梁 鑫， 李玉雄， 張 凌， 郭子運(yùn)， 張海平， 張雄新

(陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科, 陜西 榆林 719000)

顱腦損傷后腦脊液NSES100β水平動態(tài)變化與顱內(nèi)壓異常的關(guān)系研究

梁 鑫， 李玉雄， 張 凌， 郭子運(yùn)， 張海平， 張雄新

(陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科, 陜西 榆林719000)

目的研究顱腦損傷后腦脊液神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、星形膠質(zhì)源性蛋白(S100β)水平動態(tài)變化與顱內(nèi)壓異常的關(guān)系。方法選取2014年5月至2016年顱腦損傷患者80例為研究對象，納入觀察組，另選取同期入院體檢健康志愿者40例為對照組，比較觀察組患者入院第1天、第3天、第7天兩組人員血腦脊液NSE、S100β、顱內(nèi)壓(ICP)水平，同時按入院時ICP大小分為ICP重度增高組(>40mmHg)、ICP中度增高組(20～40mmHg)、ICP輕度增高組(0～20mmHg)，比較三組腦脊液NSE、S100β及血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、蒙特利爾認(rèn)知功能評分(MoCA)、神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)，分析顱腦損傷7d內(nèi)患者血清NSE、S100β與ICP、CRP、MoCA評分、NIHSS評分的相關(guān)性。結(jié)果觀察組入院第1d NSE(32.80±0.13)μg/L、S100β(1.36±0.37)μg/L、ICP(26.41±1.87)mmHg明顯高于對照組，觀察組NSE在第3d達(dá)峰值，S100β在第1d最高，ICP在3d內(nèi)持續(xù)升高，后均下降(P<0.05)；ICP重度增高組入院時血清NSE(62.49±1.77)μg/L、S100β(2.19±0.16)μg/L、CRP(41.27±1.35)mmHg明顯高于ICP輕中度增高組(P<0.05)；隨ICP增高程度增加，患者M(jìn)oCA評分降低，而NIHSS評分增加(P<0.05)；相關(guān)分析顯示入院1～7d內(nèi)，顱腦損傷患者腦脊液NSE、S100β與ICP、CRP、NIHSS評分呈正相關(guān)，與MoCA評分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論顱腦損傷后腦脊液NSE、S100β水平發(fā)生動態(tài)變化，且與ICP、CRP、認(rèn)知功能、神經(jīng)功能明顯相關(guān)，可作為臨床輔助監(jiān)測指標(biāo)。

顱腦損傷； 腦脊液； NSE； S100β； 顱內(nèi)壓； 關(guān) 系

近年來隨人們生活方式改變及交通經(jīng)濟(jì)條件改善，交通事故、跌倒及墜落等所致的顱腦損傷事件仍較多，成為僅次于上下肢傷的常見創(chuàng)傷，中重度患者致殘律及死亡率較高，預(yù)后差，若出現(xiàn)動脈瘤及外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺等腦血管性病變，可能會加重病情，因此找出早期診斷顱腦損傷的客觀指標(biāo)有重要臨床意義[1,2]。顱腦損傷患者最嚴(yán)重并發(fā)癥為顱內(nèi)壓增高，因此常通過顱內(nèi)壓監(jiān)測減少繼發(fā)性腦灌注壓及腦血流量，評估病情，但單純顱內(nèi)壓監(jiān)測過程中可能出現(xiàn)出血感染、引流管引流不暢、堵塞、脫落等并發(fā)癥及意外，且隨監(jiān)測時間延長而增多，因而在廣大醫(yī)院尚不能普遍開展，尋找顱內(nèi)高壓患者治療過程中與ICP變化相關(guān)聯(lián)的生物學(xué)指標(biāo)對顱腦損傷的診治有積極意義[3]。腦損傷會導(dǎo)致神經(jīng)元受損或壞死、胞膜完整性破壞，NSE為神經(jīng)元標(biāo)志酶，此時無法與胞膜結(jié)合，通過受損血液屏障進(jìn)入血液，因而腦損傷后腦脊液中NSE會有升高趨勢，而S100β為酸性鈣結(jié)合蛋白，主要由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞旁分泌或自分泌而來，在腦組織中水平遠(yuǎn)高于其他組織，該蛋白水平有助于了解腦膠質(zhì)細(xì)胞損傷嚴(yán)重程度，但顱腦損傷后NSE、S100β變化與其顱內(nèi)壓的關(guān)系較少報(bào)道[4～6]。本文選取我院收治的顱腦損傷患者80例為研究對象，分析顱腦損傷后腦脊液NSE、S100β水平動態(tài)變化與顱內(nèi)壓異常的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：按照簡單隨機(jī)法選取2014年5月至2016年我院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的顱腦損傷患者80例為研究對象，納入觀察組，其中男45例，女35例；年齡26～65歲，平均(43.68±1.03)歲；受傷原因：交通事故40例，墜落傷13例，摔傷11例，砸傷9例，其他7例，損傷類型：顱內(nèi)血腫40例，腦挫裂傷25例，硬膜下血腫8例，硬膜外血腫7例，均符合《顱腦損傷外科治療指南》[7]中顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT證實(shí)為顱腦損傷，且均在發(fā)病8h內(nèi)入院，既往無神經(jīng)系統(tǒng)疾病或腦外傷史；②入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分，且無嚴(yán)重復(fù)合傷；③患者及其家屬均知情同意本研究并簽署指標(biāo)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重大臟器疾病史或存在惡性腫瘤、血液病、免疫系統(tǒng)病變、內(nèi)分泌疾病者；②入院前存在長期缺氧或長期低血壓情況，已發(fā)生腦死亡或貫通性顱腦損傷者；③入院時GCS評分>8分或入院后預(yù)計(jì)生存期不足2周；④合并精神性疾病、認(rèn)知功能障礙、腦梗死、中毒性腦病患者。另選取同期體檢的健康志愿者40例為對照組，其中男23例，女17例，年齡27～63歲，平均(43.65±1.01)歲，兩組不同程度的顱腦損傷患者性別、年齡、受傷原因差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方 法

