陳婷婷，王 瑩，王瑾瑜，高夢茹，臧蕾蕾

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001）

肺放線菌病2例及相關(guān)文獻復習

陳婷婷，王 瑩*，王瑾瑜，高夢茹，臧蕾蕾

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001）

目的：探討肺放線菌病的臨床特點，提高臨床醫(yī)師對肺放線菌病的診治水平，減少誤診和漏診。方法：回顧性分析我科收治的2例肺放線菌病的臨床資料，同時結(jié)合近20年來國內(nèi)66例肺放線菌病的相關(guān)文獻進行分析。結(jié)果：此病以中年男性多見，男:女約為2.1:1；以36～65歲多見。病程以1年最常見。68例患者均有慢性咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀。病變多局限于單葉肺葉，較少同時累及雙肺。早期影像學無特殊表現(xiàn)，易誤診為肺結(jié)核、肺癌等呼吸道常見疾病?？赏ㄟ^電子氣管鏡檢查、肺活檢或細菌培養(yǎng)明確診斷。大劑量青霉素沖擊治療為目前首選方案。此2例患者中1例經(jīng)治療后仍不好轉(zhuǎn)，于電子支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)左下支氣管內(nèi)有一異物（魚骨頭），給予鉗出。66例患者中88%通過抗生素治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論：對于無明顯宿主因素的人群中，尤其是有肺放線菌病感染高危因素的患者，若經(jīng)過反復治療，仍然出現(xiàn)“久治不愈的肺炎癥狀”時，應(yīng)考慮其是否存在肺放線菌病的可能性。肺放線菌病為一種良性病變，早診斷，早治療，預后良好。

肺放線菌?。浑娮又夤茜R；硫磺顆粒；異物；診斷；治療

隨著抗生素及各種侵襲性檢查操作的廣泛使用，肺放線菌病的發(fā)病率正在逐年增加。但肺放線菌病的發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)缺乏特異性，該病的確診需病原學證據(jù)，因其較難獲得，加上臨床醫(yī)生對該病認識不足、警惕性不夠，診斷延遲，誤診或漏診普遍存在?；颊叱Ｒ蝈e過最佳治療時間，導致預后不良。本文通過回顧性分析我科收治的2例肺放線菌病的臨床資料，同時結(jié)合近20年來國內(nèi)報道的66例肺放線菌病相關(guān)文獻的復習，以提高臨床醫(yī)生對無宿主因素感染的肺放線菌病的認識。

1 病例資料

1.1 病例1 患者女，46歲，小學教師。因“反復咳嗽、咳痰6年余，加重1 d”來我院門診就診。其于6年前無明顯誘因反復出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃色黏稠樣，量多，易咳出，無痰中帶血及咯血，多次就診于當?shù)蒯t(yī)院。胸部CT檢查示：“右肺下葉背段少許斑片及索條狀影”，診斷為“右肺感染”，給予左氧氟沙星、頭孢類抗生素對癥治療，癥狀未得到明顯改善。1 d前患者上訴癥狀再次出現(xiàn)，并咳出少許黃白色顆粒，米粒大小，質(zhì)硬，有腥臭味，伴有右側(cè)胸痛，咳嗽時疼痛加劇，伴有咯血，量少，色鮮紅，出現(xiàn)低熱，最高體溫達37.9℃。既往身體健康狀況一般，有長期灰塵吸入史，有“牙科手術(shù)”病史，否認“肺結(jié)核”病史。2010年2月2日至我院門診就診，體格檢查：肺部聽診呼吸音粗，右肺可聞及少許濕啰音。余無異常。查血常規(guī)提示白細胞11×109/L，中性粒細胞百分比（NEUT%）87.5%，門診建議住院并行電子支氣管鏡檢查以明確病因。但患者拒絕，給予云南白藥、頭孢類抗生素及對癥支持治療。1周后，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，再次來我院門診就診，行電子氣管鏡檢查：可見右下支氣管處出現(xiàn)少許散在白色凸起顆粒，如米粒大小，觸之易出血，見圖1A。病理檢查未見腫瘤細胞及結(jié)核桿菌，見圖1B。給予1周“HRZE”試驗性抗癆治療，無明顯療效。建議外院進一步診治。后于2014年3月在外院行咳出物病理確診為肺放線菌病。住院期間給予大劑量青霉素治療后病情好轉(zhuǎn)。出院后于我院門診進行長達2年的維持治療?，F(xiàn)患者已完全康復，隨訪期間無復發(fā)，預后良好。

