。Knebel等[22]動(dòng)態(tài)檢測(cè)了1例應(yīng)用奧希替尼治療后耐藥的患者，在奧希替尼治療前和治療過(guò)程中每月留取外周血檢測(cè)，以探討其耐藥機(jī)制，耐藥后研究人員發(fā)現(xiàn)EGFR-exon19del拷貝數(shù)從141增加到4230，即選擇性EGFR-exon19del擴(kuò)增，其擴(kuò)增水平與臨床和影像學(xué)進(jìn)展相平行。因此檢測(cè)EGFR水平或許可以早期發(fā)現(xiàn)獲得性耐藥。Niederst等[7]進(jìn)行的體外研究也于厄洛替尼和WZ4002耐藥細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)EGFR擴(kuò)增，證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

2 旁路途徑激活

2.1 MET擴(kuò)增

關(guān)于MET擴(kuò)增，Planchard等[23]首次做了相關(guān)報(bào)道，在1例應(yīng)用奧希替尼10個(gè)月后肺部病灶進(jìn)展的患者中發(fā)現(xiàn)了MET擴(kuò)增（cMET/CEP7：5.32），L858R突變存在但T790M消失。Ortiz-Cuaran等[24]在1例rociletinib原發(fā)耐藥的治療前組織標(biāo)本和奧希替尼治療后耐藥組織標(biāo)本中均發(fā)現(xiàn)了高水平的MET擴(kuò)增。Chabon等[25]的研究中，43例患者應(yīng)用rociletinib治療，11例（26%）存在MET擴(kuò)增，其中7例僅表現(xiàn)為MET擴(kuò)增，3例合并其他基因的改變，例如PIK3CA和CDKN2A，1例合并HER2擴(kuò)增，MET拷貝數(shù)增加在其研究中最為多見(jiàn)，與Ortiz-Cuaran等[24]的研究有相似的結(jié)果。Chabon等[25]還分析了16例治療前組織標(biāo)本或外周血標(biāo)本T790M陽(yáng)性、MET拷貝數(shù)增加的患者，發(fā)現(xiàn)這組人群治療后較不存在MET改變的患者腫瘤縮小不明顯，并且中位PFS較短。這一研究表明，第三代EGFR-TKI應(yīng)用前即存在MET擴(kuò)增可能與其療效不佳有關(guān)。一些體外實(shí)驗(yàn)也為MET擴(kuò)增可能導(dǎo)致新一代EGFR-TKI原發(fā)和獲得性耐藥提供了證據(jù)，并證實(shí)了臨床觀察的結(jié)果[24,26-27]。

針對(duì)這一耐藥機(jī)制，聯(lián)合應(yīng)用奧希替尼和MET抑制劑或許是一個(gè)選擇。1例應(yīng)用奧希替尼9個(gè)月后耐藥的患者，對(duì)比用藥前和進(jìn)展后的活檢檢測(cè)結(jié)果，耐藥后出現(xiàn)高水平的MET擴(kuò)增。給予患者M(jìn)ET抑制劑克唑替尼單藥口服，2周后呼吸困難癥狀緩解，1個(gè)月后療效評(píng)價(jià)為疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）[28]。因此，MET擴(kuò)增是奧希替尼耐藥的潛在因素，對(duì)于奧希替尼耐藥并存在MET擴(kuò)增的NSCLC患者，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用MET抑制劑或許會(huì)是克服這種耐藥的有效方法。

