葉暴著

(商城縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，河南 商城 465350)

鼻內(nèi)鏡下中鼻道開窗聯(lián)合尖牙窩小視窗雙徑路術(shù)治療真菌性鼻竇炎的效果

葉暴著

(商城縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，河南 商城 465350)

目的探討鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇開窗術(shù)聯(lián)合尖牙窩小視窗雙徑路術(shù)治療真菌性鼻竇炎的臨床效果。方法將78例真菌性鼻竇炎患者按治療方法的不同分為對照組和觀察組，每組39例。2組均采用鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇開窗術(shù)。在此基礎(chǔ)上，觀察組采用鼻內(nèi)鏡下尖牙窩小視窗雙徑路術(shù)。觀察2組術(shù)后7 d炎癥指標(biāo)[血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)]的變化及術(shù)后1年復(fù)發(fā)率、臨床療效。結(jié)果觀察組總有效率明顯高于對照組(94.87%比79.49%，P<0.05)。觀察組術(shù)后7 d血清TNF-α、IL-6、IL-1β、CRP水平均明顯低于對照組(均P<0.05)。觀察組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(7.69%比25.64%，P<0.05)。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇開窗術(shù)聯(lián)合尖牙窩小視窗雙徑路術(shù)治療真菌性鼻竇炎具有較好的效果，能有效清除病灶，降低患者的炎癥細(xì)胞因子水平和復(fù)發(fā)率。

真菌性鼻竇炎； 鼻內(nèi)鏡； 上頜竇開窗術(shù)，中鼻道； 尖牙窩小視窗雙徑路術(shù)

真菌性鼻竇炎是鼻科臨床常見的一種特異性感染性疾病，其發(fā)生、發(fā)展與廣譜抗生素濫用、免疫功能降低、鼻部解剖變異等因素有密切的關(guān)系[1]。近年來，真菌性鼻竇炎的發(fā)病率呈上升趨勢。由于真菌的種類很多，該病的臨床表現(xiàn)也各異，治療方法亦不同。手術(shù)是目前臨床治療真菌性鼻竇炎的主要方式，治療的關(guān)鍵在于徹底清除竇腔內(nèi)真菌感染病灶[2]。為探討真菌性鼻竇炎的手術(shù)效果，筆者對78例真菌性鼻竇炎患者采用不同的手術(shù)治療方法進行對比研究，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2014年2月至2015年7月商城縣人民醫(yī)院收治的真菌性鼻竇炎患者78例，均符合真菌性鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。將78例患者按治療方法的不同分為2組：對照組39例，男22例，女17例，年齡21～65歲，平均(42.69±3.22)歲，病程4個月～5年，平均(2.23±1.24)年。觀察組39例，男24例，女15例，年齡22～64歲，平均(42.65±3.15)歲，病程3個月～5年，平均(2.19±1.26)年。2組性別、年齡及病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法與術(shù)后處理

2組均采用氣管插管、全身麻醉。麻醉后，患者取平臥位。采用浸泡于1:1000腎上腺素與0.9%氯化鈉注射液混合液的棉片對鼻腔黏膜進行3次充分收縮。對照組采用鼻內(nèi)鏡下中鼻道開窗術(shù)治療：使用動力切割系統(tǒng)，將病側(cè)鉤突切除，將上頜竇竇口擴大至1.5 cm。如患者存在篩泡肥大且對上頜竇引流產(chǎn)生影響，需行部分切除，避免影響上頜竇引流。將上頜竇內(nèi)黑色團塊樣或暗褐色或干酪樣物使用30°、70°鼻內(nèi)鏡小、大彎頭切割器徹底清除，采用0.9%氯化鈉注射液將其沖洗干凈，保留正常黏膜，對鼻腔填塞膨脹海綿，術(shù)畢。觀察組采用鼻內(nèi)鏡下中鼻道開窗術(shù)聯(lián)合尖牙窩小視窗雙徑路術(shù)治療：1)鼻內(nèi)鏡下中鼻道開窗術(shù)同對照組。2)采用鼻內(nèi)鏡下尖牙窩小視窗雙徑路術(shù)，內(nèi)移下鼻甲骨，充分暴露下鼻道，做下鼻道穿刺。采用4.5 mm套管針經(jīng)唇齦溝在尖牙窩處開窗，穿透黏膜與骨質(zhì)，將窗口向四周擴大至1.0 cm×0.8 cm，保護鼻淚管，避免對其損傷。經(jīng)小視窗窗口插入 0°、30°、70°鼻內(nèi)鏡，對上頜竇腔進行仔細(xì)探查，對內(nèi)下角和內(nèi)上角的淚前隱窩處進行重點觀察。采用彎頭切割器自中、下鼻道上頜竇開窗口將病變黏膜和真菌團塊徹底清除，保留正常黏膜，對鼻腔填塞膨脹海綿，術(shù)畢。2組術(shù)后采用抗生素靜脈滴注5～7 d，在鼻內(nèi)鏡下采用5%碳酸氫鈉沖洗上頜竇腔5～7 d，膨脹海綿于術(shù)后2 d取出。

