賴小軍，朱時飛，徐立金

（新余市中醫(yī)院外一科，江西 新余 338000）

腹腔鏡與開腹手術治療輕中度粘連性腸梗阻對前白蛋白及炎癥因子水平的影響

賴小軍，朱時飛，徐立金

（新余市中醫(yī)院外一科，江西 新余 338000）

目的：探討腹腔鏡手術與開腹手術治療輕中度粘連性腸梗阻對患者前白蛋白（PA）及炎癥因子水平的影響。方法：將2013年8月至2015年6月于我院確診為輕中度粘連性腸梗阻并要求行手術治療的90例患者納入研究，44例采用傳統(tǒng)開腹手術治療患者為對照組，46例采用腹腔鏡手術治療患者為觀察組。比較2組患者治療前及治療第7天時白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等炎癥因子及PA水平的變化情況，以及手術療效和術后并發(fā)癥情況。結果：2組患者均順利完成手術，觀察組住院時間、術中出血量更少，肛門排氣時間、下床活動時間、腸鳴音恢復時間均更短，且術后疼痛視覺模擬評分（VAS評分）更低（P＜0.05）；觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，且遠期復發(fā)率更低（P＜0.05）；2組患者治療后IL-6、TNF-α水平均降低，PA水平則升高，但觀察組改善更顯著（P＜0.05）。結論：腹腔鏡手術與開腹手術治療輕中度粘連性腸梗阻均療效確切，但前者具有創(chuàng)傷小，可更好地改善機體白蛋白水平，降低炎癥反應，且并發(fā)癥少，值得推廣。

腹腔鏡；開腹手術；粘連性腸梗阻；前白蛋白；炎癥因子；復發(fā)率

粘連性腸梗阻發(fā)生率約為腸梗阻總數(shù)的40%，以腹痛、腹脹及肛門排氣受限為主要表現(xiàn)，X線檢查可提示氣液平面。本病的發(fā)病機制尚不明確，與腹腔炎癥、手術、異物、出血等因素均關系密切，其中尤以炎癥及損傷學說最重要。手術是本病的主要治療手段，可使粘連得到松解，快速糾正梗阻。傳統(tǒng)開腹術創(chuàng)傷大，且由于腸道長期暴露及手術損傷使再次梗阻的發(fā)生風險顯著提高［1］。同時手術不可避免地引起組織創(chuàng)傷，導致炎癥因子水平升高，不利于切口恢復并增大再次梗阻幾率。除此以外，手術可引起嚴重應激反應，能量消耗增多，加之術后飲食限制可使患者發(fā)生營養(yǎng)缺乏，前白蛋白（PA）水平降低，不利于疾病康復。腹腔鏡治療粘連性腸梗阻效果顯著，且具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，可有效預防再次梗阻。為此，本研究擬探討腹腔鏡手術與開腹手術治療輕中度粘連性腸梗阻的療效，及對患者PA及炎癥因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年8月至2015年6月于我院確診為輕中度粘連性腸梗阻并要求行手術治療的90例患者納入研究，44例采用傳統(tǒng)開腹手術治療患者為對照組，46例采用腹腔鏡手術治療患者為觀察組。對照組中男19例，女25例，年齡31～59 歲，平均（36.83±8.92）歲，腸粘連病程（1.52±0.37）年，發(fā)病至手術時間（42.74±12.83）h；粘連程度：Ⅰ級13例，Ⅱ級25例，Ⅲ級6例。觀察組中男20例，女26例，年齡29～57歲，平均（37.25±8.82）歲，腸粘連病程（1.29±0.34）年，發(fā)病至手術時間（43.16±12.68）h；粘連程度：Ⅰ級14例，Ⅱ級25例，Ⅲ級7例。2組患者年齡、性別、發(fā)病至手術時間、粘連程度等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 納入與排除標準 診斷及粘連分級標準參照《外科學》［2］：有手術史，存在不同程度的腹脹、腹痛、嘔吐，停止排氣，大便秘結；腹部平片檢查可見氣液平面。納入標準：（1）符合輕中度腸梗阻診斷標準，且均為以往行腹腔手術治療所致；（2）近期未服用本研究以外治療藥物者；（3）年齡18～60歲者。排除標準：（1）重度腸梗阻患者；（2）以往已行腸梗阻手術治療失敗者；（3）肝腎功能及凝血功能嚴重障礙者；（4）嚴重精神病不配合者；（5）隨訪時未遵醫(yī)囑退出研究者；（6）孕婦等不便納入者。