2.2 HER 2擴(kuò)增

Planchard等[23]首次報(bào)道了HER2擴(kuò)增可能是第三代EGFR-TKI的獲得性耐藥機(jī)制之一。1例應(yīng)用奧希替尼超過(guò)12個(gè)月后耐藥的患者，其耐藥后的二次活檢肺組織標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)HER2擴(kuò)增，同時(shí)EGFR 19缺失、T790M消失，而治療前標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)HER2擴(kuò)增。Ortiz-Cuaran等[24]收集了7例患者經(jīng)奧希替尼（n=5）或rociletinib（n=2）治療前后的腫瘤組織標(biāo)本并進(jìn)行基因檢測(cè)。2例應(yīng)用rociletinib的患者原發(fā)耐藥，應(yīng)用奧希替尼患者中2例SD，3例部分緩解（partial response，PR），但最終都出現(xiàn)了疾病進(jìn)展（progression disease，PD）。從用藥3周后出現(xiàn)大量胸腔積液的1例應(yīng)用rociletinib的PD患者的胸腔積液標(biāo)本及2例SD患者（奧希替尼）治療前的肺組織標(biāo)本中均檢測(cè)出了HER2擴(kuò)增，認(rèn)為HER2擴(kuò)增可能替代了EGFR信號(hào)通路，是導(dǎo)致患者對(duì)奧希替尼和rociletinib缺乏反應(yīng)的原因。對(duì)此，Ortiz-Cuaran等[24]還進(jìn)行了體外研究，證實(shí)即使HER2低度擴(kuò)增也會(huì)降低NSCLC細(xì)胞對(duì)奧希替尼和rociletinib的敏感性。關(guān)于第一代EGFR-TKI的研究顯示，EGFR T790M和HER2互斥[29]，而對(duì)于第三代EGFR-TKI，Oxnard[30]對(duì)40例應(yīng)用奧希替尼患者的研究中也得出了相似的結(jié)論。這些研究支持了HER2擴(kuò)增或許會(huì)替代EGFR通路并導(dǎo)致奧希替尼等第三代EGFR-TKI耐藥。

2.3 PIK 3CA突變

PIK3CA突變占肺腺癌的2%～4%，與其他腫瘤驅(qū)動(dòng)機(jī)制共存[31-32]。研究顯示，同時(shí)存在PIK3CA和EGFR突變的患者中位生存時(shí)間短，提示這種協(xié)同作用可能是由于下游信號(hào)更強(qiáng)的激活[31-32]。Chabon等[25]對(duì)在應(yīng)用rociletinib后獲得性耐藥的5例患者的檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)了兩種突變形式，E542K和E545K。其中2例患者僅表現(xiàn)為PIK3CA突變，3例患者還同時(shí)存在MET、EGFR、HER2基因的突變。Oxnard[30]的研究也同樣發(fā)現(xiàn)了PIK3CA E545K突變，提示這一突變可能是第三代EGFR-TKI耐藥的潛在因素。

2.4 PTEN缺失

PTEN缺失被認(rèn)為是第一代EGFR-TKI的耐藥機(jī)制之一[33]。關(guān)于其在第三代EGFR-TKI耐藥中的作用，Kim等[34]報(bào)道了1例應(yīng)用奧希替尼治療的患者，治療前存在EGFR T790M突變和PTEN缺失，治療后監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞中PTEN缺失和EGFmRNA表達(dá)比例增加。這種緩慢增加的PTEN缺失和EGF過(guò)表達(dá)或許是該患者應(yīng)用奧希替尼治療后進(jìn)展的原因。

2.5 RAS-MAPK通路激活

KRAS突變被認(rèn)為是第一代EGFR-TKI耐藥機(jī)制之一[35]。Ortiz-Cuaran等[24]的研究中1例應(yīng)用奧希替尼耐藥的患者，血液標(biāo)本中檢測(cè)出C797S突變，組織標(biāo)本中檢測(cè)出C797S突變、T790M消失，并檢測(cè)到新的KRAS G12S突變，認(rèn)為奧希替尼對(duì)EGFR通路的阻斷作用可能會(huì)將腫瘤EGFR信號(hào)通路減少到一定水平，從而允許KRAS突變細(xì)胞的出現(xiàn)。這一觀點(diǎn)也得到了Hata等[36]和Unni等[37]的研究證實(shí)。Chabon等[25]還觀察到另外3種KRAS突變的出現(xiàn)：G12A、Q61H和A146T，都是rociletinib可能的獲得性耐藥機(jī)制，其中只有KRAS G12A突變的1例患者僅存在這一種獲得性耐藥機(jī)制，另2例患者均表現(xiàn)多種耐藥機(jī)制共存：1例同時(shí)存在KRAS Q61H突變/PIK3CA E81K突變/MET D1304H點(diǎn)突變/MET擴(kuò)增，1例同時(shí)存在KRAS A146T/KIT L576P突變。Eberlein等[38]進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于第三代EGFRTKI獲得性耐藥的RAS-MAPK通路的臨床前研究發(fā)現(xiàn)NRAS錯(cuò)義突變NRAS E63K、NRAS拷貝數(shù)增加和KRAS拷貝數(shù)增加。Oxnard[30]的研究也涉及了RAS-MAPK通路，40例患者應(yīng)用奧希替尼治療，其中1例患者T790M消失，并出現(xiàn)BRAF V600E突變。Kim等[34]在奧希替尼治療后患者中發(fā)現(xiàn)MAPK1基因擴(kuò)增。Ercan等[39]的臨床前研究也得到了相似的結(jié)果，MAPK1擴(kuò)增導(dǎo)致WZ4002耐藥。

