修復(fù)重建手術(shù)后皮瓣能否成活，其中最關(guān)鍵的決定因素之一是皮瓣的血液灌注[1]。除準(zhǔn)確的術(shù)前設(shè)計(jì)及嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)測(cè)外，術(shù)中對(duì)皮瓣血液灌注的實(shí)時(shí)評(píng)估、及時(shí)干預(yù)，可顯著降低術(shù)后皮瓣發(fā)生缺血、壞死等并發(fā)癥發(fā)生率。近年來(lái)，一個(gè)新型的ICG近紅外熒光造影技術(shù)由于操作簡(jiǎn)單、評(píng)估準(zhǔn)確等特點(diǎn)，得到了越來(lái)越多整形外科醫(yī)師的重視及應(yīng)用。在回顧中篇臨床及基礎(chǔ)的相關(guān)文獻(xiàn)[1，3-6，20-36]報(bào)道，在修復(fù)重建手術(shù)中應(yīng)用ICG近紅外熒光造影技術(shù)可準(zhǔn)確的評(píng)估皮瓣的血流灌注，有助于降低皮瓣缺血、壞死等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本文就ICG近紅外熒光造影技術(shù)在皮瓣外科學(xué)的應(yīng)用及其效果、該技術(shù)目前尚存在的問(wèn)題及其遠(yuǎn)期發(fā)展進(jìn)行綜述。

一、皮瓣血液灌注的術(shù)中評(píng)估技術(shù)

隨著皮瓣外科學(xué)的日漸成熟和蓬勃發(fā)展，外科醫(yī)生也在不斷探索如何檢測(cè)皮瓣血運(yùn)，避免出現(xiàn)皮瓣壞死等術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。因修復(fù)重建術(shù)后皮瓣局部缺血或壞死而導(dǎo)致的皮膚缺損，不僅會(huì)讓整形外科醫(yī)師承受巨大的心理壓力，更會(huì)給患者帶去痛苦及更大面積皮膚軟組織缺損。因此在術(shù)中準(zhǔn)確、及時(shí)的辨別出可能存在血液灌注問(wèn)題的組織，可以指導(dǎo)整形外科醫(yī)師進(jìn)行有效的術(shù)中干預(yù)，如皮瓣局部修薄、延遲轉(zhuǎn)移皮瓣等，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。目前臨床中常采用的術(shù)中評(píng)估皮瓣血液灌注的方法主要有：激光多普勒成像技術(shù)，血管熒光素鈉造影技術(shù)及整形外科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)評(píng)估等。

激光多普勒成像技術(shù)在過(guò)去曾是評(píng)估皮瓣血液供應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)。這一成像技術(shù)有一個(gè)激光發(fā)射和掃描探頭，激光探頭發(fā)射的激光可被血液中流動(dòng)的紅細(xì)胞吸收，同時(shí)紅細(xì)胞可反射回的可視紅光，掃描探頭可捕獲這一可視紅光而成像，從而評(píng)估該區(qū)域內(nèi)組織的血液灌注[2]。激光多普勒成像技術(shù)可用于評(píng)估深Ⅱ°燒傷創(chuàng)面必要的清創(chuàng)切除范圍。激光多普勒成像技術(shù)操作較耗時(shí)，且其對(duì)輕微的晃動(dòng)都非常敏感，在成像過(guò)程中，要求患者絕對(duì)靜止。另外激光多普勒所發(fā)射的激光僅能穿透至0.25mm深度的組織，遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到真皮下血管網(wǎng)的深度，也就無(wú)法評(píng)估組織真皮下血管網(wǎng)中的血液灌注情況[3]，這些缺點(diǎn)限制了激光多普勒成像技術(shù)在臨床中的應(yīng)用。

