焦晨陽 馬晨 李夢穎 余祖紅 冷霞 史玉雪 陳衛(wèi)昌

急性胰腺炎初發(fā)后遠(yuǎn)期糖代謝異常相關(guān)危險因素分析

焦晨陽 馬晨 李夢穎 余祖紅 冷霞 史玉雪 陳衛(wèi)昌

急性胰腺炎(AP)發(fā)作后有14%～64%的患者遠(yuǎn)期會出現(xiàn)糖代謝異常[1-10]。國外的研究提示，遠(yuǎn)期糖代謝異常的發(fā)生和AP的嚴(yán)重程度[2]、胰腺壞死[4]、胰腺手術(shù)[3]等因素相關(guān)。我國AP病因構(gòu)成及重癥AP比例與國外存在一定差異[11-12]。近年國內(nèi)未見AP發(fā)作后遠(yuǎn)期糖代謝狀況的隨訪報道，為此本研究回顧性分析AP初發(fā)患者遠(yuǎn)期糖代謝異常發(fā)生的情況，探討影響其發(fā)生的危險因素。

一、資料與方法

1．研究對象：收集2012年9月至2014年9月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的初發(fā)AP患者住院期間的資料，包括性別、年齡、病因、癥狀、體征、體重指數(shù)(BMI)及血常規(guī)、血生化、血氣分析、B超、CT、MRI等輔助檢查結(jié)果。按中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組制訂的《中國急性胰腺炎診治指南(2013，上海)》[13]的診斷標(biāo)準(zhǔn)核實原診斷及分型，并按照《慢性胰腺炎診治指南(2012，上海)》[14]排除慢性胰腺炎。此外，排除初發(fā)資料不全、有糖尿病病史或腹部手術(shù)史、初發(fā)死亡、胰腺腫瘤的患者，共納入205例。

膽源性AP診斷標(biāo)準(zhǔn)為影像學(xué)檢查提示膽囊或膽管結(jié)石或?qū)嶒炇覚z查有以下任意2項升高：ALP>125 U/L；ALT>75 U/L；TBil>39 μg/L[15]。高脂血癥性AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清TG≥11.30 mmol/L，或TG為>5.65～<11.30 mmol/L，但血清呈乳糜狀，并排除引起胰腺炎的其他因素[16]。其他病因包括酒精性、膽總管囊腫、膽胰管匯流畸形、Oddi括約肌功能障礙、胰腺分裂、特發(fā)性AP。

2．研究方法：2015年3月至2016年6月間電話通知患者預(yù)約門診隨訪。隨訪內(nèi)容包括詢問患者出院后有無上腹部不適、AP復(fù)發(fā)、脂肪瀉、明顯消瘦等癥狀；測量身高及體重，計算BMI；采集患者靜脈血，檢測血漿空腹血糖(FPG)及75 g葡萄糖標(biāo)準(zhǔn)(OGTT) 2 h血糖(2hPG)；根據(jù)患者情況決定是否需要進(jìn)一步行腹部B超、CT等檢查。糖代謝異常診斷參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》制定的標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病(DM)為FPG≥7.0 mmol/L或2hPG≥11.1 mmol/L；糖耐量減低(IGT)為FPG<7.0 mmol/L及7.8 mmol/L≤2hPG<11.1 mmol/L；空腹血糖受損(IFG)為6.1mmol/L≤FPG<7.0mmol/L及2hPG<7.8mmol/L[17]。最終154例患者隨訪資料完整。按病因分類，比較各病因組患者BMI、糖代謝異常發(fā)生率及其距AP初發(fā)的時間間距。

二、結(jié)果

1．AP初發(fā)時的一般資料：154例患者中男性87例(56.5%)，女性67例(43.5%)，平均年齡(54±16)歲；膽源性AP 102例(66.2%)，高脂血癥性AP 26例(16.9%)，其他病因AP 26例(16.9%)；MAP 78例(50.7%)，MSAP 37例(20.0%)，SAP 39例(25.3%)。19例(12.3%)發(fā)生胰腺壞死，APACHEⅡ評分為3分(2.00,5.00)。中位隨訪時間為25.63個月(20.57，37.93)。

2．各病因組患者的隨訪資料：各病因組患者的隨訪情況見表1。高脂血癥組的BMI高于其他組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。高脂血癥組的FPG、2hPG、糖代謝異常發(fā)生率顯著高于其他2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.004、<0.001、0.004)。膽源性AP組IGT發(fā)生率顯著低于其他組，高脂血癥組糖代謝異常發(fā)生距初發(fā)AP時間顯著短于其他組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.043、0.023、0.039)。

