孫暉 辛磊 王雷 劉曉 廖專 李兆申

自身免疫性胰腺炎合并胰管結(jié)石一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

孫暉 辛磊 王雷 劉曉 廖專 李兆申

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是由自身免疫介導(dǎo)的一種特殊類型的慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)[1-2]，約占所有CP的2%[3]。AIP的組織學(xué)亞型分為1型和2型[4]，以淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤為主要病理特征[5]，主要影像學(xué)特征包括局灶性或彌漫性胰腺增大、主胰管不規(guī)則狹窄[6]。其臨床表現(xiàn)無特異性，包括梗阻性黃疸[7]、腹部不適、體重減輕、新發(fā)或加重的糖尿病等[8]。近年來對(duì)AIP的報(bào)道日漸增多，但有關(guān)AIP合并胰管結(jié)石的病例卻仍少見。為進(jìn)一步總結(jié)其臨床特征，現(xiàn)報(bào)道長海醫(yī)院診治的1例AIP合并胰管結(jié)石患者，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

一、病例資料

患者男，61歲。因“上腹痛1月余，皮膚鞏膜黃染2周”入院。1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹持續(xù)性鈍痛，進(jìn)食后加重，無放射痛，無惡心、嘔吐，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無皮膚、鞏膜黃染。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血淀粉酶240 U/L，CT提示胰腺體積增大伴周圍少量滲出、膽總管胰內(nèi)段炎癥，按“急性胰腺炎”行非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)出院。數(shù)天后患者出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染伴陣發(fā)性腹痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查總膽紅素181.8 μmol/L、直接膽紅素151.7 μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶189 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶85 U/L。PET-CT示胰腺形態(tài)飽滿，F(xiàn)DG攝取明顯升高，考慮炎性病變，AIP可能性大。入院后查IgG4 5.5 g/L(正常值<2 g/L)，診斷為1型AIP、IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎。完善檢查后行ERCP+膽管支架置入術(shù)(置入10F塑料支架)，并口服醋酸潑尼松40 mg/d，4周后每2周減量5 mg，黃疸等癥狀逐漸緩解。2個(gè)月后當(dāng)醋酸潑尼松減量至10 mg/d時(shí)患者再次出現(xiàn)皮膚黃染伴瘙癢，再次行ERCP+膽管支架置入術(shù)，并調(diào)整口服醋酸潑尼松至20 mg/d，加用硫唑嘌呤50 mg/d，緩慢減量，黃疸逐漸消退。5個(gè)月后患者再次出現(xiàn)皮膚黃染，再次調(diào)整醋酸潑尼松至30 mg/d+硫唑嘌呤75 mg/d，待黃疸消退后逐漸減少醋酸潑尼松用量至5 mg/d，患者無明顯不適，定期查肝功能等均無明顯異常。4個(gè)月后復(fù)查胰腺CT示胰腺萎縮、胰管多發(fā)結(jié)石。行胰管結(jié)石體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)2次(共10 000次震波，治療能級(jí)5級(jí))，隨訪至今無明顯不適癥狀。

二、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“自身免疫性胰腺炎”、“胰管結(jié)石”等中英文關(guān)鍵詞在PubMed、OVID、EBSCO、sciencedirect、萬方、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫檢索，最后篩選出3篇相關(guān)的報(bào)道，共190例AIP患者[9-11]。

190例患者在AIP診斷后隨訪76至91個(gè)月，其中55例(28.9 %)患者新發(fā)胰管結(jié)石。合并胰管結(jié)石的55例患者以男性為主(85.5%)，36例(65.5%)有長期飲酒史，初始診斷AIP時(shí)影像學(xué)檢查提示局灶型和彌漫型AIP分別為21例和34例，45例(81.8%)伴有胰管狹窄。51例(92.7%)接受激素治療，19例(34.5%)出現(xiàn)一次或多次復(fù)發(fā)(表1)。

表1 190例AIP患者相關(guān)資料

注：-：資料缺失

討論AIP是一種特殊類型的CP，但既往研究多認(rèn)為AIP很少合并胰管結(jié)石[12-13]。筆者報(bào)道的此例AIP患者，首次發(fā)病時(shí)影像學(xué)檢查提示胰腺形態(tài)飽滿，未見結(jié)石，行ERCP治療置入膽管支架，并給予激素治療后相關(guān)癥狀緩解。此后病情多次復(fù)發(fā)，反復(fù)調(diào)整激素及免疫抑制劑用量，在起病25個(gè)月后影像學(xué)檢查提示胰腺萎縮、胰管結(jié)石，并予以ESWL治療。近來國外也有AIP合并胰管結(jié)石的報(bào)道，本研究復(fù)習(xí)3篇文獻(xiàn)，總結(jié)190例AIP患者，隨訪76～91個(gè)月，有55例(28.9%)出現(xiàn)胰管結(jié)石。這提示隨著隨訪時(shí)間延長，AIP患者出現(xiàn)結(jié)石的情況并非少見。