熒光素鈉血管造影技術(shù)曾用于術(shù)中評(píng)估組織血液灌注。熒光素鈉血管造影技術(shù)是通過(guò)外周靜脈注射熒光素鈉后，在波長(zhǎng)485～520nm激光的照射下，熒光素鈉被激發(fā)并釋放出波長(zhǎng)在520～530 nm左右的熒光，從而示蹤組織血液灌注情況。這一技術(shù)缺點(diǎn)較多，包括：半衰期較長(zhǎng)，不與血漿蛋白結(jié)合，可從血管漏出至組織間隙，且組織清除率可長(zhǎng)達(dá)12-18小時(shí)[4]，因此無(wú)法在術(shù)中重復(fù)進(jìn)行檢測(cè)。而且熒光素鈉在缺血組織中擴(kuò)散較快，這可能導(dǎo)致高估組織血液供應(yīng)的假陽(yáng)性的結(jié)果出現(xiàn)[4，5]。另外熒光劑注射中毒反應(yīng)也是一個(gè)需要擔(dān)心的問(wèn)題。

目前在臨床中應(yīng)用的最多最廣泛的仍是整形外科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)判斷[6]。在術(shù)中，外科醫(yī)師通過(guò)評(píng)估皮瓣的顏色、指壓后毛細(xì)血管充盈所需時(shí)間、皮瓣的溫度、及皮瓣遠(yuǎn)端末梢是否有新鮮出血，來(lái)主觀的評(píng)估皮瓣的血液灌注情況。但即使是經(jīng)驗(yàn)非常豐富的整形外科醫(yī)師，仍無(wú)法準(zhǔn)確且客觀的評(píng)價(jià)出術(shù)中皮瓣的血液灌注及術(shù)后皮瓣的預(yù)后。

因此皮瓣外科迫切的需要更安全、操作更簡(jiǎn)單、評(píng)估更有效的術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)皮瓣血液灌注的方法，ICG近紅外熒光造影技術(shù)因具有上述優(yōu)點(diǎn)，逐漸走進(jìn)了整形外科醫(yī)師的視野中。

二、ICG近紅外熒光造影技術(shù)及SPY成像系統(tǒng)

ICG是一種水溶性熒光物質(zhì)，在1957年由Fox 等人第一次應(yīng)用于臨床，用來(lái)檢測(cè)肝臟功能和診斷心臟疾病[7]。至1973年Flower等人[8]通過(guò)靜脈注射ICG，進(jìn)行了視網(wǎng)膜微血管的熒光造影。外周靜脈注射ICG后，它將立刻與血漿中的白蛋白、α1、球蛋白緊密結(jié)合，不會(huì)漏出至組織間隙，可以穩(wěn)定的留存在血管內(nèi)，同時(shí)它對(duì)血液成分、凝血系統(tǒng)及血管內(nèi)膜沒(méi)有損傷和影響[9]，因此是一種較為理想且安全的造影劑。ICG由肝臟攝取，經(jīng)膽道系統(tǒng)排泄，無(wú)肝腸循環(huán)[10]，對(duì)腎功能沒(méi)有影響和損傷，它在健康成人血漿中的半衰期只有150～180秒，組織清除率也較短，因此可以在同一臺(tái)手術(shù)中，短時(shí)間內(nèi)重復(fù)進(jìn)行造影檢測(cè)[9]。到目前為止，沒(méi)有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道多次注射ICG后發(fā)生嚴(yán)重毒性反應(yīng)，僅有極少的研究[11]報(bào)道了ICG注射后發(fā)生過(guò)敏，且其發(fā)生率僅為1/42000，有多篇報(bào)道[10，11]均提到對(duì)碘過(guò)敏的患者禁用ICG。因ICG具有的上述特性，它引起了越來(lái)越多的重視及應(yīng)用，并逐漸發(fā)展出以ICG為造影劑的ICG近紅外熒光造影這一項(xiàng)新型的技術(shù)。