1.3 治療方法 對照組：全麻結束，取正中切口為手術入路逐層切開腹壁，明確粘連部位，以電刀或剪刀對患者腹壁與腸管、腸管與膀胱等臟器粘連或腸管間粘連進行銳性及鈍性分離，破損的腸管全層或漿肌層應及時修補，采用生理鹽水對腹腔進行充分沖洗，將滲液吸盡，于創(chuàng)面涂抹透明質(zhì)酸鈉預防粘連，留置引流管，對切口進行逐層縫合。術后予常規(guī)補液、抗感染治療，飲食從禁食逐漸過渡向流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，最終改為普食。

觀察組：全麻結束，患者仰臥頭低足高體位，離原切口約6 cm處直視法置入Trocar，建立12～15 mmHg壓力的人工氣腹，緩慢置入腹腔鏡探查粘連情況，并置入其他操作孔，探查回、空腸，以爪鉗抓住腸管自回盲部開始檢查系膜緣，直至小腸近端。由于束帶所致的梗阻，對束帶進行松解處理即可；腸管與網(wǎng)膜、腹壁呈片狀粘連者，采用超聲刀、分離鉗、分離剪充分分離，檢查腸管是否受損，操作難度大時，應改為開腹手術。對切口進行逐層縫合，于創(chuàng)面涂抹透明質(zhì)酸鈉預防粘連，留置引流管，對切口進行逐層縫合［3］。術后予常規(guī)補液、抗感染治療，飲食從禁食逐漸過渡向流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，最終改為普食。

1.4 觀察指標 比較2組患者術中出血量、住院時間、術后排氣時間、腸鳴音恢復時間、術后下床時間及治療后第7天疼痛視覺模擬評分（VAS評分）差異；比較2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，并對患者進行持續(xù)1年的隨訪，觀察遠期復發(fā)率發(fā)生的差異；比較2組患者白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等炎癥因子及前白蛋白（PA）水平改善情況。IL-6、TNF-α等炎癥因子指標用ELISA方法檢測，PA采用膠乳增強免疫比濁法檢測，試劑由芬蘭Oiron公司提供。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，均采用雙側(cè)檢驗，統(tǒng)計前進行正態(tài)分布檢驗，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術一般情況比較 觀察組患者住院時間、術中出血量更少，下床活動時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間均更短，且術后VAS評分更低（P＜0.05），見表1。

2.2 炎癥因子及PA水平比較 2組患者治療前各指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2組患者IL-6、TNF-α水平均降低，但PA水平升高，且觀察組改善更顯著（P＜0.05）。見表2。

表1 2組手術一般情況比較（s）

表1 2組手術一般情況比較（s）

組別對照組觀察組n 44 46 tP住院時間（d）8.46±1.37 4.92±0.64 16.725＜0.05出血量（ml）92.41±12.52 56.75±8.39 18.436＜0.05下床活動時間（h）37.05±3.61 28.52±2.42 20.975＜0.05腸鳴音恢復時間（h）16.26±2.18 12.31±1.87 6.081＜0.05肛門排氣時間（h）29.49±2.54 23.85±3.42 7.862＜0.05 VAS評分5.26±2.18 3.31±0.87 8.693＜0.05