1.2.1顱內(nèi)壓監(jiān)測：患者入院后有創(chuàng)ICP監(jiān)測均應(yīng)用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的光導(dǎo)纖維ICP監(jiān)護(hù)儀，于右額前角側(cè)腦室或行Camino腦實(shí)質(zhì)內(nèi)置管，持續(xù)監(jiān)測ICP，待監(jiān)測值穩(wěn)定24h或死亡時結(jié)束；無創(chuàng)ICP監(jiān)測采用重慶海威康醫(yī)療儀器公司生產(chǎn)的無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測儀NIP210進(jìn)行監(jiān)測，待24h內(nèi)監(jiān)測值穩(wěn)定或死亡時停止監(jiān)測。ICP評定標(biāo)準(zhǔn)：ICP≤20mmHg為正常，ICP在20～30mmHg為輕度升高，ICP在30～40mmHg為中度升高，ICP>40mmHg為重度升高。

1.2.2治療方法：均予以止血、能量合劑及一般神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，保持呼吸道通暢，并改善通氣，防治各種并發(fā)癥，對急性顱內(nèi)血腫患者或腦挫裂傷伴腦疝患者，需行急診手術(shù)解除腦疝，同時根據(jù)ICP水平酌情給予腦脊液引流、甘露醇、速尿、甘油果糖等降顱壓治療，并監(jiān)測血壓、呼吸、心率及電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能等指標(biāo)，維持患者收縮壓在90mmHg以上，腦灌注壓在60mmHg以上。

1.2.3血清NSE及S100β值監(jiān)測：入院第1天、第3天、第7天經(jīng)腰穿或引流管采集腦脊液標(biāo)本2mL，各留取3個樣本，健康對照組受試者在門診采集腦脊液標(biāo)本3mL(各留取2個樣本)，在離心機(jī)2500r/min下離心15min后取上清液，置于-20℃下保存?zhèn)溆?，檢測時取凍存樣品，預(yù)溫至25℃，避免反復(fù)凍融。應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清及腦脊液中NSE表達(dá)水平，試劑盒由上?；鄯f生物科技有限公司提供，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定腦脊液中S100β蛋白表達(dá)水平，試劑盒由瑞典Canag公司提供，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒靈敏度為0.03g/L。

1.3觀察指標(biāo)：①比較兩組入院第1天、第3天、第7天血清NSE、S100β、顱內(nèi)壓(ICP)水平；②按入院時ICP大小將觀察組分為ICP重度增高組(>40mmHg)、ICP中度增高組(20～40mmHg)、ICP輕度增高組(0～20mmHg)，比較三組腦脊液NSE、S100β、C反應(yīng)蛋白(CRP)、蒙特利爾認(rèn)知功能評分(MoCA)、神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)水平，CRP采用免疫比濁法測定，血樣本采集方法同上，MoCA量表滿分0～30分，≥26分為正常，得分越低，認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重，NIHSS評分滿分34分，得分越高，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重；③分析顱腦損傷7d內(nèi)患者血清NSE、S100β與ICP、CRP、MoCA評分、NIHSS評分的相關(guān)性，|r|>0.95為顯著性相關(guān)，|r|≥0.8為高度相關(guān)，0.5≤|r|<0.8為中度相關(guān)，0.3≤|r|<0.5為低度相關(guān)，|r|<0.3為不相關(guān)。