ICG近紅外熒光造影是指使用ICG作為造影劑，經(jīng)外周靜脈注射ICG后，在750～810 nm近紅外激光的照射下，ICG被激發(fā)并釋放出峰值在840 nm左右的熒光，從而示蹤目標(biāo)物的一項(xiàng)技術(shù)[12]。造影的結(jié)果由一個(gè)具有紅外濾鏡的數(shù)字視頻相機(jī)裝置捕捉，形成黑白的動(dòng)態(tài)熒光圖像，并由相關(guān)造影設(shè)備實(shí)時(shí)記錄及分析。ICG熒光造影可顯示出距離表皮2cm深度的血管[13，14]，這個(gè)的距離基本達(dá)到了一些體型較瘦患者的筋膜層水平[13]。據(jù)報(bào)道[13]，波長(zhǎng)在800nm左右的光，體液、血漿的吸收率最低，也幾乎沒(méi)有組織散射。也有研究發(fā)現(xiàn)[15]，在840nm波段的近紅外熒光遠(yuǎn)低于皮膚的損傷閾值，因而對(duì)組織沒(méi)有任何損傷。因?yàn)樯鲜鎏匦约皟?yōu)點(diǎn)，使得這一技術(shù)可以較準(zhǔn)確地顯示出真皮及皮下脂肪間分布的血管網(wǎng)。

目前在臨床應(yīng)用最廣泛的ICG近紅外熒光造影設(shè)備是SPY 成像系統(tǒng) （Novadaq Technologies Inc.， Mississauga， Ontario， Canada），該系統(tǒng)具有捕捉圖像、強(qiáng)化顯影、儲(chǔ)存圖像等多個(gè)相關(guān)配置及功能。SPY系統(tǒng)利用其自帶的激光發(fā)射器最大可照亮約18.5×13.5 cm2的區(qū)域[1]，并由其配備的數(shù)字相機(jī)實(shí)時(shí)捕捉，根據(jù)不同的記錄時(shí)間，該相機(jī)的每秒幀數(shù)約在3.75～30之間，記錄時(shí)間最短為30秒，最長(zhǎng)可達(dá)4.5分鐘。記錄圖像將實(shí)時(shí)顯示在高清顯示屏上，這樣就允許外科醫(yī)師在術(shù)中根據(jù)實(shí)時(shí)造影結(jié)果及時(shí)的做出判斷?；仡欀杏卸嗥墨I(xiàn)報(bào)道了SPY在臨床中的相關(guān)應(yīng)用，如：甲狀腺全切術(shù)后評(píng)估保留甲狀旁腺血運(yùn)情況[16]，下肢動(dòng)脈搭橋術(shù)后血流的評(píng)估[17]，結(jié)直腸術(shù)后對(duì)吻合腸管血運(yùn)的評(píng)估[18]，黑色素瘤術(shù)中淋巴結(jié)顯影活檢[19]，評(píng)估保留乳頭、乳暈的乳房切除術(shù)中評(píng)估乳頭、乳暈的血運(yùn)[20]，也可用于乳腺癌切除術(shù)后即刻修復(fù)手術(shù)中，評(píng)估切除乳腺后形成的組織瓣血運(yùn)情況[21]，及顯微外科手術(shù)時(shí)評(píng)估吻合血管的通暢情況[22]等等，而就修復(fù)重建手術(shù)應(yīng)用來(lái)說(shuō)，SPY系統(tǒng)可以用于評(píng)估包括帶蒂皮瓣、游離皮瓣等多種類型的皮瓣血運(yùn)[23，24]，并將其進(jìn)行量化分析。

三、ICG近紅外熒光造影技術(shù)在皮瓣外科的應(yīng)用

盡管ICG近紅外血管熒光造影技術(shù)在臨床各個(gè)領(lǐng)域都已應(yīng)用了幾十年，但相比起來(lái)，這一技術(shù)應(yīng)用于各種組織瓣的血液灌注監(jiān)測(cè)的歷史卻較短。在我們回顧的多篇關(guān)于ICG近紅外熒光造影技術(shù)在修復(fù)重建相關(guān)領(lǐng)域不同的應(yīng)用的文獻(xiàn)[1，3-6，20-36]中，均得出的結(jié)論，證明近紅外血管造影技術(shù)可以明顯提高皮瓣血流灌注評(píng)估的準(zhǔn)確性和即時(shí)性。這一技術(shù)可以有效且更加準(zhǔn)確的幫助整形外科醫(yī)生在術(shù)前、術(shù)中判斷組織瓣的血液灌注情況，從而有助于降低術(shù)后皮瓣壞死、淤血等并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.1 帶蒂皮瓣