1.3 觀察指標(biāo)與效果評定標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組術(shù)后7 d炎癥指標(biāo)[血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)]的變化及術(shù)后1年復(fù)發(fā)率、臨床療效。

療效評定標(biāo)準(zhǔn):治愈為臨床癥狀消失，上頜竇腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)異常分泌物；顯效為臨床癥狀緩解，上頜竇腔內(nèi)有少量分泌物，鼻內(nèi)鏡下可見部分黏膜炎癥；無效為患者病情無明顯改善，甚至出現(xiàn)惡化?？傆行?(治愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床效果的比較

觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效的比較 例

2.2 2組術(shù)后7 d各炎癥指標(biāo)的比較

觀察組術(shù)后7 d血清TNF-α、IL-6、IL-1β、CRP水平均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表2。

組別nTNF-αρ/(μg·L-1)IL-6ρ/(ng·L-1)IL-1βρ/(ng·L-1)CRPρ/(mg·L-1)對照組3918．30±7．349．75±3．657．36±1．7412．21±6．62觀察組396．34±2．337．32±2．375．33±1．266．14±3．16t9．6993．4875．9015．168P<0．05<0．05<0．05<0．05

2.3 2組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率的比較

觀察組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為7.69%(3/39)，對照組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為25.64%(10/39)。觀察組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(χ2=4.523，P<0.05)。

3 討論

真菌性鼻竇炎是指鼻竇黏膜組織，甚至骨質(zhì)的真菌感染性疾病，或鼻竇黏膜對真菌的反應(yīng)性疾病，或真菌在鼻竇內(nèi)呈團塊狀積聚的一類鼻竇常見的炎性疾病，其發(fā)生與患者長期行放射治療或使用免疫抑制劑、抗生素、糖皮質(zhì)激素等因素有關(guān)[4]。慢性基礎(chǔ)疾病(如糖尿病等)可降低機體抗感染能力，也可誘發(fā)真菌性鼻竇炎。手術(shù)是目前臨床治療本病的主要手段，手術(shù)能否成功取決于病變解剖結(jié)構(gòu)糾正情況和上頜竇腔內(nèi)真菌團塊清除情況[5-6]。鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇開窗術(shù)是目前臨床治療真菌性鼻竇炎的常用方式，能有效清除上頜竇腔內(nèi)的分泌物和真菌團塊，可通過沖洗竇腔，解除患側(cè)竇口阻塞、清除病變組織、矯正異常結(jié)構(gòu)等改善患者的病情，但該術(shù)術(shù)野會受入路影響，存在死角，術(shù)中容易殘留病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)概率較高，不利于患者的預(yù)后[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，術(shù)后7 d血清TNF-α、IL-6、IL-1β、CRP水平及術(shù)后1年復(fù)發(fā)率均明顯低于對照組(均P<0.05)，提示鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇開窗術(shù)聯(lián)合尖牙窩小視窗雙徑路術(shù)治療真菌性鼻竇炎效果優(yōu)于鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇開窗術(shù)。因上頜竇呈錐體形，如僅從上頜竇自然開口位置經(jīng)單一路徑清除病灶，會遺留部分鼻內(nèi)鏡無法探視或手術(shù)器械無法達(dá)到的“死角”，特別是真菌碎片或病變黏膜殘留淚前隱窩上頜竇腔內(nèi)上、下角或術(shù)中出血對手術(shù)視野造成影響而導(dǎo)致病灶清除不徹底，引起術(shù)后復(fù)發(fā)。鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇開窗術(shù)聯(lián)合尖牙窩小視窗雙徑路手術(shù)中對尖牙窩進行穿刺、擴窗，并將此窗口作為鼻內(nèi)鏡的另外一個視窗，能有效擴大術(shù)中視野，充分顯露上頜竇，徹底清除病灶，改善經(jīng)自然口無法明視手術(shù)的不足，且術(shù)后無需縫合，不會增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，更有利于患者的康復(fù)[9]。