表1 AP各病因組患者的隨訪資料

注：與高脂血癥組比較，aP<0.05；與膽源性組比較，bP<0.05

3．影響糖代謝異常發(fā)生的危險因素分析：年齡、高脂血癥性AP、胰腺壞死、AP復(fù)發(fā)、BMI≥25 kg/m2為影響AP后糖代謝異常發(fā)生的危險因素，而性別、AP嚴(yán)重程度與糖代謝異常發(fā)生無相關(guān)性(表2)。

表2 影響AP初發(fā)患者糖代謝異常發(fā)生的危險因素

討論本研究結(jié)果顯示，22.1%的AP患者在初次發(fā)作后遠(yuǎn)期會發(fā)生糖代謝異常，與以往文獻(xiàn)報道的14%～63.6%的發(fā)生率相符。從病因角度分析，Wu等[4]報道的高脂血癥性AP遠(yuǎn)期發(fā)生糖代謝異常的比例高達(dá)86%。Andersson等[6]雖報道不同病因組之間糖代謝異常發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但其研究樣本中不包含高脂血癥性AP。本研究高脂血癥性AP組糖代謝異常的發(fā)生率為46.2%，顯著高于膽源性AP的14.7%及其他病因組的26.9%，且發(fā)生的時間早， Logistic回歸分析也提示高脂血癥性AP是發(fā)生糖代謝異常的危險因素之一。

關(guān)于胰腺壞死與遠(yuǎn)期發(fā)生糖代謝異常的關(guān)系，Garip等[2]報道壞死性胰腺炎的糖代謝異常發(fā)生率為66.6%，遠(yuǎn)高于水腫型胰腺炎患者的27.8%。Angelini等[3]、Winter等[5]報道50%～63.6%的SAP患者遠(yuǎn)期會發(fā)生糖代謝異常。Chandrasekaran等[10]報道，SAP患者行壞死清除術(shù)后的遠(yuǎn)期糖代謝異常發(fā)生率顯著高于非手術(shù)治療的患者。Umapathy等[18]報道，AP后糖代謝異常的發(fā)生率與胰腺壞死的范圍呈正相關(guān)。其原因可能為SAP恢復(fù)期部分胰腺組織發(fā)生纖維化，導(dǎo)致β細(xì)胞減少所致[2]，動物實驗結(jié)果也證實這一觀點[19]。Andersson等[6]研究認(rèn)為SAP后糖代謝異常的發(fā)生率高于MAP，這可能與SAP患者的FPG、糖化血紅蛋白水平、空腹血胰島素、C肽水平、穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)較MAP患者高有關(guān)。Vujasinovic等[7]基于新亞特蘭大AP分類的前瞻性研究也提示SAP患者較MAP患者遠(yuǎn)期更易發(fā)生糖代謝異常。本研究結(jié)果顯示，胰腺壞死是影響AP后遠(yuǎn)期糖代謝異常發(fā)生的危險因素之一。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)AP復(fù)發(fā)是糖代謝異常的另一危險因素。Bertilsson等[20]回顧性分析1 457名患者資料，結(jié)果顯示AP反復(fù)發(fā)作是進(jìn)展為慢性胰腺炎的獨立危險因素， Ahmed等[21]的前瞻性研究也證實這一觀點。這是因為隨著AP反復(fù)發(fā)作，胰腺在組織學(xué)上發(fā)生不可逆的改變最終導(dǎo)致內(nèi)外分泌功能不全。

在糖尿病發(fā)生機(jī)制中，胰島素抵抗起著重要作用。Madjd等[22]對59名AP患者隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AP患者FBG、空腹血胰島素水平、胰島素抵抗指數(shù)均顯著高于正常人群[4]，提示AP發(fā)生后患者體內(nèi)存在著胰島素抵抗，且BMI與胰島素抵抗呈正相關(guān)。本研究結(jié)果也證實，高脂血癥AP患者FBG、2hPG顯著高于其他組。

總之，對高脂血癥性AP、存在胰腺壞死、反復(fù)發(fā)作AP、BMI≥25 kg/m2的患者需密切監(jiān)測血糖變化，以預(yù)防糖代謝異常的發(fā)生。

[1] Ibars EP, de Rojas EA S, Quereda LA, et al. Pancreatic function after acute biliary pancreatitis: does it change[J]. World J Surg, 2002, 26(4): 479-486. DOI：10.1007/s00268-001-0253-7.

[2] Garip G, Sarand?l E, Kaya E. Effects of disease severity and necrosis on pancreatic dysfunction after acute pancreatitis[J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(44): 8065-8070. DOI:10.3748/wjg.v19.i44.8065.

[3] Angelini G, Pederzoli P, Caliari S, et al. Long-term outcome of acute necrohemorrhagic pancreatitis. A 4-year follow-up[J]. Digestion, 1984, 30(3): 131-137. DOI:10.1159/000199097.

