劉衛(wèi)紅 周明學(xué) 李思耐 任攀 劉紅旭

摘要 從中醫(yī)理論對(duì)心、腦功能的認(rèn)識(shí)以及心和腦在生理病理上的密切聯(lián)系闡述了腦心同治理論提出的生理病理學(xué)基礎(chǔ)。重點(diǎn)闡明腦心同治理論在雙心疾病治療中應(yīng)用的基礎(chǔ)，指出炎性反應(yīng)是腦心同治共同的病理基礎(chǔ)，“氣痰瘀同治”是“腦心同治”的主要治法。進(jìn)一步明確了腦心同治理論的適用范圍，評(píng)價(jià)了腦心同治理論對(duì)臨床的指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞 腦心同治；雙心疾??；動(dòng)脈粥樣硬化；炎性反應(yīng)

Abstract The codependent relationship between brain and heart in traditional Chinese medicine provides physiological and biological foundation of the brain-heart concurrent regulation therapy.This article aims to elaborate on the mechanism of such a therapy.It puts forward that inflammation is the pathological cause of brain-heart disease，and concurrent regulation of qi，phlegm and stagnation is the major measure in this therapy.Furthermore，it discussed the applicable diseases of the therapy and its clinical significance.

Key Words Brain-heart concurrent regulation therapy；Pshycardiological disease；Atherosclerosis；Inflammation

中圖分類號(hào)：R256；R233.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.02.001

1 腦心同治理論提出的生理病理學(xué)基礎(chǔ)

1.1 中醫(yī)理論對(duì)心的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)藏象學(xué)說認(rèn)為心主神明，在以五臟為中心的人體活動(dòng)中，神志活動(dòng)由“心”主宰。《靈樞·邪客》：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！薄鹅`樞·大惑論》：“心者，神之舍也?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉”?！吧衩鳌敝溉说木褚庾R(shí)和思維活動(dòng)，它不僅是人體生理功能的重要組成部分，而且在一定條件下能夠影響人體各方面生理功能的協(xié)調(diào)平衡[1]。

1.2 中醫(yī)理論對(duì)腦的認(rèn)識(shí) 腦居顱內(nèi)，為髓聚之處，《靈樞·海論》：“腦為髓之?！保瑸橹嗅t(yī)奇恒之府之一。關(guān)于腦的生理功能，雖然諸多論述并沒有明確提出“腦主神志”，但已初步認(rèn)識(shí)到腦與神志活動(dòng)具有密切關(guān)系，《素問》：“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣”。西漢《春秋元命苞》中說：“頭者，神之居也?！崩顣r(shí)珍也明確提出，“腦為元神之府”。同時(shí)也認(rèn)識(shí)到腦與聽覺、視覺、嗅覺及思維、記憶、言語等功能有關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出“髓海不足”可出現(xiàn)“腦轉(zhuǎn)耳鳴”，“目無所見”，“懈怠安臥”等視覺、聽覺及精神狀態(tài)的病理變化。清·汪昂在《本草備要》中有“人之記性皆在腦中”的記載。清·王清任在前人的基礎(chǔ)上對(duì)腦的功能有了更深層次的認(rèn)識(shí)?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中記載：“靈機(jī)記性不在心而在腦”；“靈機(jī)記憶在腦者……，精汁之清者，化而為髓，有脊髓上行入腦，名曰腦髓，兩耳通于腦，所聽之聲歸腦；兩目系如線長(zhǎng)與腦，所見之物歸腦；鼻通于腦，所聞香臭歸腦；小兒周歲腦漸成，舌能言一二字?！睂⑺季S、記憶以及聽、視、嗅、語言等功能歸于腦。

1.3 心和腦在生理病理上聯(lián)系密切 張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出：“心腦息息相通，其神明自湛然長(zhǎng)醒”，“神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心”，“人之神明，原在心與腦兩處。神明之功用，原心與腦相輔而成?！碧岢隽诵哪X相通理論，心腦共主神明?！澳X心同治”理論是在中醫(yī)學(xué)異病同治的治則指導(dǎo)下，在心腦密切的生理關(guān)系及心腦血管病變共同的病理基礎(chǔ)（即動(dòng)脈粥樣硬化）上提出的，是心腦血管疾病中醫(yī)整體觀思維的創(chuàng)新與發(fā)展[2]。