表2 2組患者炎癥因子及PA水平改善情況（±s）

表2 2組患者炎癥因子及PA水平改善情況（±s）

注：2組各自與治療前比較：1）P＜0.05

組別對照組觀察組n IL-6（pg/ml）治療前45.72±12.48 46.21±12.39 0.806＞0.05 44 46 tP治療后38.68±9.361）32.10±6.341）6.829＜0.05 95.98±14.26 94.76±14.29 0.548＞0.05 TNF-α（pg/ml）治療前 治療后86.62±11.341）73.30±9.251）7.863＜0.05 226.76±25.83 228.82±26.06 0.679＞0.05 PA（mg/L）治療前 治療后254.28±22.561）289.50±24.831）12.872＜0.05

2.3 術后并發(fā)癥、遠期復發(fā)率比較 與對照組比較，觀察組腹腔感染、切口感染、肺部感染等并發(fā)癥總發(fā)生率更低（P＜0.05）；觀察組遠期復發(fā)率更低（P＜0.05），見表3。

表3 2組術后并發(fā)癥、遠期復發(fā)率情況比較［n（%）］

3 討論

由于外科無菌技術的發(fā)展，各種新型預防術后粘連藥物的出現(xiàn)，外科醫(yī)生技術水平的提高及CT等高科技診療技術的出現(xiàn)，粘連性腸梗阻發(fā)生率逐年下降［4］。傳統(tǒng)開腹術具有操作簡單，視野開闊的特點，但腹腔內(nèi)臟器的長期暴露增大了術后粘連性腸梗阻的發(fā)生風險，且手術次數(shù)與梗阻程度呈正相關［5］。同時，開腹手術后仍有較大比例患者發(fā)生再次梗阻，且創(chuàng)傷大，恢復慢，術后炎癥反應明顯，不利于術后恢復。微創(chuàng)技術的應用則很好地解決了該問題，多項研究表明，腹腔鏡術后粘連性腸梗阻的發(fā)生率顯著降低，在改善生活質(zhì)量方面也顯示出一定的優(yōu)勢。

多種因素作用下引起纖維蛋白原生成和溶解失衡，是導致腸粘連形成的基礎。同時，手術過程中縫線頭、砂布屑、消化液刺激、滑石粉末、引流管存留刺激、沖洗液遺留等異物均可進一步加重組織炎癥［6］。腹腔鏡具有診療結合的優(yōu)勢，可有效避免盲目開腹對患者造成的傷害。憑借微創(chuàng)的特點，腹腔鏡對腹腔切口要求較低，且由于手術過程中最大程度避免對臟器的牽拉刺激、機械創(chuàng)傷、腹腔臟器長期暴露，從而減少了腹腔臟器的損傷。同時，由于對手術切口要求低，降低了術后麻醉藥物劑量的要求，減輕了腸道抑制，并縮短了術后臥床時間，減輕了患者經(jīng)濟負擔。本研究結果顯示，觀察組患者住院時間、術中出血量更少，肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間均更短，且術后VAS評分更低，證實了腹腔鏡創(chuàng)傷小且恢復快的特點。

IL-6、IL-10、TNF-α等炎癥因子的水平變化常被用為評價炎癥反應改善的敏感指標，機體創(chuàng)傷可激活巨噬細胞，釋放大量炎癥介質(zhì)，形成級聯(lián)樣反應［7］。IL-6是一種具有免疫調(diào)節(jié)作用的促炎性細胞因子，參與機體炎癥急性期的反應過程，在急性炎癥期水平可顯著升高。TNF-α是多功能的促炎性細胞因子，充當炎癥反應的“源頭”，可誘導前列腺素（PG）、IL-6、IL-8等炎癥介質(zhì)的生成，從而加重炎癥反應，在所有炎癥因子中起著關鍵的作用。本研究觀察組IL-6、TNF-α水平均改善更顯著。PA由肝臟合成，對于肝臟蛋白的合成和分泌能力有較高的敏感性，是反映機體營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標，手術作為應激刺激，可大量消耗白蛋白，不利于疾病恢復。而觀察組患者治療后的PA水平明顯高于對照組，與王維健等［8］研究結果相一致。鄧江波［9］采用腹腔鏡手術治療16例粘連性腸梗阻，均順利完成手術，與傳統(tǒng)開腹手術組而言恢復更快，但該研究未進行復發(fā)率情況隨訪。本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡治療術后并發(fā)癥總發(fā)生率更低，且有效降低了遠期復發(fā)率。綜上所述，觀察組治療方案效果顯著，可作為此類患者常規(guī)治療手段。