1.2 病例2 患者男，51歲，油漆工人，因“咳嗽、咳痰2月余伴發(fā)熱3 d”入院。患者既往因咳嗽咳痰伴痰中帶血就診于外院，2016年12月2日行氣管鏡檢查提示：左主支氣管下段、左下葉支氣管開口、左上葉支氣管開口處新生物，見圖2A。病理檢查示：炎性滲出物及支氣管黏膜示重度急、慢性炎，腺體磷化，另見少許嗜堿性團塊，不排除真菌感染可能，見圖2B。2016年12月13日胸部CT示：“左下肺感染，左下肺支氣管擴張，左肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)影，惡性不排除”，見圖2C。后就診于北京中日友好醫(yī)院，真菌血漿1，3-β-D葡聚糖檢測（G試驗）、曲霉半乳甘露聚糖檢測（GM試驗）未見明顯異常。給予對癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院。2017年1月20日患者再發(fā)咳嗽、咳痰，易咳出，痰為黃色黏痰、痰中帶血，伴咯血，無胸悶氣喘，無胸痛，于當?shù)卦\所輸液治療（左氧氟沙星、阿奇霉素）后未見好轉(zhuǎn)，并于3 d前出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，為求進一步診治于2017年1月29日來我院，門診血常規(guī)檢查：白細胞9.8×109/L，NEUT%7.57%。門診擬“左肺占位”收住我科。既往體健，常發(fā)生不明原因的反復嗆咳。否認肺結(jié)核、慢性支氣管炎等肺部慢性疾病病史。入院后查體：體溫39.2℃，脈搏98次/min，呼吸 20次/min，血壓 120/70 mmHg，精神萎靡，消瘦，呼吸稍促，胸廓對稱無畸形，呼吸運動對稱，左肺呼吸音減低，右肺呼吸音粗。余無異常。入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：白細胞8.5×109/L，中性粒細胞絕對數(shù)6.7×109/L，NEUT%79.2%，淋巴細胞百分比13.2%，紅細胞3.94×1012/L，血紅蛋白117 g/L，血小板216×109/L。腫瘤標記物檢查未見明顯異常。紅細胞沉降率（ESR）96.0 mm/h。1-3-β-D葡聚糖34.28 pg/ml?？怪行粤＜毎麧{抗體、抗髓過氧化物酶抗體陰性。心電圖：竇性心動過速。胸部CT：（1）左肺近肺門區(qū)可疑占位，考慮中央型肺癌可能性大，伴遠端阻塞性肺炎，建議支氣管鏡活檢；（2）右肺下葉小結(jié)節(jié)，隨訪；（3）縱隔及左肺門淋巴結(jié)增大；（4）兩側(cè)胸膜稍增厚，左側(cè)胸腔少許積液，見圖3A。于2017年2月4日行電子支氣管鏡檢查：左下支氣管管口狹窄，氣管鏡無法通過，可見大量膿痰和葡萄樣新生物，觸之易出血，見圖3B。肺組織活檢病理：黏膜急、慢性炎，見炎性滲出及放線菌菌團，見圖3C。電子氣管鏡術(shù)后痰脫落細胞學檢查、肺泡灌洗液細胞學檢查均未見惡性腫瘤細胞。病理確診為肺放線菌病，給予800萬單位青霉素靜脈滴注2周后咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫降至正常。2017年2月21日復查電子支氣管鏡檢查：左下支氣管管口“硫磺顆?！泵黠@減少，氣管鏡可通過，于基底段見一白色新生物，見圖3D。肺組織活檢病理：慢性黏膜炎。復查胸部CT：（1）左肺門增大，伴左肺下葉實變；較2017年2月1日CT片病灶范圍縮?。唬?）右肺下葉小結(jié)節(jié)灶，與前相仿；（3）縱隔淋巴結(jié)增大；（4）左側(cè)少量液氣胸，見圖3E。2017年2月23日患者訴左側(cè)胸部出現(xiàn)針刺樣疼痛，咳嗽時加重。故請胸心外科會診，建議其去外院進一步診療，后于外院行熒光電子氣管鏡檢查，提示左下肺有一異物，給予鉗出一魚骨頭，見圖3F。繼續(xù)給予大劑量青霉素治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。囑回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)給予青霉素靜脈滴注及多西環(huán)素口服。2017年3月28日來我院復查胸部CT：（1）左肺門占位性病變，伴左肺下葉阻塞性炎癥；較2017年2月28日CT片病灶范圍略縮??；（2）兩肺下葉胸膜下小結(jié)節(jié)灶，隨訪；（3）縱隔淋巴結(jié)增大，較前片略大；（4）左側(cè)胸膜稍增厚。目前仍在隨訪中。

