汪可 劉麗娟 姜文營
·病例報(bào)告·
溝槽狀胰腺炎一例
汪可 劉麗娟 姜文營
患者男,43歲。因上腹部疼痛1年,加重半月入院。1年前患者出現(xiàn)進(jìn)食后上腹部隱痛不適,曾按“胃炎”治療。近半月患者腹痛較前加重,伴惡心,無發(fā)熱。既往有脂肪肝病史5年,吸煙史30年,約20支/d,飲酒史20年,約500 ml/d。體檢:消瘦體型,全身皮膚黏膜無黃染,腹平坦,腹部柔軟,上腹部輕壓痛,無反跳痛,肝脾腎肋下未及,無叩痛,腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞7.71×109/L、中性粒細(xì)胞36.5%、紅細(xì)胞3.12×1012/L、血紅蛋白89 g/L、血小板184×109/L,C反應(yīng)蛋白1.92 mg/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶17 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶27 U/L、總膽紅素14.5 μmol/L、直接膽紅素7.7 μmol/L、白蛋白33.0 g/L;血淀粉酶130 U/L、血清脂肪酶165.9 U/L;CA19-9 28.10 U/ml、CEA 4.02 ng/ml。影像學(xué)檢查:腹部CT平掃見胰腺頭部不規(guī)則軟組織密度影,與十二指腸降段分界不清,增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化,胰管擴(kuò)張(圖1)。MIR見肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,膽總管最大內(nèi)徑約1.3 cm,末端逐漸變細(xì);主胰管擴(kuò)張,最大內(nèi)徑約8 mm,至胰頭區(qū)逐漸變細(xì);十二指腸球及降部管壁增厚,管腔變窄,與胰頭分界不清(圖2)。內(nèi)鏡超聲見胃竇部偏高回聲隆起病變,來源于黏膜下層,考慮異位胰腺;十二指腸球降結(jié)合部病變,以侵及黏膜層為主;主胰管擴(kuò)張,胰管內(nèi)小結(jié)石,考慮慢性胰腺炎(圖3)。十二指腸活檢見黏膜慢性活動性炎癥,未見典型腫瘤細(xì)胞(圖4)。最終經(jīng)討論診斷為溝槽狀胰腺炎,經(jīng)積極抑酸、促進(jìn)胰酶分泌等藥物治療后患者癥狀改善出院。
討論溝槽狀胰腺炎(groove pancreatitis, GP)是一種特殊類型的慢性節(jié)段性胰腺炎,1982年Stolte等[1]首次描述了該病的特征,并正式命名為溝槽狀胰腺炎。目前溝槽狀胰腺炎的發(fā)病機(jī)制仍未完全明確。文獻(xiàn)報(bào)道其與酒精刺激、Brunner腺體增生、副胰管蛋白栓子阻塞等因素有關(guān)[2],也可能與消化道潰瘍、十二指腸腸壁擴(kuò)張、囊腫及異位胰腺有關(guān)[3]。GP臨床表現(xiàn)缺乏特異性,多為餐后上腹痛,可伴惡心、嘔吐及體重進(jìn)行性下降,一般不伴黃疸。實(shí)驗(yàn)室檢查可有血清脂肪酶、淀粉酶及轉(zhuǎn)氨酶輕度升高,腫瘤標(biāo)記物CA19-9、CEA等多在正常范圍內(nèi)[4]。溝槽狀區(qū)域(即十二指腸下段、膽總管下段、胰腺背部區(qū)域)是一富含淋巴、血管的潛在解剖間隙,炎癥所致的瘢痕組織可壓迫周圍的淋巴系統(tǒng)、血管、膽總管、十二指腸等。影像學(xué)檢查方面,CT顯示在胰頭及增厚的十二指腸之間有一低密度、強(qiáng)化不均勻的團(tuán)塊;MIR示T1WI低密度影,T2WI低、等或混雜密度影,增強(qiáng)掃描為漸進(jìn)的不均勻強(qiáng)化;ERCP表現(xiàn)為膽總管、主胰管輕度擴(kuò)張,其內(nèi)光滑,副胰管及分支擴(kuò)張,可見結(jié)石、鈣化、膿腫等;內(nèi)鏡超聲下表現(xiàn)為十二指腸壁增厚、膽總管及副胰管狹窄等[4]。GP需要與胰頭癌進(jìn)行鑒別。鑒別點(diǎn)為:(1)個(gè)人史:胰頭癌與飲酒多無明顯關(guān)系;(2)體征:胰頭癌常致膽管梗阻,進(jìn)一步導(dǎo)致黃疸;(3)實(shí)驗(yàn)室檢查:胰頭癌因膽管梗阻常有肝功能異常,約80%患者腫瘤標(biāo)志物CA19-9、CA242等升高[5];(4)影像學(xué)檢查:胰頭癌的CT表現(xiàn)為胰頭部明顯強(qiáng)化的不規(guī)則腫塊影,MRI、MRCP可見胰腺萎縮、胰管串珠樣改變、胰管截?cái)嗾鞯萚6-7]。
圖1 CT平掃見肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,胰腺頭部和十二指腸降段分界不清,可見不規(guī)則軟組織密度影,胰管擴(kuò)張
圖2 MRI及MRCP見肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,末端逐漸變細(xì),主胰管擴(kuò)張,至胰頭區(qū)逐漸變細(xì),十二指腸球及降部管壁增厚,管腔變窄
圖3 內(nèi)鏡超聲顯示胃竇異位胰腺;胰腺輪廓清晰,實(shí)質(zhì)回聲欠均勻,呈羽毛狀改變,胰管擴(kuò)張明顯,內(nèi)可見結(jié)石
圖4 十二指腸活檢示黏膜慢性活動性炎癥(HE ×20)
本例患者最初考慮胰頭惡性腫瘤,因腫瘤壓迫十二指腸致腸腔狹窄,并導(dǎo)致膽管擴(kuò)張,但患者無皮膚黃染、肝功能異常等膽管梗阻表現(xiàn),且腫瘤標(biāo)志物沒有升高,故胰頭惡性腫瘤的診斷值得商榷。患者有長期飲酒史,且飲酒量較大,入院查血清淀粉酶、脂肪酶稍高,CT顯示胰頭和十二指腸降段分界不清,可見一低密度的團(tuán)塊,內(nèi)鏡超聲證實(shí)存在異位胰腺、慢性胰腺炎及胰管結(jié)石,十二指腸活檢未見腫瘤細(xì)胞。綜合上述癥狀符合溝槽狀胰腺炎診斷。經(jīng)非手術(shù)治療后患者癥狀改善出院。
由于GP是一種少見的胰腺疾病,起病隱匿,臨床癥狀、影像表現(xiàn)、血清學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性,臨床醫(yī)師對其認(rèn)識不足,易誤診為胰腺癌。需仔細(xì)詢問病史,如有大量飲酒史、消化道潰瘍、異位胰腺等病史,且查體無膽管梗阻體征者須警惕GP的可能,應(yīng)進(jìn)一步行CT、MIR或內(nèi)鏡超聲等輔助檢查以明確診斷。
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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.06.008
252600 山東聊城,山東省聊城市第二人民醫(yī)院華美院區(qū)綜合外科(汪可、姜文營),重癥醫(yī)學(xué)科(劉麗娟)
汪可,Email:wk1980_2004@163.com
2016-09-28)
屠振興)