吳水華 沈沉浮 陳朝暉 范雙石 鄒 欣

巴德（Bird）植入式輸液港在嬰幼兒急性梗阻性腦積水治療中的應(yīng)用

吳水華1沈沉浮2陳朝暉1范雙石1鄒 欣1

目的探討巴德（Bird）植入式輸液港在嬰幼兒急性梗阻性腦積水中的應(yīng)用。方法回顧性收集本院2014至2016年行巴德（Bird）植入式輸液港側(cè)腦室置入外引流術(shù)的32例急性梗阻性腦積水患兒的病歷資料，對患兒的病情轉(zhuǎn)歸及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析。結(jié)果32例患兒中顱內(nèi)出血并腦積水15例，顱內(nèi)感染并腦積水10例，顱內(nèi)腫瘤并腦積水7例。巴德（Bird）植入式輸液港側(cè)腦室置入外引流術(shù)后轉(zhuǎn)行腦室腹腔分流術(shù)6例，取出巴德輸液港22例，繼續(xù)留置輸液港治療1例，放棄治療3例，術(shù)后無繼發(fā)顱內(nèi)感染病例。結(jié)論巴德（Bird）植入式輸液港置入術(shù)治療嬰幼兒急性梗阻性腦積水效果良好，手術(shù)簡便，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

巴德（Bird）輸液港；腦積水；治療；嬰兒

巴德（Bird）植入式輸液港是一種完全植入體內(nèi)的靜脈輸液器材，可為需要長期輸液治療的病人提供可靠的靜脈通道。根據(jù)治療目的不同，此引流管也可以置入大靜脈、側(cè)腦室、囊性腫瘤的囊腔、四腦室、腦池和腰池［1］。適用于長期輸液，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤的化療和涉及腦脊液細(xì)胞學(xué)、藥理學(xué)的實驗研究。顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)腫瘤等疾病常伴有腦積水，且病程進(jìn)展快，可迅速出現(xiàn)顱高壓危象，單純藥物治療難以緩解癥狀，而使用巴德輸液港側(cè)腦室置入外引流術(shù)可以及時有效地緩解腦積水癥狀，為病因治療贏得時間?，F(xiàn)回顧性分析本院2014至2016年采取Bird輸液港側(cè)腦室置入外引流術(shù)治療的32例急性梗阻性腦積水患兒臨床資料，分析其病情轉(zhuǎn)歸及術(shù)后并發(fā)證。使用情況總結(jié)如下。

材料與方法

一、一般資料

2014至2016年本院收治顱內(nèi)出血、化膿性腦膜炎或顱內(nèi)占位致急性梗阻性腦積水患兒32例，其中男21例、女11例，男女之比1．9∶1；顱內(nèi)出血并腦積水15例，顱內(nèi)感染并腦積水10例，顱內(nèi)腫瘤并腦積水7例，平均手術(shù)年齡3個月，32例中26例行側(cè)腦室前角置管，6例行側(cè)腦室后角置管。

二、手術(shù)方法

全麻或吸入麻醉下以右（或左）側(cè)中線旁25 mm，冠狀縫前約15 mm或枕骨粗隆上60 mm旁開25 mm為穿刺點，穿刺側(cè)腦室前角或后角，穿刺成功后連接巴德（Bird）靜脈輸液港（圖1），然后將輸液港置于耳后皮下（圖2，圖3），用可吸收線分層縫合腱膜、頭皮。外接蝴蝶穿刺針引流（圖4）。手術(shù)后當(dāng)天即可開始引流，將引流袋置于雙耳連線水平上10～15 cm。每天記錄引流量，根據(jù)前囟張力變化來調(diào)整引流袋的高度，并抽取腦脊液送檢。每周更換抗反流引流袋，每2～3周更換蝴蝶針，定期測量頭圍，復(fù)查頭顱B超或MRI。

圖1 植入式巴德輸液港 圖2 術(shù)中 圖3 術(shù)后 圖4 外接蝴蝶針引流Fig．1 Bird pump reservoir Fig．2 During operation Fig．3 Postoperation Fig．4 External drainage by a butterfly needle