2 結(jié) 果

2.1觀察組患者入院7d內(nèi)血清NSE、S100β、ICP水平與對照組比較：第1天觀察組腦脊液NSE、S100β、ICP與對照組比較明顯較高，第3天觀察組NSE達(dá)峰值，S100β在第1天最高，ICP在第1～3天呈增加趨勢，在第7天上述指標(biāo)均下降，但仍高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組入院7d內(nèi)血清NSE、S100β、ICP水平比較

注：與同組第1d比較，*P<0.05；與同組第3d比較，#P<0.05

2.2不同ICP水平患者腦脊液NSE、S100β及血清CRP水平比較：本研究中ICP輕度增高組30例，中度增高組30例，重度增高組20例，與ICP輕度增高組比較，ICP中度增高組、重度增高組腦脊液NSE、S100β及CRP水平均較高(P<0.05)；ICP中、重度增高組的NSE、S100β、CRP比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同ICP水平患者腦脊液NSE、S100β及血清CRP水平比較

注：與ICP輕度增高組比較，*P<0.05；與ICP中度增高組比較，#P<0.05

表3 不同ICP水平患者認(rèn)知功能及神經(jīng)功能比較

注：與ICP輕度增高組比較，*P<0.05；與ICP中度增高組比較，#P<0.05

2.3不同ICP水平患者認(rèn)知功能及神經(jīng)功能比較：與ICP輕度增高組比較，ICP中度增高組、重度增高組MoCA評分明顯較低，而NIHSS評分明顯較高(P<0.05)；ICP中度增高組、重度增高組MoCA評分、NIHSS評分也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4腦脊液NSE、S100β與ICP、CRP及MoCA、NIHSS評分的相關(guān)性分析：相關(guān)分析顯示，顱腦損傷7d后，患者腦脊液NSE、S100β與ICP、CRP、MoCA評分呈正相關(guān)(P<0.05)，與NIHSS評分均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 腦脊液NSE、S100β與ICP、CRP及MoCA、NIHSS評分的相關(guān)性分析

3 討 論

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見病，其中外傷性腦損傷已成為導(dǎo)致公眾死亡及致殘的主要因素，其發(fā)生率呈逐年增加趨勢，顱腦損傷后發(fā)生神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)、胰島素抵抗及炎性因子釋放等，對于為危重患者，急劇變化的應(yīng)力作用于大腦部位，無論是直接作用或間接作用，直接加速作用或旋轉(zhuǎn)作用，均會嚴(yán)重?fù)p傷顱腦，同時創(chuàng)傷因作用部位及性質(zhì)不同，可能導(dǎo)致骨質(zhì)、軟組織及腦實(shí)質(zhì)損傷，出現(xiàn)血腫、腦實(shí)質(zhì)變化，若未得到及時救治會引起顱內(nèi)壓升高、腦水腫及腦實(shí)質(zhì)變性壞死，導(dǎo)致患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙及神經(jīng)功能損傷，因此顱腦損傷患者的早期診斷與治療對預(yù)后有重要意義[8]。顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測為早期對顱腦損傷患者進(jìn)行的持續(xù)監(jiān)測，幫助臨床醫(yī)師及時掌握病情發(fā)展，及早調(diào)整臨床治療方案，以提高治療效果，同時ICP監(jiān)測需術(shù)者具備嚴(yán)格無菌觀念及操作規(guī)范，置入監(jiān)測頭時避開腦組織功能區(qū)及血管區(qū)，若操作不當(dāng)，可能引起顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血及腦脊液漏等并發(fā)癥，因此探討顱腦創(chuàng)傷患者治療過程中與ICP變化相關(guān)聯(lián)的生物學(xué)指標(biāo)對顱腦損傷的診治有積極意義[9]。研究顯示顱腦損傷后會繼發(fā)一系列炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變及神經(jīng)細(xì)胞受損，在顱腦損傷后會隨血液屏障破壞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等外周血炎性細(xì)胞浸潤而侵入腦實(shí)質(zhì)，炎癥細(xì)胞因子增多，其中CRP為典型炎癥急性時相反應(yīng)蛋白，在肝臟中合成，發(fā)生炎癥過程中，CRP水平會快速增加，經(jīng)結(jié)合的CRP激活補(bǔ)體典型途徑，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，而NSE是一種特異性存在于神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的γ型烯醇化酶，在腦組織細(xì)胞中含量較高，神經(jīng)細(xì)胞損傷后腦質(zhì)中NSE通過受損的血-腦脊液屏障進(jìn)入腦脊液與血液循環(huán)，S100β則是Morre在1965年首先發(fā)現(xiàn)的一類可與鈣結(jié)合的酸性蛋白質(zhì)家族成員，主要由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，在顱腦損傷時，S100β從細(xì)胞內(nèi)釋放，迅速入腦脊液，通過受損的血腦屏障進(jìn)入外周血[10,11]。有研究顯示S100β在顱腦損傷后24h達(dá)峰值后逐漸降低，而傷后ICP升高也通常發(fā)生在傷后48h內(nèi)，且顱腦損傷后早期腦脊液S100β蛋白水平升高與顱內(nèi)壓升高呈正相關(guān)關(guān)系，因而NSE、S100β動態(tài)變化與顱內(nèi)壓異常的關(guān)系需進(jìn)一步研究[12]。