對(duì)于帶蒂皮瓣來(lái)說(shuō)，不論是隨意型皮瓣，還是軸型皮瓣，或是穿支螺旋槳皮瓣，充足的組織灌注是決定皮瓣能否成活的最關(guān)鍵因素[25]。一旦皮瓣出現(xiàn)局部或大面積血流灌注不足，這個(gè)皮瓣將面臨著多種術(shù)后常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，如傷口裂開(kāi)，表皮糜爛，皮膚壞死，感染，甚至導(dǎo)致更大面積的皮膚及軟組織缺損，造成手術(shù)失敗[26]。ICG近紅外血管熒光造影技術(shù)在帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)中的應(yīng)用十分重要。在解剖切取皮瓣前，可用該技術(shù)確認(rèn)所選取血管的血液灌注范圍，再次調(diào)整優(yōu)化皮瓣設(shè)計(jì)；在解剖切取皮瓣后、轉(zhuǎn)移皮瓣前，可運(yùn)用該技術(shù)評(píng)估皮瓣動(dòng)、靜脈血液灌注情況；在轉(zhuǎn)移皮瓣后，可以再次使用ICG近紅外血管熒光造影，確認(rèn)是否有動(dòng)脈血液流入及靜脈血液留出[27]。通過(guò)術(shù)中實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)皮瓣的血流灌注情況，可以及時(shí)的發(fā)現(xiàn)是否存在血管蒂壓迫、扭曲和打折情況，以便于外科醫(yī)生及時(shí)采取干預(yù)措施，如：及時(shí)解除血管壓迫，調(diào)整血管蒂轉(zhuǎn)移角度及血管蒂長(zhǎng)度，切除部分缺血皮瓣，延遲二期轉(zhuǎn)移皮瓣，或進(jìn)行皮瓣局部組織修薄等等[28]，從而大大降低術(shù)后皮膚及軟組織壞死的發(fā)生率。回顧中，有多篇相關(guān)應(yīng)用的案例文獻(xiàn)[27-29]報(bào)道。Ayato等人[29]報(bào)道了，在切除拇指鱗狀細(xì)胞癌及修復(fù)重建的手術(shù)中，運(yùn)用ICG近紅外血管熒光造影評(píng)估遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿支皮瓣血液灌注范圍，并根據(jù)造影顯示的結(jié)果，設(shè)計(jì)大小為10×6cm的皮瓣，成功修復(fù)拇指腫瘤切除后的軟組織缺損創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣成功存活，在5年的隨訪中，拇指沒(méi)有腫瘤的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，功能也未受到明顯影響。該案例再一次證實(shí)了ICG近紅外血管熒光造影技術(shù)可運(yùn)用在術(shù)中解剖切取皮瓣前，評(píng)估術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)擬選取的血管血液灌注范圍，從而幫助外科醫(yī)師進(jìn)行最優(yōu)化的皮瓣設(shè)計(jì)方案。

