劉浩南+辛穎++王小

“代簽約”“只簽約不服務”等“空殼”家庭醫(yī)生，成為不少基層醫(yī)療人員在實施條件和上級指標夾縫中的工作狀態(tài)。其背后是家庭醫(yī)生制度在實際推行中，正在遭遇的人才困境、醫(yī)療資源分配不均、缺乏激勵與競爭等制約，這些制約成為“小病在社區(qū)，大病跑三甲”這一美好設想的巨大阻力

2017年最后一個月，黑龍江省哈爾濱市雙城區(qū)雙城鎮(zhèn)建城村衛(wèi)生站醫(yī)生李同強格外繁忙。

“每天坐在電腦前差不多六七個小時，工作節(jié)奏跟之前不太一樣。之前做病人隨訪的時間比較多，現(xiàn)在錄入病人信息這事把時間占得滿滿的?！崩钔瑥姼嬖V《財經(jīng)》記者。

三個月前，李同強接到上級衛(wèi)生所通知，要求建城村衛(wèi)生站在2017年底前完成40%的家庭醫(yī)生簽約率的工作績效。李同強和他的同行們對加快家庭醫(yī)生簽約制早有關注，只是沒有想到提速進程這么塊。

早在2009年，中國首次提出將家庭醫(yī)生制度作為社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的工作目標。同一年，深圳市率先試點啟動“家庭醫(yī)生責任制”。八年過后，在熱火朝天的新一輪中國醫(yī)改下，家庭醫(yī)生制度落地推廣工作開始全面提速。

2017年末，正是一個關鍵的時間節(jié)點。2016年制定的任務是，到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到30%以上，老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上，力爭實現(xiàn)貧困人口和計劃生育特殊家庭全覆蓋。

臨近年底，圍繞家庭醫(yī)生簽約率的“捷報”頻傳，各地提前完成任務、超額完成指標的消息紛至沓來。

然而，《財經(jīng)》記者在走訪中發(fā)現(xiàn)，

家庭醫(yī)生的硬性指標對一些基層醫(yī)療機構(gòu)施加了巨大的工作壓力，“代簽約”“只簽約不服務”等“空殼”家庭醫(yī)生，成為不少基層醫(yī)療人員在實施條件和上級指標夾縫中的工作狀態(tài)。

其背后是家庭醫(yī)生制度在中國的實際推行中，正在遭遇人才困境、醫(yī)療資源分配不均、缺乏激勵與競爭等制約，這些制約成為“小病在社區(qū)，大病跑三甲” 這一美好設想的阻力。

上海市閔行區(qū)龍柏社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生韋莉君冒雨前往簽約患者家中。

指標壓力

國務院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委等為家庭醫(yī)生制度定下的大目標是2017年“簽約覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約率60%以上”，這兩個數(shù)字壓在了基層醫(yī)療工作者背上，或造假或流于形式也難以避免地出現(xiàn)。

11月30日，安徽省六安市霍邱縣衛(wèi)計委官網(wǎng)公布，在范橋鎮(zhèn)萬前村進行的家庭醫(yī)生簽約隨機抽查過程中發(fā)現(xiàn)，7戶貧困戶中有2戶不認識簽約醫(yī)生，貧困戶家中看不到簽約協(xié)議，在村衛(wèi)生室和簽約對象家中均查閱不到履約記錄等情況。

這種狀況引起了監(jiān)管部門的注意。萬前村衛(wèi)生室的主要負責人被暫停執(zhí)業(yè)三個月，并扣除萬前村2017年農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務30%的補助經(jīng)費。

造假行為主要集中在偽造簽約記錄、就診記錄。一位知情人提供給《財經(jīng)》記者的照片中，一摞摞的家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書整齊地碼在桌上，但不見簽約人，只由醫(yī)護人員在編寫。

造假的另一面，則是完不成簽約率的考核壓力。家庭醫(yī)生制度推進提速，源自兩年前，國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)文，提出到2020年力爭實現(xiàn)讓每個家庭擁有一名合格的簽約醫(yī)生，每個居民有一份電子化的健康檔案。這項工作實施起來異常繁瑣。