圖1 1例女性肺放線菌病患者支氣管鏡檢查及病理組織學檢查（HE染色，×400）結(jié)果

圖2 1例男性肺放線菌病患者外院支氣管鏡檢查及病理組織學檢查（HE染色，×400）結(jié)果及胸部CT結(jié)果

圖3 該例男性肺放線菌病患者入院后胸部CT、電子支氣管鏡檢查、肺組織活檢病理組織學檢查（HE染色，×400）及治療后復查電子支氣管鏡檢查、復查胸部CT，并于外院行熒光電子氣管鏡檢查結(jié)果

1.3 國內(nèi)66例肺放線菌病綜合分析［13-20］

1.3.1 發(fā)病年齡及性別比 66例肺放線菌病患者中男45例，女21例，年齡16～68歲，平均47.2歲，以36～65歲多見。病程1個月～5年，以1年常見。

1.3.2 臨床表現(xiàn) 66例均有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，其中伴發(fā)熱者37例，伴有咯血及痰中帶血27例，伴有胸痛者11例，伴有呼吸困難3例，乏力盜汗者2例。僅1例患者出現(xiàn)咳出黃色顆粒。

1.3.3 影像學表現(xiàn) X線胸片顯示右肺病變38例，左肺病變25例，雙肺病變3例。其中以右上肺病變多見，胸片或CT片多顯示肺內(nèi)團片狀影或團狀結(jié)節(jié)影，40例有空洞形成，5例表現(xiàn)為肺部實質(zhì)性腫塊或球型病灶，邊緣有分葉，周圍無衛(wèi)星灶；10例表現(xiàn)為肺部片狀陰影。

1.3.4 臨床診斷 30例誤診為肺炎，20例術(shù)前誤診為肺癌，7例誤診為結(jié)核，3例誤診為支氣管擴張，3例誤診為支氣管異物，2例誤診為肺膿腫，1例誤診為肺隔離癥。32例經(jīng)纖支鏡活檢病理確診，21例經(jīng)手術(shù)后病理確診，9例經(jīng)肺穿刺病理確診，3例經(jīng)細菌培養(yǎng)確診，1例經(jīng)血培養(yǎng)確診。

1.3.5 治療方案及預后情況 58例經(jīng)治療后痊愈（單純通過青霉素藥物治愈21例，聯(lián)合抗生素治愈22例，單純手術(shù)治愈10例，手術(shù)加藥物治愈5例），進展4例，死亡4例。

2 討論

肺放線菌病是由以色列放線菌為主的細菌通過內(nèi)源性感染引起的一種慢性非特異性疾病。病變最先侵襲支氣管，以引起肺部化膿性和肉芽腫性為特征。發(fā)展緩慢，常以慢性咳嗽、咳痰為前驅(qū)癥狀，早期影像學無特殊表現(xiàn)，難以與其他肺部疾病相鑒別?？赏ㄟ^電子氣管鏡檢查，肺活檢或細菌培養(yǎng)明確診斷。以色列放線菌為一種條件致病菌，其無明顯宿主，常寄生于人體的口咽、胃腸道和泌尿生殖道。當機體免疫力低下或黏膜保護屏障遭到破壞時，可通過吸入含有放線菌顆粒的分泌物、血行播散或腹部病灶的直接蔓延等多種途徑引起感染［1］。發(fā)生肺放線菌病最重要的危險因素有以下幾個方面［2］：（1）不良的口腔衛(wèi)生環(huán)境，如長期吸煙、酗酒等；（2）既往有口腔病史，如廣泛齲齒、牙科手術(shù)等；（3）既往有肺部基礎(chǔ)疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張和曲霉球等；（4）有異物吸入病史。考慮異物有可能成為放線菌先定植的宿主，破壞機體黏膜屏障，大大增加放線菌感染的風險［3］。