［1］趙華平，江根喜，汪建華.粘連性腸梗阻256例治療分析［J］.實用醫(yī)學雜志，2013，29（24）：4090-4092.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：480.

［3］能克武.不同術式對粘連性腸梗阻患者生存質(zhì)量的影響比較［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2012，33（4）：464-465.

［4］李明江，趙勇安.腹腔鏡闌尾切除術與傳統(tǒng)開腹闌尾切除術的臨床對比研究［J］.臨床醫(yī)藥實踐，2012，21（1）：8-10.

［5］陳小勛，李強輝，周永醇，等.腹腔鏡治療急性粘連性腸梗阻的手術效果［J］.中國普通外科雜志，2012，21（1）：122-124.

［6］曲洪濱.腹腔鏡手術治療急性粘連性腸梗阻的療效觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，8（1）：47-48.

［7］林海鷗.腹腔鏡腸粘連松解術治療粘連性腸梗阻的臨床研究［J］.中外醫(yī)學研究，2014，12（25）：26-27.

［8］王維健，政峰，沈曉覽.腔鏡手術與開腹手術治療粘連性腸梗阻對C反應蛋白、前白蛋白和降鈣素原的影響［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2015，24（4）：399-402.

［9］鄧江波.腹腔鏡下粘連松解術治療粘連性腸梗阻［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2009，18（6）：630-631.

Effects of Laparoscopic and Open Surgery on the Levels of Prealbumin and Inflammatory Factors in the Treatment of Mild to Moderate Adhesive Intestinal Obstruction

LAI Xiaojun，ZHU Shifei，XU Lijin
（Department of Surgery，Xinyu Hospital of Traditional Chinese Medicine，Xinyu 338000，China）

Objective：To investigate the effect of laparoscopic and open surgery on the levels of prealbumin （PA） and inflammatory factors in the treatment of mild to moderate adhesive intestinal obstruction.Methods：A total of 90 patients with mild to moderate adhesive intestinal obstruction from Aug 2013 to Jun 2015 required surgical treatment were included in the study.Fortyfour patients underwent conventional open surgery as control group and 46 patients underwent laparoscopic surgery as the observation group.IL-6 and tumor necrosis factor（TNF-α）and PA were measured before and at 7 days after treatment，and the curative effect and postoperative complications were analyzed.Results：The hospitalization time，intraoperative blood loss，exhaust time，time of activities， and recovery time of bowel sounds in the observation group were better than those in the control group.And the postoperative visual analogue scale （VAS） was also significantly lower in the observation group （P＜0.05）.The incidence rate of postoperative complications and long-term recurrence rate in the observation group were lower than those in the control group（P＜0.05）.The levels of IL-6 and TNF-α in the two groups were significantly lower than those before treatment（P＜0.05），and the level of PA also increased significantly after treatment.Howerer，the levels of IL-6 and TNF-α were markedly lower and the level of PA protein was significantly higher in the observation group（P＜0.05）.Conclusion：Laparoscopic and open surgery are effective in the treatment of mild to moderate adhesive intestinal obstruction，but the former has the advantages of small trauma，increased PA levels， reduced inflammatory response，and less complications，which is worthy of clinical promotion.

laparoscopy；open surgery；adhesive intestinal obstruction；prealbumin；inflammatory factor；recurrence rate

R574.2

A

1008-2344（2017）04-0319-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.04.006

2017-02-09

（文敏編輯）