李同強所在的建城村，距離哈爾濱市區(qū)約兩小時車程，目前有約1000人，配備一個村衛(wèi)生站和一名醫(yī)生。李同強就是這個村子里唯一的村醫(yī)。

據(jù)李同強從鎮(zhèn)衛(wèi)生所收到的工作目標，目前建城村劃定的“家庭醫(yī)生”簽約參合人數(shù)為909人，2017年需要完成簽約人數(shù)為364人，應管理高血壓人群71人，應管理糖尿病人群37人，應管理精神病4人?！拔沂盏竭@個通知大概是9月，我一個人在接下來三個月內(nèi)做完全村900多人的簽約，加上錄入，真的是非常緊張。”李同強對《財經(jīng)》記者說。

簽約壓力也不只對人力緊缺的鄉(xiāng)村基層醫(yī)生造成影響，如果按照醫(yī)生和家庭的比例計算，一線城市衛(wèi)生服務站的工作目標顯得更為艱難。

比如，北京朝陽區(qū)一家衛(wèi)生站簽約家庭與家庭醫(yī)生比例，“要求是4000∶1”。12月1日，在這家衛(wèi)生服務站工作的一名護士低聲告訴《財經(jīng)》記者：“我們到年底的簽約目標是8000人，我們家醫(yī)團隊只有2名醫(yī)生和2名護士，你說我們忙不忙？”

除了日常的診療工作外，這名護士工作時間就靜坐輸液大廳的電腦前填寫患者協(xié)議，每一份協(xié)議需錄入患者姓名、電話、住址、醫(yī)保編號、既往病史、血型血壓等詳細信息。

完不成簽約目標會被扣錢。2016年發(fā)布的《關于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務指導意見的通知》明確，家庭醫(yī)生制度要定期考核，考核結(jié)果向社會公開，并與醫(yī)保支付、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費撥付以及團隊和個人績效分配掛鉤。

國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《2016年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》（下稱《公報》）顯示，2016年，全國社區(qū)衛(wèi)生服務站診療1.6億人次，平均每站年診療量6139人次，醫(yī)師日均擔負診療14.5人次。

“簽約率標準本身工作量就不小，完成有一定的壓力。而一些地區(qū)為了凸顯業(yè)績，在落實過程中對下級層層加碼?！标兾魇∩疥柨h衛(wèi)計局副局長徐毓才在接受《財經(jīng)》記者采訪時表示，“但現(xiàn)有基層醫(yī)療的服務能力其實跟不上這樣的要求。推進得越快，就越容易出現(xiàn)問題?！?/p>

經(jīng)費不明確

基層醫(yī)療服務能力的欠缺，一方面來自全科醫(yī)生數(shù)量不足，另一方面來自醫(yī)療服務質(zhì)量的欠缺。

與大醫(yī)院的分診制不同，基層家庭醫(yī)生以治療常見病、多發(fā)病為主。中國社會科學院經(jīng)濟研究副所長朱恒鵬對《財經(jīng)》記者指出，“我國醫(yī)生專科化的培養(yǎng)機制，不利于全科醫(yī)生的培養(yǎng)。對醫(yī)生實施行政等級制所必需的職稱制度，導致了全科醫(yī)生分工的消除?！?

根據(jù)國家衛(wèi)生計生委公開數(shù)據(jù)，截至2016年底，中國經(jīng)培訓合格的全科醫(yī)生已達20.9萬人。

然而，若想實現(xiàn)2011年國務院提出的2020年每萬名城鄉(xiāng)居民有2名至3名合格全科醫(yī)生的目標，中國至少需要28萬到42萬名全科醫(yī)生。

專業(yè)的全科醫(yī)生，需要經(jīng)過5年醫(yī)學專業(yè)學習，并通過3年嚴格全科醫(yī)生規(guī)范化培訓。而作為非全科專業(yè)的畢業(yè)生，若想成為一名全科醫(yī)生，則至少要擁有5年醫(yī)學本科以上學歷，并經(jīng)過600學時的遠程理論培訓和3個至6個月的實踐培訓，最后考取專業(yè)上崗證。