結(jié) 果

32例患兒中，15例為顱內(nèi)出血并腦積水，10例為顱內(nèi)感染并腦積水，7例為顱內(nèi)占位并腦積水。15例顱內(nèi)出血患兒中，13例術(shù)后2～3周頭顱CT復(fù)查提示腦室積血明顯減少，腦積水明顯減輕，2～3周后復(fù)查腦脊液顏色清亮，腦脊液常規(guī)、生化檢查正常，無一例發(fā)生顱內(nèi)感染，分別于術(shù)后1～3個月拔出巴德（Bird）植入式輸液港；2例持續(xù)外引流2個月后復(fù)查腦室擴(kuò)張無明顯改善改行腦室腹腔分流術(shù)。10例顱內(nèi)感染并腦積水患兒2～3周后復(fù)查腦脊液均正常，術(shù)后1個月復(fù)查CT或MR，腦積水無加重拔除蝴蝶針停止外引流，其中5例術(shù)后2個月再次復(fù)查腦脊液正常，頭部CT或MRI提示腦積水無加重，拔除輸液港；其余5例患兒中3例復(fù)查腦脊液正常，腦積水有加重改行腦室腹腔分流術(shù)；1例放棄治療；另1例腦脊液培養(yǎng)為白酵母假絲單胞菌，復(fù)查腦脊液正常，但側(cè)腦室仍有擴(kuò)張，繼續(xù)口服氟康唑并保持外引流。7例顱內(nèi)腫瘤患兒術(shù)后1周行開顱探查顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)后保留外引流，其中4例術(shù)后1個月拔除Bird輸液港，1例改行腦室腹腔分流術(shù)，1例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，1例術(shù)后因病理診斷髓母細(xì)胞瘤WHOⅣ級放棄治療死亡。

討 論

巴德（Bird）植入式輸液港最開始設(shè)計是用于需要長期輸液治療的病人，可用于輸注各種藥物、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持治療、輸血或成分血，隨著科學(xué)的發(fā)展，巴德（Bird）植入式輸液港的適用范圍也在擴(kuò)大，目前已應(yīng)用于顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染及顱內(nèi)腫瘤等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

一、巴德輸液港置入治療顱內(nèi)出血引起的腦積水

顱內(nèi)出血如晚期維生素Kl缺乏性腦室出血、產(chǎn)傷或其他原因（如血管畸形）均可導(dǎo)致腦實質(zhì)出血破入腦室阻礙腦脊液循環(huán)，導(dǎo)致腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，出現(xiàn)急性梗阻性腦積水。有研究表明，顱內(nèi)出血患兒腦室內(nèi)血塊自行溶解吸收一般需12 d至3周的時間，盡快清除腦室內(nèi)積血，恢復(fù)正常腦脊液循環(huán)是治療腦室內(nèi)出血的重要環(huán)節(jié)［2－4］。這類患兒的治療過去曾提出多種治療方案，如止血藥、利尿劑、脫水藥的使用，反復(fù)腰椎穿刺術(shù)，腦室穿刺放液或側(cè)腦室穿刺外引流等，均只能暫時緩解顱高壓癥狀，不能較長時間解決因腦脊液循環(huán)障礙而出現(xiàn)的顱高壓癥狀。即使該類患兒已行側(cè)腦室外引流，也會因為過早拔除引流管而血凝塊沒有吸收再次出現(xiàn)顱高壓，使本已明顯好轉(zhuǎn)的病情再次惡化，或會因需反復(fù)多次行側(cè)腦室外引流加重對患兒的麻醉手術(shù)打擊。目前對顱內(nèi)出血破入腦室后導(dǎo)致腦積水的處理仍然沒有統(tǒng)一的方案［5］。本研究發(fā)現(xiàn)通過巴德（Bird）植入式輸液港予側(cè)腦室注入尿激酶溶栓，促進(jìn)血凝塊消散和吸收并持續(xù)引流降低顱內(nèi)壓，可為腦積水患兒提供充足的恢復(fù)時間。

