趙 揚，孫巖峰，苗麗霞，李彥珊，劉秋玲

托烷司瓊聯(lián)合地塞米松、奧美拉唑防治兒童化療相關性惡心嘔吐108例

趙 揚，孫巖峰，苗麗霞，李彥珊，劉秋玲

化療；兒童；化療相關性惡心嘔吐； 托烷司瓊；奧美拉唑；地塞米松

目前，兒童惡性腫瘤的化療具有重要作用，化療相關性惡心嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)是化療過程中最為常見的胃腸道反應，嚴重影響患者的生活質量及治療依從性[1]。由于，兒童生理心理發(fā)育尚未健全，不能很好地理解及配合化療，所以控制化療引起的嘔吐尤為重要。有效使用止吐藥物，對于惡性腫瘤患兒的治療具有重要意義。選擇我院2010-07至2015-07收治的108例惡性實體腫瘤化療患兒，應用托烷司瓊聯(lián)合地塞米松、奧美拉唑預防和治療兒童實體腫瘤化療CINV，取得較好的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 108例中，其中男49例，女59例；年齡8個月～7歲，中位年齡4.7歲。神經(jīng)母細胞瘤38例，腎母細胞瘤26例，肝母細胞瘤26例，橫紋肌肉瘤10例，惡性生殖細胞瘤8例。均可評價療效及不良反應。入選標準：(1)經(jīng)穿刺及術后病理明確診斷為惡性實體腫瘤，并需要應用高致吐風險的化療方案者，高致吐風險藥物，含有順鉑的化療方案；AC方案，表阿霉素+環(huán)磷酰胺；(2)無引起惡心、嘔吐的腦部疾病，如腦轉移瘤、顱內高壓，及消化道梗阻等胃腸道基礎疾病，無放化療同步，無高血壓、心臟病等疾?。?3)年齡≤16歲；(4)KPS評分>70分；(5)無化療禁忌證并簽署知情同意書。

1.2 分組及治療方案 止吐治療采用自身隨機交叉對照，分為AB、BA兩組，每組54例。AB組：(1)A方案(托烷司瓊聯(lián)合地塞米松、奧美拉唑)，每天化療前40 min，靜脈注射托烷司瓊2 mg/kg，并化療前用氯化鈉注射液50 ml+地塞米松磷酸鈉0.1 mg/kg壺入，氯化鈉50ml+奧美拉唑0.3 mg/kg靜脈滴注；(2)B方案(單用托烷司瓊)，每天化療前40 min，靜脈注射托烷司瓊2 mg/kg，并化療前用氯化鈉注射液50 ml靜點+氯化鈉50 ml靜點。BA組患兒第1療程為B方案(單用托烷司瓊)，第2療程為A方案。每一病種存在多種化療方案，但A、B兩療程必須采用相同化療方案，均使用高致吐風險化療方案?；熎陂g每日觀察并記錄嘔吐情況，同時觀察食欲、腹脹、腹瀉、便秘情況，至化療結束72 h。AB、BA兩組患兒性別、年齡、KPS評分、腫瘤類型和采用化療方案，均無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.3 療效評價

1.3.1 嘔吐分類 患兒化療后急性期及延遲期對A、B止吐方案進行評價。急性嘔吐：一般發(fā)生在給藥后發(fā)生，并在給藥后5～6 h達高峰，在24 h內緩解。延遲性嘔吐：給藥后超過24 h發(fā)生的嘔吐，通常發(fā)生于化療后48～72 h[2，3]。

1.3.2 療效評價 化療不良反應療效評價標準采用NCI CTC3.0進行分級[4]。嘔吐分級：(1)完全緩解(CR)，無嘔吐；(2)部分緩解(PR)，嘔吐1～2次/d；(3)輕微緩解(MR),嘔吐3～5次/d；(4)無效(F),嘔吐每天超過5次。完全緩解+部分緩解稱為有效；輕微緩解+無效稱為無效。惡心分級：0度，無惡心；Ⅰ度，輕微惡心，不影響進食；Ⅱ度，明顯惡心，影響進食；Ⅲ度，重度惡心，不能進食，需臥床。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件進行計算。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

1.5 結果

1.5.1 惡心嘔吐對比 化療所致的嘔吐療效方面，由表1可見，在觀察期間，A方案在急性期及延遲期化療所致嘔吐緩解率均有改善，明顯好于B方案，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；化療所致的惡心療效方面， A、B方案在急性期及延遲期化療所致惡心緩解率均有所改善，但差異無統(tǒng)計學意義。

1.5.2 不良反應方面 A方案有40例發(fā)生腹脹、納差，12例發(fā)生便秘，B方案有 46例發(fā)生腹脹、納差，15例發(fā)生便秘，兩組對比差異無統(tǒng)計學意義。