文獻報道肺放線菌病可發(fā)生于各個年齡段，但以中年男性發(fā)病較多［4-5］，在所有放線菌病中，胸部所占比例為15%～33%［4-6］，也常見于免疫低下、營養(yǎng)不良、放射治療后、糖尿病及肝硬化等患者。且多發(fā)于農(nóng)村，城市發(fā)生率為農(nóng)村的1/10［7］，發(fā)展中國家較多見。本文報道的2例患者均來自農(nóng)村。人與人或人與動物之間無傳染性［8］。

肺放線菌病病理表現(xiàn)為病原菌入侵后，組織內(nèi)最先引起白細胞浸潤，形成多發(fā)性小膿腫，膿腫穿破形成多個竇道，在膿液和竇道分泌物中可以見到大小不一，類橢圓狀黃色顆粒，通稱“硫磺顆?！?。低倍鏡下觀察呈圓形，中央顏色較淡，排列成放射狀，類似孢子。將顆粒壓碎作革蘭染色，油鏡下可見革蘭陽性Y形分支細菌絲。硫磺顆粒周圍是類上皮細胞、多核巨細胞、嗜酸性粒細胞和漿細胞，再外為纖維病變。病變累及胸膜，引起胸膜炎或膿胸，并可穿破胸壁形成瘺管。本病特點為破壞和增生同時進行，在病變結(jié)疤痊愈的同時，仍可向周圍組織擴展。

肺放線菌病起病多隱襲，病程較緩慢。臨床癥狀輕重不一。輕者可有低熱或不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽、咳痰，偶有痰中帶血，乏力、貧血及體重減輕。重癥患者可排出混有“硫磺顆?！钡哪撘海瑒×倚赝?，大咯血，嚴重者可出現(xiàn)呼吸或吞咽困難，甚至死亡。肺部體征取決于病變的性質(zhì)和范圍，病變范圍較小時可無明顯體征，病變延及胸膜或是廣泛轉(zhuǎn)移全身時，則可有肺膿腫及胸腔積液體征，如患側(cè)可聞及濕啰音、胸膜摩擦感等。

肺放線菌病的診斷需綜合臨床癥狀、影像學表現(xiàn)及組織學或微生物學檢查結(jié)果做出診斷。從膿汁、痰液或瘺管壁的組織中找到硫磺顆粒，或厭氧培養(yǎng)出致病菌對診斷有決定性意義。但因其必須在嚴格厭氧條件下收集，并且常為混合感染，使用培養(yǎng)基試驗的放線菌分離率僅為約7%［9］，在本文文獻復習的66例患者中，只有3例通過此方法確診。胸部X線或CT一般對診斷無價值，多表現(xiàn)為外周肺組織的不規(guī)則小結(jié)節(jié)灶，或局限條片狀影。誘導臨床醫(yī)生誤診為肺結(jié)核、肺癌、肺炎等呼吸系統(tǒng)常見疾病。本文報道的2例，1例誤診為肺結(jié)核，1例誤診為肺癌。近年來隨著影像學的發(fā)展，張金娥等［10］報道“空洞懸浮氣泡征”為本病特征性表現(xiàn)。放線菌病可引起慢性嗜酸性肉芽腫反應(yīng)，形成膿腫，竇道和含有黃色硫磺顆粒膿性排出物。支氣管常為病變最先侵襲部位，電子氣管鏡檢查對早期診斷具有重要意義。Koldit等［11］報道，49例肺放線菌病患者經(jīng)支氣管鏡獲取病理組織確診32例（65%）。本文報道的2例患者均于電子氣管鏡下發(fā)現(xiàn)“硫磺顆?！保±泶_診為肺放線菌病。對于晚期患者可通過CT引導下經(jīng)肺活組織檢查或通過開放式手術(shù)切除獲得的肺活檢的組織學檢查和細菌培養(yǎng)診斷。最新研究16Sr-RNA基因測序和質(zhì)譜的PCR和18F-FDG正電子發(fā)射斷層掃描/計算機斷層掃描（PET/CT）有望成為今后體外快速診斷該病的診療手段。