針對(duì)RAS-MAPK通路激活導(dǎo)致的耐藥，Eberlein等[38]的臨床前研究發(fā)現(xiàn)NRAS突變和NRAS拷貝數(shù)增加的耐藥細(xì)胞對(duì)絲裂原活化的細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（mitogen-activated extracellular signal-regulated kinase，MEK）抑制劑selumetinib聯(lián)合EGFR-TKI敏感。Ortiz-Cuaran等[24]的體外研究顯示，KRAS突變導(dǎo)致奧希替尼/rociletinib治療過(guò)程中細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（extracellular regulated protein kinases，ERK）持續(xù)磷酸化，腫瘤細(xì)胞對(duì)藥物的敏感性下降，聯(lián)合應(yīng)用奧希替尼和MEK抑制劑trametinib可以克服這種機(jī)制引起的耐藥，而單獨(dú)應(yīng)用奧希替尼無(wú)法抑制MAPK下游信號(hào)通路的激活。Tricker等[40]同樣探索了這種聯(lián)合治療，發(fā)現(xiàn)WZ4002獲得性耐藥與ERK 1/2的快速再激活有關(guān)，第三代EGFR-TKI聯(lián)合trametinib可以阻止ERK 1/2的再激活，增加WZ4002引起的細(xì)胞凋亡，防止WZ4002敏感細(xì)胞出現(xiàn)耐藥。這些研究結(jié)果都支持了MEK抑制劑例如selumetinib和trametinib與新一代EGFR-TKI聯(lián)合，克服或者推遲EGFR-TKI獲得性耐藥的出現(xiàn)。一項(xiàng)奧希替尼聯(lián)合selumetinib的Ⅰ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中（NCT02143466），期待其最終結(jié)果。

2.6 FGF 2-FGFR 1信號(hào)通路激活

成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（fibroblast growth factor receptor，F(xiàn)GFR）是一個(gè)多基因家族，屬于免疫球蛋白基因家族成員。FGFR1是一種跨膜蛋白質(zhì)，屬于受體酪氨酸激酶，其細(xì)胞外段是成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（fibroblast growth factor，F(xiàn)GF）配體的結(jié)合區(qū)。FGF也是一個(gè)多基因家族，F(xiàn)GF1和FGF2具有刺激成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)的生物學(xué)活性，F(xiàn)GFR1是它們的高親合性受體。當(dāng)FGF與FGFR1胞外段結(jié)合后，受體細(xì)胞內(nèi)段酪氨酸激酶活性區(qū)首先發(fā)生自身磷酸化，然后使受體靶蛋白發(fā)生反式磷酸化，通過(guò)蛋白質(zhì)級(jí)聯(lián)反應(yīng)將配體的信號(hào)傳遞給細(xì)胞核，表現(xiàn)為促進(jìn)損傷修復(fù)、胚胎發(fā)育、骨骼形成、血管新生和神經(jīng)再生等功效。這種信號(hào)傳遞是細(xì)胞正常生長(zhǎng)所必需的，但當(dāng)FGF自分泌過(guò)多時(shí)可引起多種疾病。

Kim等[34]在1例應(yīng)用奧希替尼耐藥患者的研究中發(fā)現(xiàn)了FGF2-FGFR1通路導(dǎo)致的耐藥。奧希替尼耐藥腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)FGFR1擴(kuò)增，并且與基線相比表達(dá)了20倍高的FGF2mRNA。這一耐藥機(jī)制也在體外試驗(yàn)中得到了證實(shí)，即FGF2分泌過(guò)多會(huì)引起EGFR敏感突變的NSCLC細(xì)胞對(duì)奧希替尼耐藥。

2.7 IGF 1 R異常激活

一項(xiàng)臨床前研究顯示，在兩個(gè)對(duì)WZ4002耐藥的細(xì)胞系中發(fā)現(xiàn)了異常激活的胰島素樣生長(zhǎng)因子1受體（insulin-like growth factor 1 receptor，IGF1R），伴有胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白3（insulin-like growth factor-binding protein 3，IGFBP3）的缺失[41]。下調(diào)IGF1R以及抑制IGF1R的激活可以使腫瘤細(xì)胞恢復(fù)對(duì)WZ4002的敏感性。這一結(jié)果提示，聯(lián)合應(yīng)用IGF1R抑制劑和EGFR-TKI或許可以成為克服獲得性耐藥或者推遲、預(yù)防耐藥的有效手段。