表2 A、B方案對腫瘤患兒化療所致惡心療效比較 (n;%)

2 討 論

化療是兒童實體腫瘤綜合治療的重要手段之一，化療的療效及化療計劃的完整實施直接影響患兒的預后。許多化療藥物因其細胞毒性導致嚴重的胃腸道反應如惡心、嘔吐，常阻礙化療方案的順利實施。學齡前兒童由于生理、心理發(fā)育尚未健全，對化療意義的理解及治療的配合程度低于成人。此外，兒童腫瘤化療方案中常含有高致吐風險化療藥物如順鉑、AC方案等，如不干預90%患者會出現(xiàn)嘔吐[5]。CINV病理生理機制復雜，急性期階段主要由5-HT和5-HT3受體系統(tǒng)引起，主要與腸嗜鉻細胞瘤釋放神經(jīng)遞質如5-HT3、P物質、多巴胺等作用于神經(jīng)中樞引起[6，7]。CINV的機制可能與嘔吐不完全一樣，可能存在不同的神經(jīng)通路，但確切的機制目前仍不清楚。臨床上對化療引起的惡心和嘔吐通常同時進行防治。

國內接受高致吐化療方案治療的患兒應用昂丹司瓊與維生素B6聯(lián)合止吐療效的1項隨機對照研究匯總中[5]，急性期止吐有效率90.5%，延遲期止吐有效率92.9%；本研究結果表明，止吐療效急性期92.5%vs90.5%，延遲期止吐有效率83.3%vs92.9%，療效均具有明顯提高，說明托烷司瓊聯(lián)合地塞米松、奧美拉唑聯(lián)合治療化療所致嘔吐療效更具有優(yōu)勢。國內接受高致吐化療方案治療的患兒應用帕諾洛司瓊治療化療所致惡心療效1項隨機對照研究匯總中，平均分級0.9[6]，較本研究平均分級1.2有優(yōu)勢，可能與帕諾洛司瓊治療化療所致惡心療效較托烷司瓊有優(yōu)勢有關。

在本研究中，5-HT3受體阻滯藥托烷司瓊聯(lián)合地塞米松、奧美拉唑治療化療CINV較單獨應用托烷司瓊，在控制急性嘔吐及延遲性嘔吐中均優(yōu)于單獨應用托烷司瓊，差異具有統(tǒng)計學意義。原因可能有以下幾個方面：(1)地塞米松屬于長效腎上腺糖皮質激素，可減少過敏介質及炎性因子的產(chǎn)生，從而減少體內緩激肽、5-HT3和前列腺素的釋放，降低上述物質對中樞化學感受器觸發(fā)區(qū)刺激[8]；(2)地塞米松作為長效糖皮質激素，可促進內啡肽的釋放，提高中樞的興奮性，引起欣快感，降低化療引起的不適[9]；(3)奧美拉唑是質子泵抑制藥，其作用于胃的壁細胞胃酸分泌的關鍵酶H+-K+-ATP酶，使其不可逆地失話，使壁細胞內的H+不能轉移至胃腔內，阻斷了胃酸分泌的最后步驟，使胃液中的胃酸量大為減少，對某些藥物和應激所致的胃黏膜損傷有預防和保護作用[10]。并可增加胃黏膜血流，促使消化道黏膜損傷后的修復[8]。從而減輕惡心嘔吐等消化道反應，改善進食狀況。因此，兒童腫瘤化療中聯(lián)合應用止吐藥物，對于控制患兒化療CINV十分必要。此外，聯(lián)合用藥可減少藥物的用量，減少托烷司瓊和奧美拉唑的腹脹、便秘的發(fā)生率，尤其是減少糖皮質激素的用量，從而降低糖皮質激素類藥物對兒童下丘腦-垂體-腺體軸的影響及鈣丟失引起兒童骨質疏松的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，托烷司瓊聯(lián)合地塞米松、奧美拉唑治療化療與單用托烷司瓊相比，在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度惡心防治中均不具有優(yōu)越性，差異無統(tǒng)計學意義。原因可能為化療CINV的發(fā)病機制不明，地塞米松及奧美拉唑未作用于相關神經(jīng)、體液通路所致。此外，樣本量不足也可能導致該結果。

綜上所述，托烷司瓊聯(lián)合地塞米松、奧美拉唑對兒童實體腫瘤化療所致的惡心嘔吐具有協(xié)同防治作用，減少藥物使用劑量，不良反應較少，患兒易接受。化療相關性惡心的發(fā)病機制及防治還需要進一步探索。

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趙 揚，本科學歷，醫(yī)師。

100039 北京，武警總醫(yī)院兒科

孫巖峰，E-mail:eksyf@qq.com

R725.5

(2017-06-12收稿 2017-09-19修回)

(責任編輯 郭 青)