筆者認(rèn)為中醫(yī)學(xué)“心”的概念包涵三方面內(nèi)容：一為主血脈之心（《素問·痿論》：“心主身之血脈?！保?，是具體的解剖學(xué)概念，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)循環(huán)系統(tǒng)的功能；二為藏神之心（《素問·調(diào)經(jīng)論》：“心藏神”），是指的五藏（cang）的抽象概念，包括了神經(jīng)系統(tǒng)的功能，涉及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心理和精神狀態(tài)；三為中心之意，半夏瀉心湯之“心”指的就是中心，即人體的中焦，是氣機(jī)升降之樞紐。

所謂“同治”可做兩解，一者為同樣治療，即異病同治之意，不同的疾病由于病機(jī)相同，采用相同的治療方法。心腦血管疾病同源于動(dòng)脈粥樣硬化，因此同治于動(dòng)脈粥樣硬化；二者為同時(shí)治療，近年來提出的雙心疾病則是腦心同時(shí)治療的例證。

2 腦心同治理論內(nèi)涵的擴(kuò)展——雙心疾病

雙心醫(yī)學(xué)又稱為心理心臟病學(xué)或精神心臟病學(xué)，是心身醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支，研究心理疾患與心臟病的相關(guān)性，即研究人的情緒與心血管系統(tǒng)之間的深層聯(lián)系，以及控制這些心理疾患對(duì)心血管疾病轉(zhuǎn)歸的影響[3]。雙心疾病既不能歸為單純的心血管疾病，也不是單純的精神心理問題，屬于心身疾病范疇，是一門新興的交叉醫(yī)學(xué)學(xué)科。關(guān)于心血管疾病合并精神心理問題即所謂“共病”的最新資料表明，心血管門診患者中發(fā)生率為15%～30%，住院心血管患者中發(fā)生率更高，尤其是對(duì)于因心臟急癥住院的患者，其共病的發(fā)生率可達(dá)60%～75%[4]。鑒于心腦血管疾病的密切關(guān)系，雙心疾病不應(yīng)僅僅局限在心臟病與心理疾患，腦血管疾病由于較高的致殘率，常常合并抑郁、焦慮等心理疾患的發(fā)生，因此雙心疾病應(yīng)包括心腦血管疾病與心理疾病的共病。中風(fēng)后抑郁是腦血管病常見的并發(fā)癥，是指腦血管疾病發(fā)生后出現(xiàn)的以情緒低落、活動(dòng)能力減退、思維功能遲緩為主要特征的一類情感障礙，屬于繼發(fā)性抑郁癥，相當(dāng)于中醫(yī)郁證的范疇。近年來，隨著社會(huì)人口老齡化和心腦血管發(fā)生率的居高不下，中風(fēng)后抑郁有逐年增加的趨勢(shì)：在美國(guó)，PSD的發(fā)病率約為22%～69%；在國(guó)內(nèi)，PSD的發(fā)病率更高，約為23%～76%。PSD不僅影響患者的精神狀況，而且對(duì)中風(fēng)的進(jìn)展及預(yù)后都具有不良的影響，妨礙了中風(fēng)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，還可使病殘率和死亡率增加，給家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。因此，臨床上及時(shí)診斷并予以有效的治療PSD，對(duì)于提高患者的生存質(zhì)量，顯得十分重要[5]。心腦血管疾病常伴發(fā)抑郁、焦慮等情志改變，而情志改變又會(huì)加重心腦血管疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后，導(dǎo)致其病死率的增加，對(duì)患者的預(yù)后造成不良轉(zhuǎn)歸。對(duì)患者的心血管疾病預(yù)后和預(yù)期壽命造成不良影響。因此，雙心疾病的提出提示要重視心腦血管疾病同時(shí)干預(yù)患者焦慮、抑郁狀態(tài)的重要性和必要性，這是腦心同治（同時(shí)治療）理論的有力證據(jù)。

3 炎性反應(yīng)是腦心同治共同的病理基礎(chǔ)