3 細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化

3.1 SCLC轉(zhuǎn)化

Piotrowska等[18]第一次報(bào)道了2例應(yīng)用rociletinib后轉(zhuǎn)化為SCLC從而獲得性耐藥的患者。轉(zhuǎn)化的SCLC仍保持了原始的EGFR敏感突變，但是T790M消失。免疫組化結(jié)果顯示1例患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（retinoblastoma，RB1）基因突變，而另1例患者未出現(xiàn)。Kim等[34]和Ham等[42]分別在對(duì)應(yīng)用奧希替尼耐藥患者的研究中也發(fā)現(xiàn)了相同的機(jī)制。Ham等[42]報(bào)道了2例應(yīng)用奧希替尼后因轉(zhuǎn)化為SCLC而耐藥的患者，PFS分別是14個(gè)月和18個(gè)月，組織病理結(jié)果均顯示為SCLC，CD56陽(yáng)性，基因檢測(cè)EGFR敏感突變持續(xù)存在（1例L858R突變，1例19號(hào)外顯子缺失），但T790M消失。第1例患者還存在EGFR擴(kuò)增，但不明確治療前是否存在。Kim等[34]發(fā)現(xiàn)1例患者奧希替尼治療后腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)形態(tài)，表達(dá)CD56、chromogranin A和synaptophysin，而這些并不存在于治療前。此例患者基因檢測(cè)還發(fā)現(xiàn)EGFR-T790M突變拷貝數(shù)下降，RB1缺失，與Piotrowska等[18]報(bào)道的患者類(lèi)似。

3.2 上皮細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化

Walter等[43]首次在體外試驗(yàn)中證實(shí)上皮細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）與第三代EGFR-TKI耐藥相關(guān)。研究培養(yǎng)含有L858R和T790M突變的細(xì)胞，并逐步增加rociletinib的劑量直至耐藥，發(fā)現(xiàn)EMT的基因增加，在耐藥克隆中出現(xiàn)vimentin、AXL、ZEB1、CDH5和FN1表達(dá)上調(diào)，E-cadherin、MIR200B、CLDN4、EPCAM和CLDN7表達(dá)下調(diào)及間葉細(xì)胞成分標(biāo)志物。耐藥細(xì)胞克隆中EGFR表達(dá)也較原始細(xì)胞下調(diào)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)額外的EGFR突變。

4 其他

4.1 BIM缺失多態(tài)性

BIM是B細(xì)胞淋巴瘤-2（B-cell lymphoma 2，BCL-2）家族促凋亡成員之一。激活的BIM主要通過(guò)移位于線粒體膜，經(jīng)不同途徑發(fā)揮促凋亡作用[44-45]。EGFR-TKI通過(guò)BIM上調(diào)引起帶有EGFR突變肺癌細(xì)胞的凋亡，其能編碼重要的促凋亡蛋白。東亞人群中BIM基因存在缺失多態(tài)性，導(dǎo)致這一人群缺乏促凋亡活性的BIM亞型，即促凋亡蛋白缺失，從而引起對(duì)EGFR-TKI的原發(fā)耐藥或削弱EGFRTKI的臨床療效[46-47]。一些研究已顯示，存在BIM缺失多態(tài)性的EGFR敏感突變患者，應(yīng)用吉非替尼或厄洛替尼治療的PFS短于BIM野生型患者[48]。而B(niǎo)IM缺失多態(tài)性對(duì)第三代EGFR-TKI的影響還不確定。Tanimoto等[47]的臨床前研究發(fā)現(xiàn)，BIM缺失多態(tài)性的EGFR敏感突變NSCLC細(xì)胞也對(duì)奧希替尼耐藥。組蛋白去乙?；福╤istone deacetylase，HDAC）抑制劑可以上調(diào)EGFR突變NSCLC細(xì)胞中BIM的表達(dá)，聯(lián)合應(yīng)用奧希替尼和HDAC抑制劑伏立諾他（vorinostat）可以引起存在BIM缺失多態(tài)性和EGFR T790M突變NSCLC細(xì)胞的凋亡。