3.2 游離皮瓣

隨著顯微外科手術(shù)器械、縫合材料、顯微放大鏡、及手術(shù)技巧的提高，吻合血管的皮瓣游離移植成為一種常用的缺損修復(fù)和器官再造方法。但據(jù)統(tǒng)計(jì)，即使是由最有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，游離皮瓣仍存在1%-5%的手術(shù)失敗率[24]。游離皮瓣早期血供完全依賴于皮瓣血管蒂，因此如果游離皮瓣移植手術(shù)失敗，將會(huì)導(dǎo)致更復(fù)雜更大面積的缺損，即使只是部分皮瓣壞死，這些創(chuàng)面的再次修復(fù)也是一個(gè)難題。近紅外血管熒光造影可以在游離皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)各步操作中提供重要的與皮瓣血液灌注有關(guān)的信息。因?yàn)榇┲ぐ曛饕蕾囉?個(gè)或2個(gè)穿支血管，且在切取穿支皮瓣時(shí)對(duì)供區(qū)組織皮下組織及肌肉的損傷較小，術(shù)后患者恢復(fù)較快，目前應(yīng)用穿支血管進(jìn)行顯微皮瓣移植已逐漸成為主流，但穿支血管的解剖和穿支血管灌注范圍變異較大[30]。ICG近紅外血管熒光造影還可以監(jiān)測(cè)血管吻合口的通暢情況。臨床工作中，外科醫(yī)生多根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，判斷吻合口是否通暢，據(jù)報(bào)道[30]，約有22%臨床判斷吻合血管通暢的患者，通過(guò)血管造影檢查時(shí)卻發(fā)現(xiàn)吻合血管血流異常。近紅外血管熒光造影可以在仍來(lái)得及進(jìn)行手術(shù)干預(yù)時(shí)間窗內(nèi)，早期發(fā)現(xiàn)吻合血管血流異常，提醒外科醫(yī)生及時(shí)采取必要干預(yù)措施。在吻合血管后，還可以使用ICG近紅外熒光造影技術(shù)進(jìn)行檢查，以明確游離皮瓣全部區(qū)域是否都有充足的血液供應(yīng)，這對(duì)于預(yù)防術(shù)后皮瓣部分壞死非常關(guān)鍵。游離皮瓣術(shù)后吻合血管會(huì)因血管內(nèi)微血栓形成、血清腫、局部組織壓迫、吻合血管痙攣等多種原因而導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)障礙，而明確導(dǎo)致血運(yùn)障礙的原因才能從根本上解決皮瓣血運(yùn)問(wèn)題。經(jīng)研究[24，31]發(fā)現(xiàn)在大量游離皮瓣再探查術(shù)中，約50%是因?yàn)槲呛涎芪⒀ㄐ纬?，但吻合血管微血栓在生成早期很難通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，因此如果只依靠臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷術(shù)后游離皮瓣是否存在血管危象，往往不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。在游離皮瓣在探查術(shù)中，應(yīng)用ICG近紅外血管熒光造影技術(shù)可準(zhǔn)確的評(píng)估吻合血管是否存在血流異常，可幫助外科醫(yī)師及時(shí)的進(jìn)行相應(yīng)處理，如：重新進(jìn)行血管吻合等。Holm等人[32]評(píng)估了近紅外血管熒光造影技術(shù)在游離皮瓣再探查術(shù)中的敏感性和特異性，研究發(fā)現(xiàn)在選取的20例患者中，近紅外血管熒光造影技術(shù)準(zhǔn)確地顯示了所有發(fā)生血管微血栓事件的病例，有1例血管痙攣顯示為假陽(yáng)性，在這個(gè)小樣本試驗(yàn)中，其敏感性為100%，特異性為86%。說(shuō)明ICG近紅外血管熒光造影可以有效地幫助外科醫(yī)師評(píng)估吻合血管情況，并可預(yù)測(cè)游離皮瓣的轉(zhuǎn)歸。

四、ICG近紅外熒光造影的不足

目前尚沒(méi)有明確的對(duì)ICG注射計(jì)量的相關(guān)規(guī)定及研究，有文獻(xiàn)[1]提到，由LifeCell 公司生產(chǎn)的SPY系統(tǒng)相關(guān)說(shuō)明書(shū)中，推薦最大靜脈注射劑量為2mg/kg，在既往的研究中中[26-28]，各研究應(yīng)用的靜脈注射ICG劑量各不相同，最高達(dá)12.5mg/kg，最小為0.5mg/kg，因此仍需進(jìn)一步研究明確ICG注射有效劑量及安全劑量。