胰管結(jié)石是CP典型的病理學(xué)特征，是胰腺組織損傷不斷進(jìn)展的產(chǎn)物[14]。AIP經(jīng)典的病理學(xué)特征是淋巴細(xì)胞與漿細(xì)胞顯著浸潤，伴有胰腺纖維化，以早期胰腺腫脹增大、晚期胰腺實(shí)質(zhì)廣泛纖維化從而導(dǎo)致胰腺萎縮和硬化為主要特點(diǎn)[15]。對(duì)AIP合并胰管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制尚無定論，可能是由于受累胰腺導(dǎo)管狹窄或閉塞導(dǎo)致胰液中某些蛋白質(zhì)分泌異常[16]，胰液引流不暢，繼而引起胰管結(jié)石形成，同時(shí)多次疾病復(fù)發(fā)更增加了胰管結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)[17]。其次，患者自身遺傳因素及生活習(xí)慣(如飲酒、吸煙)等也可能與病程中結(jié)石的形成密切相關(guān)。

對(duì)AIP發(fā)生胰管結(jié)石的危險(xiǎn)因素亦無定論。就AIP不同亞型而言，有研究發(fā)現(xiàn)，合并胰管結(jié)石的患者均為1型AIP，2型AIP患者未見胰管結(jié)石形成[9，18-20]。長期飲酒史是普通CP發(fā)生胰管結(jié)石的危險(xiǎn)因素[18，21]，本研究納入的3篇報(bào)道中，合并結(jié)石患者有36例(65.4%)有嗜酒史，提示酒精攝入也可能增加AIP患者發(fā)生胰管結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。但Maruyama等[9]研究認(rèn)為，酒精攝入并非其危險(xiǎn)因素，而Hirano等[10]的研究對(duì)酒精攝入量進(jìn)行量化，多因素分析表明1型AIP患者酒精攝入量>50 g/d是胰管結(jié)石形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR7.47；P=0.040)。AIP病情復(fù)發(fā)也是結(jié)石形成的潛在危險(xiǎn)因素，筆者報(bào)道的病例在31個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)2次，所復(fù)習(xí)的55例患者中有19例也在激素治療后復(fù)發(fā)。Takayama等[12]的研究發(fā)現(xiàn)11例復(fù)發(fā)患者中有6例(54.5%)形成了胰管結(jié)石，與非復(fù)發(fā)患者相比，胰管結(jié)石的形成與復(fù)發(fā)顯著相關(guān)(P=0.0019)，并且AIP可以在多次復(fù)發(fā)后發(fā)展成CP。Hart 等[20]發(fā)現(xiàn)AIP患者中也有7%出現(xiàn)了胰管結(jié)石，并且復(fù)發(fā)的患者比無復(fù)發(fā)的患者，更容易形成胰管結(jié)石(P<0.001)。此外，胰管不同程度的阻塞和胰液的淤滯亦是胰管結(jié)石形成的重要危險(xiǎn)因素[22]。據(jù)Maruyama等[9]多因素分析證實(shí)，胰管狹窄是AIP中胰管結(jié)石形成的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR4.4，P=0.019)，同時(shí)他們也發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者在胰腺體、尾區(qū)胰管狹窄，但卻在胰頭出現(xiàn)胰管結(jié)石。因此，尚不能將所有結(jié)石的形成歸結(jié)為胰液引流不暢所致。

對(duì)AIP合并胰管結(jié)石的治療與普通CP合并胰管結(jié)石相似?，F(xiàn)有報(bào)道均采用單純ESWL或ESWL聯(lián)合ERCP治療[23]。Maruyama等[23]研究發(fā)現(xiàn)，與CP合并胰管結(jié)石相比，AIP合并結(jié)石的患者常在胰管結(jié)石附近存在胰管狹窄，并且從主胰管中成功取石的比例較低[24]。在其研究發(fā)現(xiàn)，AIP中胰管結(jié)石周圍的胰管狹窄更明顯，這與普通CP中廣泛分布的胰管狹窄不同，在這樣的AIP患者中，ESWL中擊碎的結(jié)石有時(shí)可能難以通過周圍狹窄的胰管，同樣也會(huì)降低內(nèi)鏡治療的療效。該研究還認(rèn)為老年AIP患者合并胰管結(jié)石，其臨床癥狀較少。因此，為避免治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，老年患者、無疼痛癥狀患者以及胰管結(jié)石周圍胰管狹窄者均不建議積極行ESWL和內(nèi)鏡治療。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.06.014

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科

李兆申，Email: zhaoshen-li@hotmail.com

2017-05-31)

冀凱宏)