[4] Wu D, Xu Y, Zeng Y, et al. Endocrine pancreatic function changes after acute pancreatitis[J]. Pancreas, 2011, 40(7): 1006-1011. DOI: 10.1097/MPA.0b013e31821fde3f.

[5] Winter Gasparoto RC, Racy Mde C, De Campos T. Long-term outcomes after acute necrotizing pancreatitis: what happens to the pancreas and to the patient?[J]. JOP, 2015, 16(2): 159-166. DOI:10.6092/1590-8577/2958.

[6] Andersson B, Pendse ML, Andersson R. Pancreatic function, quality of life and costs at long-term follow-up after acute pancreatitis[J]. World J Gastroenterol, 2010, 16(39): 4944-4951. DOI:10.3748/WJG.v16.i39.4944.

[7] Vujasinovic M, Tepes B, Makuc J, et al. Pancreatic exocrine insufficiency, diabetes mellitus and serum nutritional markers after acute pancreatitis[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(48): 18432-18438. DOI:10.3748/WJG.v20.i48.18432.

[8] Das SL, Kennedy JI, Murphy R, et al. Relationship between the exocrine and endocrine pancreas after acute pancreatitis[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(45): 17196-17205. DOI:10.3748/WJG.v20.i45.17196.

[9] Nikkola J, R?ty S, Laukkarinen J, et al. Abstinence after first acute alcohol-associated pancreatitis protects against recurrent pancreatitis and minimizes the risk of pancreatic dysfunction[J]. Alcohol Alcohol, 2013, 48(4): 483-486. DOI: 10.1093/alcalc/agt019.

[10] Chandrasekaran P, Gupta R, Shenvi S, et al. Prospective comparison of long term outcomes in patients with severe acute pancreatitis managed by operative and non operative measures[J]. Pancreatology, 2015, 15(5): 478-484. DOI:10.1016/j.pan.2015.08.006.

[11] 朱亮, 祝蔭, 何文華, 等. 江西省2625例急性胰腺炎臨床特征分析[J]. 中華消化雜志, 2014, 34(8): 531-534. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2014.08.006.

[12] Gullo L, Migliori M, Oláh A, et al. Acute pancreatitis in five European countries: etiology and mortality[J]. Pancreas, 2002, 24(3): 223-227. DOI:10.1097/00006676-200204000-00003.

[13] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組, 《中華胰腺病雜志》編輯委員會, 《中華消化雜志》編輯委員會,等. 中國急性胰腺炎診治指南(2013,上海)[J]. 中華胰腺病雜志, 2013, 13(2): 73-78. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.02.001.

[14] 《中華胰腺病雜志》編委會, 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會. 慢性胰腺炎診治指南(2012,上海)[J]. 中華胰腺病雜志, 2012, 12(3): 208-210. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2002.03.026.

[15] F?lsch UR, Nitsche R, Lüdtke R, et al. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. The German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis.[J]. N Engl J Med, 1997, 336(4):237-242. DOI:10.1056/nejm199706193362515.

[16] Yin G, Cang X, Yu G, et al. Different clinical presentations of hyperlipidemic acute pancreatitis: a retrospective study.[J]. Pancreas, 2015, 44(7):1105-1110. DOI:10.1097/mpa.0000000000000403.

[17] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2014, 30(10): 893-942. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2014.10.020.

[18] Umapathy C, Raina A, Saligram S, et al. Natural history after acute necrotizing pancreatitis: a large US tertiary care experience[J]. J Gastrointest Surg, 2016,20(11):1844-1853. DOI:10.1007/s11605-016-3264-2.

[19] Yeo CJ, Bastidas JA, Schmieg RE, et al. Pancreatic structure and glucose tolerance in a longitudinal study of experimental pancreatitis-induced diabetes[J]. Ann Surg, 1989, 210(2): 150-158. DOI:10.1097/00000658-198908000-00003.

[20] Bertilsson S, Sw?rd P, Kalaitzakis E. Factors that affect disease progression after first attack of acute pancreatitis[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2015, 13(9): 1662-1669.e3. DOI:10.1016/j.cgh.2015.04.012.

[21] Ahmed AU, Issa Y, Hagenaars JC, et al. Risk of recurrent pancreatitis and progression to chronic pancreatitis after a first episode of acute pancreatitis[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2016, 14(5): 738-746. DOI: 10.1016/j.cgh.2015.12.040.

[22] Madjd A, Taylor MA, Delavari A, et al. Effects on weight loss in adults of replacing diet beverages with water during a hypoenergetic diet: a randomized, 24-wk clinical trial[J]. Am J Clin Nutr, 2015, 102(6): 1305-1312. DOI: 10.3945/ajcn.115.109397.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.06.012

215006 江蘇蘇州，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科

陳衛(wèi)昌，Email：weichangchen@126.com

2016-11-08)

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