二、巴德輸液港置入治療顱內(nèi)感染引起的腦積水

顱內(nèi)感染患兒可因細(xì)菌團(tuán)或者代謝產(chǎn)物導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路堵塞，出現(xiàn)腦室擴(kuò)張，從而形成梗阻性腦積水。目前對顱內(nèi)感染并發(fā)腦積水的治療也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，均需抗感染治療，如在治療顱內(nèi)感染過程中出現(xiàn)腦積水需行側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)。常規(guī)側(cè)腦室外引流術(shù)后腦積水及顱高壓可以得到緩解，但如置管時間一到，顱內(nèi)感染未完全控制而腦積水仍明顯，則需改行另一側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，如此反復(fù)，患兒需多次承受麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷。本研究發(fā)現(xiàn)：①巴德（Bird）植入式輸液港方便側(cè)腦室給藥，顱內(nèi)感染并腦積水患兒傳統(tǒng)的腰池穿刺鞘注給藥，操作煩瑣，患兒多不配合。一旦發(fā)現(xiàn)梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高，腰穿給藥也無法到達(dá)腦池，我們可經(jīng)輸液港直接將藥物送入腦室參與腦脊液循環(huán)，在腦脊液中更易達(dá)到有效的藥物濃度。與腰池穿刺相比，此法方便，減少痛苦，家長容易接受，本組顱內(nèi)感染并腦積水患兒經(jīng)輸液港內(nèi)抗生素注入后，腦脊液白細(xì)胞明顯下降，術(shù)后第2周至第4周，腦脊液白細(xì)胞降至正常范圍，腦脊液葡萄糖基本正常，蛋白含量進(jìn)一步下降；②避免了反復(fù)腰椎穿刺操作，因需監(jiān)測腦脊液恢復(fù)情況，此法抽取腦脊液方便，可重復(fù)腦脊液檢查，減少腰椎穿刺損傷。

三、巴德輸液港置入治療顱內(nèi)腫瘤引起的腦積水

顱內(nèi)腫瘤因為占位效應(yīng)，壓迫室間孔、中腦導(dǎo)水管或四腦室流出道等，導(dǎo)致急性梗阻性腦積水。此類腦積水引起的長期嘔吐，營養(yǎng)不良及水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，以及腫瘤對腦干的壓迫和侵犯，不僅增加了手術(shù)難度，而且給圍手術(shù)期患兒帶來腦疝的風(fēng)險。因此，解除該類腦積水對患兒的手術(shù)及預(yù)后極為重要，其可以解決梗阻性腦積水所至的高顱壓、嘔吐及水、電解質(zhì)平衡紊亂；減少因術(shù)中腦壓急劇下降造成顱內(nèi)血腫的風(fēng)險；減少因顱壓高所致的術(shù)中腦膨出、腦出血；顱內(nèi)壓降低后易顯露腫瘤，盡可能地避免了腫瘤周圍腦組織、血管及神經(jīng)的損傷，減少了術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前梗阻性腦積水的處理方法包括：保守治療（脫水、利尿、激素等）、普通腦室外引流、腦室－腹腔分流，但何種方法處理現(xiàn)在仍沒有統(tǒng)一的意見。術(shù)前保守治療的風(fēng)險較大，因為后顱窩腫瘤合并腦積水的患兒隨時可能出現(xiàn)腦疝導(dǎo)致死亡。常規(guī)腦室外引流引流時間短、容易發(fā)生感染，護(hù)理難度大，引流管易移位，弊端較多。腦室腹腔分流術(shù)簡單易行，效果肯定，但有以下并發(fā)癥：①雖然隨著分流管的改進(jìn)及手術(shù)技術(shù)的提高，分流手術(shù)并發(fā)癥已有所減少，但仍較高。主要并發(fā)癥包括感染、分流管阻塞、硬膜下積液或血腫、腫瘤上疝、腦室裂隙綜合征等；②分流管費用昂貴，不宜首選；③另外有文獻(xiàn)報道稱髓母細(xì)胞瘤的患者在腫瘤切除術(shù)前行側(cè)腦室腹腔分流術(shù)后，出現(xiàn)了腫瘤的腹腔轉(zhuǎn)移［8－9］。本研究巴德（Bird）植入式輸液港側(cè)腦室置入外引流術(shù)可及時有效地改善癥狀，為進(jìn)一步治療贏得時間，避免不必要的分流且減少分流手術(shù)后的并發(fā)癥。