近年來，國家衛(wèi)生計生委推出全科醫(yī)生特崗計劃、助理全科醫(yī)生培訓、定向免費培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培訓等多種途徑，加大全科醫(yī)生培養(yǎng)和引進力度。

“基層業(yè)務對全科醫(yī)生的服務能力要求并不低，甚至比專科醫(yī)生更高，除了醫(yī)術達標之外，對于人性化服務，組織社區(qū)、獲取群眾信任的能力都有要求，但是其工資水平卻遠低于?？漆t(yī)生?！毙熵共沤榻B，為了緩解全科醫(yī)生緊張的情況，簡化的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓在多地展開，結(jié)果卻是培訓后的全科醫(yī)生很多離開了基層。

基層醫(yī)生的收入困境，在家庭醫(yī)生的推進過程中表現(xiàn)得更為明顯。“經(jīng)常感覺自己在做義務勞動?！睆V州海珠區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務站陳醫(yī)生對《財經(jīng)》記者說，“我們都支持推進家庭醫(yī)生簽約率的工作，加班也沒什么問題，有些數(shù)字上需要趕一趕指標也可以理解，但額外的工作是不是應該在收入上得到補償？”

《財經(jīng)》記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生服務經(jīng)費來自公共衛(wèi)生經(jīng)費，但如何考核基層醫(yī)生，如何分配國家為此項目發(fā)放的公共衛(wèi)生經(jīng)費，還沒有公開、清晰、透明的標準。

2017年7月10日，國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司副司長高光明稱，自2009年實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目以來，基本公共衛(wèi)生服務在經(jīng)費和內(nèi)容方面都有顯著提高和增長，今年基本公共衛(wèi)生服務補助經(jīng)費標準為人均50元。

在哈爾濱市阿城區(qū)的一座約3600人口的村子里，一對夫妻運營著唯一的村衛(wèi)生室。妻子告訴《財經(jīng)》記者，她也不知道應該從公共衛(wèi)生經(jīng)費中得到多少錢，2017年她所在的衛(wèi)生室到手的公共衛(wèi)生服務補助經(jīng)費為“人均7元”。

2017年，該村衛(wèi)生室所屬的鎮(zhèn)衛(wèi)生所分兩次發(fā)放了“每位居民7元”的公共衛(wèi)生經(jīng)費?！鞍凑真?zhèn)衛(wèi)生所和村衛(wèi)生室6∶4的分成比例，我們應該得到的是20元左右的經(jīng)費，由于考核之類的問題，我們只得到了7元，也沒得到什么解釋?！边@位村醫(yī)說。在《財經(jīng)》記者采訪的其他醫(yī)生中，亦有相似狀況。

廣州市海珠區(qū)社區(qū)醫(yī)院的陳醫(yī)生認為自己在“家庭醫(yī)生”服務項目中的工作，不應該被包括在基礎公共衛(wèi)生經(jīng)費中，“國家規(guī)定發(fā)放的50元公共衛(wèi)生服務補助經(jīng)費，是針對基本的社區(qū)醫(yī)療服務的，而家庭醫(yī)生的服務內(nèi)容與這部分工作內(nèi)容并不完全重合，要求更加細致，隨訪、上門的要求頻率也會更高。如果沒有額外的補助，我認為是不合理的”。

如何監(jiān)控服務質(zhì)量？

《公報》顯示，2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）門診量達18億人次，比上年增加4000萬人次。雖然總量在上升，但是權(quán)重在下降。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）門診量占門診總量的22.7%，所占比重比上年下降0.2個百分點。

家庭醫(yī)生簽約制是推進分級診療的關鍵一環(huán)?！跋啾扔诨鶎尤漆t(yī)生數(shù)量緊缺的問題，更為關鍵的是家庭醫(yī)生服務質(zhì)量無法保證，患者在基層就醫(yī)的情況并沒有發(fā)生實質(zhì)性的改變?！毙熵共胖赋?。