孔慶飛等[13]探討了顱腦損傷患者血清與腦脊液il-1β及nse水平的變化及臨床意義，結(jié)果顯示觀察組血清及腦脊液NSE水平均顯著高于對照組，且在發(fā)病后第3天達(dá)峰值，發(fā)病入院后第7天輕微下降，周海航等[14]的研究結(jié)果顯示，重型顱腦損傷后患者血清S100β水平在損傷后逐漸升高，24h達(dá)峰值，而在隨后逐漸下降，本研究結(jié)果顯示觀察組在顱腦損傷后第1天腦脊液NSE、S100β、ICP均高于對照組，且觀察組NSE在入院后第3天達(dá)峰值，S100β在第1天最高，同時ICP在入院3d內(nèi)呈持續(xù)升高趨勢，在第7天上述指標(biāo)下降，但仍較健康對照組高，這與上述研究結(jié)果相似，因而顱腦損傷患者入院7d內(nèi)腦脊液NSE、S100β及血清ICP會發(fā)生動態(tài)變化，臨床可在檢測ICP時將腦脊液NSE、S100β作為輔助監(jiān)測指標(biāo)。在ICP不同增高程度患者NSE、S100β水平比較方面，趙鵬洲等[15]的的研究結(jié)果顯示，ICP重度增高組NSE、CRP水平明顯高于ICP中度增高組，本組結(jié)果顯示隨ICP增高程度增加，患者腦脊液NSE、S100β、CRP水平增加，這與上述研究結(jié)果相似，同時ICP重度增高組MoCA評分低于ICP輕中度增高組，NIHSS評分高于ICP輕中度增高組，證實(shí)ICP增高越多，患者認(rèn)知功能及神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重，同時腦脊液NSE、S100β及血清CRP可用于預(yù)測顱腦損傷程度，為臨床評估患者病情提供直接的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。在腦脊液NSE、S100β與ICP、CRP及MoCA、NIHSS評分的相關(guān)性方面，鄒顯巍等[16]的研究結(jié)果顯示，NSE、S100β與患者NIHSS評分呈顯著正相關(guān)關(guān)系，證實(shí)腦出血患者血清NSE、S100β與神經(jīng)缺損程度有一定關(guān)系，而涂杳然等[17]的研究證實(shí)腦外傷后患者顱內(nèi)壓呈上升趨勢，傷后早期腦脊液S100β蛋白水平與ICP呈正相關(guān)，且腦脊液S100β蛋白升高峰值早于顱內(nèi)壓升高，本研究結(jié)果顯示顱腦損傷7d內(nèi)，患者腦脊液NSE、S100β均與ICP、CRP、MoCA評分呈正相關(guān)，與NIHSS評分存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，這與上述研究結(jié)果相似，證實(shí)顱腦損傷后早期患者腦脊液NSE、S100β與ICP異常、炎癥因子CRP及認(rèn)知功能、神經(jīng)功能有關(guān)，可指導(dǎo)顱腦損傷程度的診斷，把握病情變化，指導(dǎo)治療。

顱腦損傷后腦脊液NSE、S100β與ICP異常存在一定關(guān)系，可檢測腦脊液NSE、S100β水平，與傳統(tǒng)GCS評分、NIHSS評分、影像學(xué)檢查等結(jié)合，指導(dǎo)顱腦損傷程度的診斷。

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1006-6233(2017)12-2072-05

陜西省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目，(編號2014JM40964)

李玉雄

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.12.042