肺放線菌病若不經(jīng)治療或治療不及時可能會侵犯胸膜、胸壁、軟組織和骨骼結(jié)構(gòu)，從而引起全身多器官感染導致死亡。疾病早期，靜脈給予大劑量的青霉素（以促進膿腫和感染組織中的藥物滲透）已被公認是治療的首選方案。專家建議首次療程應(yīng)每天給予青霉素1 800～2 400萬單位，持續(xù)2～6周，后可改用口服青霉素V或阿莫西林進行維持治療?？股厥褂脮r間的長短，具有個體差異性，主要取決于疾病診況水平以及患者的臨床表現(xiàn)和藥物反應(yīng)。對于孕婦和青霉素過敏的患者，四環(huán)素是最佳選擇［12］。放線菌通常與其他機會性細菌協(xié)同發(fā)生，最顯著的是革蘭陽性球菌。當單純β-內(nèi)酰胺抗生素治療效果不佳時，可考慮加用紅霉素，此外高壓氧治療可用作常規(guī)治療的輔助手段。對于已出現(xiàn)大咯血、胸膜積液或是已有遠處轉(zhuǎn)移感染的患者，手術(shù)治療成為最佳方案［11］。術(shù)后可繼續(xù)使用青霉素鞏固治療，對疾病的復發(fā)有一定的預防作用。

肺放線菌病并非惡性病變，可完全治愈且較少復發(fā)。臺灣一項回顧性分析報道放線菌病的治愈率為 100%（36/36）［6］。從本文報道的 2例病例資料來看，確診的時間早，可大大縮短抗生素治療周期。對于該病的診斷方法至今沒有金標準，因此早期預防至關(guān)重要，如盡量避免免疫抑制劑的大量應(yīng)用；拔牙、化膿性細菌感染時，積極進行抗感染治療等。

綜上所述，肺放線菌病是一種良性的非傳染性侵入性疾病。早期預防、早期診斷對治療及預后至關(guān)重要。廣大臨床醫(yī)生尤其是呼吸內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)加強對肺放線菌病的認識，同時熟練掌握該病的鑒別診斷與診療手段。避免不必要的誤診、漏診。

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Pulmonary Actinomycosis：Two Cases Report and Literature Review

CHENTingting，WANGYing*，WANGJinyu，GAOMengru，ZANGLeilei
（Department of Respiratory Disease，Yijishan Hospital，Wannan Medical College，Wuhu 241001， China）

Objective：To investigate the clinical characteristics of pulmonary actinomycosis，and to improve the diagnosis and treatment of pulmonary actinomycosis and reduce misdiagnosis and missed diagnosis.Methods：The clinical data of 2 cases of pulmonary actinomycosis were analyzed retrospectively.At the same time，the literature review was carried out in 66 cases of pulmonary actinomycosis over 20 years.Results：This disease was common on middle-aged men，the male to female ratio was about 2.1:1.Age of onset was between 36 and 65 years old.The course of the disease was the most common in 1 year.All 68 patients had chronic cough，sputum and other respiratory symptoms.Lesions were mostly confined to single lobes，less involving in both lungs.Early imaging had no special performance.It could be easily misdiagnosed as tuberculosis，lung cancer and other common respiratory diseases，but could be diagnosed by electronic bronchoscopy examination，lung biopsy or bacterial culture.High-dose penicillin pulse therapy was the current preferred program.One of the two patients was not improving after treatment，and had a foreign body（fish bones）in the left lower bronchus under the electronic bronchoscopy，then it was clamped out.Of the 66 patients，88%were cured by antibiotic treatment.Conclusions：For patients with no obvious host factor，especially those with risk factors for pulmonary actinomycosis，if there is still a"chronic symptoms of pneumonia"after repeated treatment，it shall consider whether there is pulmonary actinomycosis.Pulmonary actinomycosisis a benign lesion，and the prognosis is good with early diagnosis and treatment.

pulmonary actinomycosis；electronic bronchoscopy；sulfur particles；foreign body；diagnosis；treatment

R519.1

A

1008-2344（2017）05-0407-05

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.05.009

王瑩（1960—），女（漢），主任醫(yī)師，研究方向：呼吸內(nèi)科疾病.E-mail：13905532295@163.com

2017-05-06

（文敏編輯）