4.2 氧化供能途徑改變

腫瘤細(xì)胞的特點(diǎn)之一是代謝改變，以適應(yīng)其需求增加的能量和化合物的數(shù)量，因此大多數(shù)腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)出增強(qiáng)的糖酵解[49]。除了糖酵解，氧化磷酸化（oxidative phosphorylation，OxPhos）也能產(chǎn)生有效的三磷酸腺苷（adenosine-triphosphate，ATP）產(chǎn)物，對(duì)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)代謝同樣至關(guān)重要[50]。Martin等[51]探索了這些代謝改變是否會(huì)導(dǎo)致奧希替尼耐藥。既往研究顯示，應(yīng)用小分子抑制劑抑制腫瘤進(jìn)程中起主要作用的激酶基因能減弱腫瘤細(xì)胞的糖酵解[52-53]。Martin等[51]進(jìn)行的臨床前研究發(fā)現(xiàn)，奧希替尼能有效減少己糖激酶的活性（糖酵解的第一步酶促反應(yīng)），減弱乳酸的產(chǎn)生（糖酵解的標(biāo)志），降低硫氧還蛋白互作蛋白（糖酵解的負(fù)性調(diào)控蛋白）的表達(dá)，但在奧希替尼耐藥細(xì)胞中卻沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這些改變。因此研究者認(rèn)為，奧希替尼抑制腫瘤細(xì)胞的作用與其抑制糖酵解有關(guān)，其耐藥細(xì)胞的供能不依賴(lài)于糖酵解和EGFR通路。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞可以通過(guò)調(diào)節(jié)能量源從葡萄糖到乳糖或半乳糖，使得細(xì)胞通過(guò)線粒體呼吸產(chǎn)生ATP，從而上調(diào)OxPhos，而這種通過(guò)半乳糖供能的細(xì)胞對(duì)奧希替尼不敏感。因此，當(dāng)EGFR突變腫瘤細(xì)胞通過(guò)OxPhos而非糖酵解來(lái)獲取ATP時(shí)，細(xì)胞對(duì)奧希替尼敏感性下降。

針對(duì)這一機(jī)制，研究者考慮OxPhos抑制劑phenformin或許與奧希替尼有協(xié)同作用抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)[51]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，OxPhos活性在EGFR突變未接受奧希替尼治療的細(xì)胞中維持高水平，奧希替尼治療后，糖酵解受到抑制的細(xì)胞高度依賴(lài)于OxPhos代謝來(lái)獲取能量，奧希替尼和phenformin聯(lián)合治療能阻止OxPhos所引起的代謝“逃逸”，有效阻止奧希替尼耐藥的出現(xiàn)。Martin等[51]還進(jìn)行了動(dòng)物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)，證實(shí)了聯(lián)合應(yīng)用奧希替尼和phenformin較單獨(dú)應(yīng)用奧希替尼能推遲出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的時(shí)間。另外，既往一些研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用MEK抑制劑能恢復(fù)奧希替尼的敏感性。而研究發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用MEK抑制劑selumetinib一段時(shí)間后，奧希替尼耐藥能再次出現(xiàn)，而聯(lián)合應(yīng)用奧希替尼/selumetinib/phenformin能抑制并且延遲這種耐藥的出現(xiàn)，主要是由于phenformin的OxPhos抑制作用[38,40]?？傊?dāng)EGFR突變腫瘤細(xì)胞通過(guò)OPhos而不是糖酵解來(lái)獲取ATP時(shí)，細(xì)胞對(duì)奧希替尼敏感性下降，而對(duì)OxPhos抑制劑敏感性增加。奧希替尼與OxPhos抑制劑聯(lián)合應(yīng)用能推遲或阻止耐藥的出現(xiàn)。

5 小結(jié)

第三代EGFR-TKI在晚期NSCLC患者中的療效顯著，但不可避免出現(xiàn)的耐藥問(wèn)題極大地限制了其臨床應(yīng)用。關(guān)于其EGFR依賴(lài)和非EGFR依賴(lài)的耐藥機(jī)制逐漸被人們發(fā)現(xiàn)，因此，在腫瘤進(jìn)展時(shí)再次進(jìn)行組織活檢或收集血漿循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumour DNA，ctDNA）明確耐藥機(jī)制顯得尤為重要，這是未來(lái)開(kāi)發(fā)新一代EGFR-TKI和新的聯(lián)合治療的關(guān)鍵。