在很多情況下，巴德（Bird）植入式輸液港可以替代傳統(tǒng)的腰池穿刺術(shù)、腦室引流術(shù)。與上述方法相比，優(yōu)勢在于：①巴德（Bird）植入式輸液港置入術(shù)屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷更小，更便捷，對患者的全身情況要求更低。②巴德（Bird）植入式輸液港放置后，腦室系統(tǒng)為一個相對密閉的空間，并發(fā)逆行感染的可能性更小。③留置時間更長，術(shù)后可通過留置的巴德輸液港反復(fù)進(jìn)行穿刺操作，而不增加患者的手術(shù)痛苦。④藥物灌注和抽液減壓能夠同時進(jìn)行。⑤便于反復(fù)采集腦脊液進(jìn)行檢測。⑥腦積水緩解后輸液港取出方便。⑦巴德植入式輸液港較ommaya囊便宜，經(jīng)濟(jì)效應(yīng)更高。

綜上所述，采用巴德（Bird）植入式輸液港側(cè)腦室置入外引流術(shù)對嬰幼兒急性梗阻性腦積水治療安全有效、操作簡單，可為真正需要V-P分流或造瘺的患兒贏得時間和創(chuàng)造條件，值得在臨床上推廣使用。

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Application of Birdpump in the treatment of acute obstructive hydrocephalus in infants．

Wu Shuihua1，Shen Chenfu2，Chen Zhaohui1，F(xiàn)an Shuangshi1，Zou Xin1．
1．Department of Neurosurgrey，Hunan Children's Hospital，Changsha 410007，China；2．Department of Neurosurgrey，Xiangya Hospital Central South University，Changsha 410006，China．Email：292454021＠qq．com

ObjectiveTo explore the therapeutic efficacy of Bird pump reservoir for acute obstructive hydrocephalus in infants．M ethodsBetween 2014 and 2016，a total of 32 hospitalized patients were retrospectively reviewed with regards to therapeutic efficacies and postoperative complications．ResultsAmong them，the concurrent conditions included acute obstructive hydrocephalus（n＝12），intracranial hemorrhage（n＝15），intracranial infection（n＝10）and intracranial tumors（n＝7）．After operation，reservoir was removed in 22 cases due to ameliorated clinical symptoms．Six cases requiring long-term cerebrospinal fluid（CSF）shunt underwent V-P shunting．Bird pump reservoirwas retained in 1case and 3 cases abandoned treatment．None of them had intracranial infection．ConclusionBird pump reservoirmay yield excellent surgical outcomes for treating acute hydrocephalus in infants．It has less trauma and fewer complications

Bird Pump；Hydrocephalus；Therapy；Infant

10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．015

1．湖南省兒童醫(yī)院神經(jīng)外科，（湖南省長沙市，410007）；2．中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科，（湖南省長沙市，410007）

沈沉浮，Email：292 454021＠qq．com

2017—07—15）

本文引用格式：吳水華，沈沉浮，陳朝暉，等．巴德（Bird）植入式輸液港在嬰幼兒急性梗阻性腦積水治療中的應(yīng)用［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16（6）：592—594．

10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．015．

Citing this article as：Wu SH，Shen FC，Chen CH，et al．Application of Bird pump in the treatment of acute obstructive hydrocephalus in infants［J］．JClin Ped Sur，2017，16（6）：592—594．DOI：10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．015．