動(dòng)脈粥樣硬化為心腦血管疾病共同的病理基礎(chǔ)，而炎性反應(yīng)是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素。炎性激活后，激活動(dòng)脈粥樣硬化斑塊帽中的巨噬細(xì)胞，通過細(xì)胞因子和其他參與炎性反應(yīng)的遞質(zhì)導(dǎo)致斑塊破裂，引發(fā)急性冠脈綜合征的發(fā)生與發(fā)展。細(xì)胞因子是免疫活性細(xì)胞分泌的具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答生物活性的信號(hào)分子。無論有無基礎(chǔ)疾病的抑郁癥患者，其外周血液及腦脊液中炎性反應(yīng)細(xì)胞因子水平相對(duì)于非抑郁癥患者均升高[6]。許多高并發(fā)抑郁癥狀的疾病都擁有一個(gè)共同的病理過程-慢性炎性反應(yīng)[7]。大量的研究證實(shí)，冠心病患者抑郁組血清IL-17、TNF-α、hs-CRP水平均明顯高于非抑郁組，抑郁情緒可使冠心病患者血小板活性進(jìn)一步增高，并加重患者體內(nèi)的炎性反應(yīng)，而血清炎性反應(yīng)因子水平與中老年冠心病患者預(yù)后有關(guān)[8-10]。血清白介素（IL）-1β、IL-6、腫瘤細(xì)胞壞死因子（TNF）-α、hsCRP水平的升高是為腦卒中后抑郁的重要危險(xiǎn)因素，并與病情進(jìn)展和不良預(yù)后有較密切的關(guān)系[11]。高炎性反應(yīng)表達(dá)和焦慮情緒是心腦血管疾病后的生物行為學(xué)反應(yīng)，影響心腦血管疾病的預(yù)后。因此，炎性因子可能是心腦血管疾病和心理疾病之間的“橋梁”，是心血管疾病和精神情感障礙之間相互影響、相互促進(jìn)的生物學(xué)基礎(chǔ)。

4 “氣痰瘀同治”是“腦心同治”的主要治法

我國(guó)古代醫(yī)家很早就意識(shí)到情志因素是影響疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素，七情內(nèi)傷是最重要的內(nèi)因，對(duì)其多有論述。如《靈樞·口問》：“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！薄鹅`樞·邪氣藏府病形》：“愁憂恐懼則傷心。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》以降歷代醫(yī)家對(duì)此各有發(fā)揮，張子和的“五志所發(fā)，皆從心造”；李東垣的“七情所傷，皆損元?dú)狻?；朱丹溪的“人身諸病，多生于郁”；張介賓的“情志之傷，從心而發(fā)”；葉桂的“七情之郁，總由乎心”；沈金鰲的“七情之傷，發(fā)而過其節(jié)也”；費(fèi)伯雄的“七情之傷，必歸于心”等等[12]，為“雙心”同治提供了理論依據(jù)。因此心腦血管疾病伴焦慮、抑郁多因情志失調(diào)，氣機(jī)不暢，痰濁內(nèi)聚，侵入血脈，滯塞脈絡(luò)，日久營(yíng)血瘀滯，痰瘀互結(jié)，沉積血府，脈道失柔，氣血不暢。氣滯是痰、瘀的產(chǎn)生的初始因素，痰濁、血瘀內(nèi)阻必加重氣滯，氣滯、痰濁、血瘀是雙心疾病發(fā)病的病理基礎(chǔ)。因此，氣痰瘀同治”是“腦心同治”的主要治法。

5 “腦心同治”的適用范圍

需明確腦卒中（中風(fēng)病）及冠心病心絞痛（胸痹心痛?。┌l(fā)病時(shí)的病機(jī)、臨床癥狀表現(xiàn)及體征明顯不同，需針對(duì)不同的病機(jī)采取不同的中醫(yī)治療策略和方法。腦卒中急性期的治療原則為通透表里為主，即解表降逆，又溫里，兼清上焦熱、活血化瘀。采用續(xù)命湯類方療效卓著。而“陽微陰弦，即胸痹而痛”，表明胸痹心痛病的病機(jī)為上焦胸陽虧虛，中下兩焦的寒邪乘虛上逆，上焦的陽氣被寒邪圍困而產(chǎn)生郁熱。用瓜蔞薤白白酒湯等方劑振奮胸中陽氣，通痹散結(jié)，清熱滌痰。因此，腦卒中（中風(fēng)）及冠心病心絞痛（胸痹心痛）急性期的治療原則和治療方法不同。

6 腦心同治理論提出的意義

基于以上分析，不論是針對(duì)心腦血管疾病共同的病理基礎(chǔ)動(dòng)脈粥樣硬化和炎性反應(yīng)，還是重視七情內(nèi)傷在心腦血管疾病病理機(jī)制中的重要作用，腦心同治理論的提出，必然更加系統(tǒng)、全面的認(rèn)識(shí)心腦血管疾病的核心病機(jī)，采用氣痰瘀同治之法，祛除氣滯、血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物，以達(dá)到臨床精準(zhǔn)而高效治愈心腦血管疾病的目的。

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