[1] 劉波，舒衛(wèi)寧，張俊星，等.非侵入性真菌性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡治療術(shù)后咪康唑鼻竇內(nèi)灌注治療效果研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26(24):5665-5667.

[2] 王東，戚思國，駱文龍，等.鼻內(nèi)鏡下手術(shù)結(jié)合術(shù)后鼻竇沖洗治療變應(yīng)性真菌性鼻竇炎的臨床研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2015，15(16):3109-3111.

[3] 張宏.臨床真菌病診斷治療學(xué)[M].廣州：世界圖書出版公司，2004：82-85.

[4] 楊德英.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎45例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2015，32(2):364-365.

[5] 鄭力維，周浩.鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開窗雙徑路治療上頜竇難治性病變的效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，13(6):131-134.

[6] 余鵬舉，許風(fēng)雷，楊軍，等.血漿1-3-β-D葡聚糖對真菌性鼻竇炎的診斷價值[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報，2016，30(4):94-97.

[7] 吳素娟，沈志豪，楊志剛.真菌球型上頜竇炎鼻內(nèi)鏡下兩種手術(shù)路徑的臨床研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2016，16(33):6560-6563.

[8] 張永強.鼻內(nèi)鏡下手術(shù)結(jié)合術(shù)后鼻竇沖洗治療變應(yīng)性真菌性鼻竇炎的療效評價[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23(9):974-976.

[9] 謝寒冰，章龍珍.真菌性上頜竇炎手術(shù)徑路的選擇[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，11(5):41-43,46.

NasalEndoscopicMiddleMeatalAntrostomyCombinedwithCanineFossaDualApproachforFungalSinusitis

YEBao-zhu

(DepartmentofOtolaryngology,ShangchengCountyPeople’sHospital,Shangcheng465350,China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of nasal endoscopic middle meatal antrostomy combined with canine fossa dual approach on fungal sinusitis.MethodsSeventy-eight patients with fungal sinusitis were treated with nasal endoscopic middle meatal antrostomy alone(control group,n=39) or in combination with canine fossa dual approach(observation group,n=39).Serum levels of tumor necrosis factor-α(TNF-α),interleukin-6(IL-6),interleukin-1β(IL-1β) and C-reactive protein(CRP) were measured postoperative 7 days.In addition,recurrence rates were determined 1 year after treatment.ResultsThe total effective rate in observation group was significantly higher than that in control group(94.87% vs 79.49%,P<0.05).Furthermore,serum levels of TNF-,IL-6,IL-1 and CRP in observation group were obviously lower than those in control group postoperative 7 days(P<0.05).Moreover,postoperative 1-year recurrence rate in observation group was markedly lower than that in control group(7.69% to 25.64%,P<0.05).ConclusionNasal endoscopic middle meatal antrostomy combined with canine fossa dual approach can effectively remove lesions andreduce inflammatory cytokine levels and recurrence rates in patients with fungal sinusitis.

fungal sinusitis; nasal endoscope; maxillary antrostomy,middle meatus; canine fossa dual approach

2017-03-29

葉暴著(1981—)，男，本科，主治醫(yī)師，主要從事耳鼻咽喉科的臨床研究。

R765.4； R765.9

A

1009-8194(2017)10-0053-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.10.021

胡煒華)