另外，目前ICG近紅外熒光造影技術(shù)尚缺乏一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化、可靠的血運(yùn)臨界值判斷體系[33]。在回顧的相關(guān)文獻(xiàn)中，Moyer等人[34]通過(guò)樣本量為118患者的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，可通過(guò)ICG熒光造影量化的血流灌注情況，從而計(jì)算出皮瓣相對(duì)灌流指數(shù)，即皮瓣實(shí)際灌注量與最大灌注量比值，來(lái)進(jìn)行皮瓣預(yù)后的判斷，當(dāng)移植皮瓣比值小于25%時(shí)，有90%的可能移植皮瓣術(shù)后會(huì)發(fā)生壞死；當(dāng)比值大于等于45%時(shí)，皮瓣則有98%的可能性會(huì)存活；當(dāng)比值位于25%-45%之間時(shí)，皮瓣向兩個(gè)方向預(yù)后則均有可能，這一區(qū)段被稱為“灰色地帶”。在這個(gè)不能較準(zhǔn)確判斷皮瓣預(yù)后轉(zhuǎn)歸的比值范圍內(nèi)，有研究[35]發(fā)現(xiàn)，可以將33%作為是否切除某部分皮瓣的界值，而此時(shí)正確切除無(wú)法成活皮瓣的概率為88%，錯(cuò)誤切除可成活皮瓣的概率為16%。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[36]報(bào)道，在278例隨意型轉(zhuǎn)移皮瓣大鼠中，當(dāng)相對(duì)比值小于26.8%，皮瓣將發(fā)生壞死；當(dāng)比值大于59.1%，皮瓣可存活，也驗(yàn)證了ICG近紅外熒光造影技術(shù)對(duì)皮瓣預(yù)后判斷存在“灰色地帶”。因此尚需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)來(lái)明確此“灰色地帶”的皮瓣轉(zhuǎn)歸，并建立一個(gè)運(yùn)用于臨床的標(biāo)準(zhǔn)化且可靠的臨界值判斷體系。

ICG熒光造影評(píng)估轉(zhuǎn)移皮瓣的血液灌注為一實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)，會(huì)受到患者全身血流灌注情況、心輸出量、體溫、麻醉用藥等多方面影響，因此其判斷皮瓣是否發(fā)生缺血并不是100%準(zhǔn)確，有一定假陽(yáng)性率，仍需結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行綜合判斷及評(píng)估。

五、展望

ICG熒光造影技術(shù)可在術(shù)前作為CTA或目前臨床常用的血管定位方法的輔助，可以更準(zhǔn)確的定位目標(biāo)血管，并顯示目標(biāo)血管的灌注區(qū)域，有利于外科醫(yī)師在術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估及最優(yōu)化的皮瓣設(shè)計(jì)。在術(shù)中它可以幫助外科醫(yī)師實(shí)時(shí)評(píng)估皮瓣血運(yùn)情況，以及時(shí)作出調(diào)整，減少術(shù)后皮瓣的并發(fā)癥發(fā)生率。ICG熒光造影技術(shù)為整形外科醫(yī)師提供了一個(gè)客觀且可量化評(píng)估皮瓣血運(yùn)的方法，且操作簡(jiǎn)單。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，這一技術(shù)較安全，沒(méi)有輻射，因此隨著進(jìn)一步深入研究的開(kāi)展，未來(lái)可建立可靠且可重復(fù)的臨界值系統(tǒng)，相信ICG熒光造影技術(shù)在整形外科領(lǐng)域乃至整個(gè)臨床運(yùn)用會(huì)越來(lái)越廣泛。

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作者簡(jiǎn)介：孫蕊（1988.12—），女，籍貫：山東省煙臺(tái)市，學(xué)歷：碩士研究生，就讀于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院，研究方向：修復(fù)重建。

通訊作者：金驥，單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院。