那么，如何打破家庭醫(yī)生推進過程中出現(xiàn)的“空殼”現(xiàn)象呢？

目前，中國社區(qū)衛(wèi)生服務中心性質(zhì)為政府全額撥款的事業(yè)單位，因此社區(qū)衛(wèi)生服務中心對患者行使的是政府職能，然而“家庭醫(yī)生”協(xié)議實際上是家庭醫(yī)生團隊與患者之間簽署的民事合同。這一曖昧的定位，讓家庭醫(yī)生的費用發(fā)放、權(quán)責劃分都陷入一個尷尬境地。

與中國由政府主導、自上而下推進的家庭醫(yī)生制度不同，國際上的家庭醫(yī)生制往往是大量私人診所市場所自發(fā)形成的初級診療制度。在英國、美國、日本、中國香港等地，家庭醫(yī)生是較為成熟的基層就診制度，對于家庭醫(yī)生的考核是由患者來決定，能否取得患者的信任將直接影響診所能否在競爭中存活。

以英國為例，其基層醫(yī)療診所就是由全科醫(yī)生組成的服務團隊。與診所簽約的患者除了急診，須先到全科醫(yī)生處就診，只有在全科醫(yī)生認為病情嚴重、確有必要轉(zhuǎn)診的情況下，患者才可以到醫(yī)院就診。全科醫(yī)生每接受1名注冊民眾，國家按照84鎊/人（年）標準付費，該項收入約占全科醫(yī)生收入的三分之二;另按照管理的慢性病患者人數(shù)和管理質(zhì)量得分獲取其余收入。

“我們傳統(tǒng)的中醫(yī)就診模式，以及早期的‘赤腳村醫(yī)發(fā)展其實與國際上的家庭醫(yī)生模式類似。但是基層醫(yī)生納入統(tǒng)一管理之后，旱澇保收的工資是不會讓醫(yī)生真正有動力去促進簽約，提升服務的?！敝旌泫i對《財經(jīng)》記者說。

引入激勵機制與市場化競爭，或許能夠成為打破僵局的利劍，但市場化的放開程度，也成為業(yè)內(nèi)人士探討的焦點。

政府從社區(qū)衛(wèi)生中心購買服務的外包模式，更加側(cè)重激勵機制。政府作為購買方，依據(jù)居民和第三方對社區(qū)衛(wèi)生中心的服務質(zhì)量定期進行評估，支付費用。社區(qū)衛(wèi)生中心作為服務的提供方再與接受服務的居民簽訂契約，多勞多得。

同時，也有專家建議將家庭醫(yī)生市場完全放開。朱恒鵬認為，允許有資質(zhì)的醫(yī)生開診所，引入市場競爭，才能最有效地迫使公立醫(yī)療機構(gòu)提升服務，“通過醫(yī)保引導患者到社區(qū)首診，不能改變‘社區(qū)就是沒有好醫(yī)生的事實。認為只要把患者留在基層，基層醫(yī)生看的病人多，經(jīng)驗豐富了，就能夠成為好大夫的想法是不切實際的。好大夫是通過競爭帶來的自我提升壓力和優(yōu)勝劣汰逐漸訓練形成的”。

目前，醫(yī)生自己開診所的阻力仍然存在。醫(yī)生診所牌照限制了起步階段，醫(yī)保支付限制了醫(yī)生診所的持續(xù)性發(fā)展。沃醫(yī)婦產(chǎn)名醫(yī)集團聯(lián)合創(chuàng)始人龔曉明向《財經(jīng)》記者坦言，在2015年離開公立醫(yī)院，開始自由執(zhí)業(yè)時，“我就希望能夠形成以醫(yī)生為核心的診所，但不得不說距離這一目標還有不小的距離”。

“即使醫(yī)生診所全面開放，監(jiān)管層面能否把控住私人診所的就醫(yī)安全也是令人擔憂的?！毙熵共耪f。