陳 泳， 張瀏陽， 薛筠興， 李 波， 柴吉鑫， 敖亞洲

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院, 河北 承德 067000)

在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用滴水雙極電凝鑷的體會

陳 泳， 張瀏陽， 薛筠興， 李 波， 柴吉鑫， 敖亞洲

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院, 河北 承德067000)

目的研究滴水雙極電凝鑷在雙側(cè)葉甲狀腺手術(shù)中的體會。方法在我院行雙側(cè)葉甲狀腺手術(shù)治療的520例患者分為研究組和對照組，對研究組患者應(yīng)用滴水雙極電凝鑷進行手術(shù)治療，對照組患者使用超聲刀進行手術(shù)治療，對比兩組患者之間在手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、喉返神經(jīng)(Recurrent Laryngeal nerve ，RLN)損傷、術(shù)后總引流量、術(shù)后甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone，PTH)和血清鈣水平。結(jié)果與對照組對比，研究組的手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量無明顯差異，P >0.05，但術(shù)后總引流量兩者之間有顯著差異，P<0.05。研究組患者術(shù)后暫時性喉返神經(jīng)麻痹(Temporary Recurrent Laryngeal nerve palsy，TRLNP)和暫時性甲狀旁腺功能低下(甲旁減)的發(fā)生率分別為4.2%和5.0%，低于對照組的8.4%和9.2%，其差異有統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05，所有患者均無永久性喉返神經(jīng)麻痹(Permanent Recurrent Laryngeal nerve palsy，PRLNP)和甲旁減。結(jié)論在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用滴水雙極電凝鑷是比較可行的、安全的，能夠有效降低甲狀腺周圍重要組織溫度，更好的保護RLN和甲狀旁腺，縮短留置引流管的時間。

甲狀腺手術(shù)； 滴水雙極電凝鑷； 喉返神經(jīng)； 甲狀旁腺

甲狀腺疾病呈現(xiàn)上升趨勢，其中甲狀腺癌的增速較明顯。在甲狀腺腫物形成過程中會出現(xiàn)炎癥、鈣化、惡變及形成新生物，其與環(huán)境惡化、遺傳因素、飲食改變、工作壓力和情緒變化等密切相關(guān)[1]。手術(shù)治療是甲狀腺腫物最主要的方法，其中良性病變行甲狀腺大部切除術(shù)，惡性腫瘤行單側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除或甲狀腺全切除術(shù)。甲旁減是雙側(cè)葉甲狀腺手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥之一，可引起機體的鈣磷代謝異常，出現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)(如麻木和抽搐等)，增加住院時間和浪費醫(yī)療費用，甚至需要終身靜脈或口服補鈣等替代治療[2]。右側(cè)RLN發(fā)生變異較常見，其發(fā)生與機體的解剖有著密切關(guān)系[3,4]，易出現(xiàn)RLNP。隨著外科器械的快速發(fā)展，超聲刀應(yīng)運而生，其能夠?qū)㈦娔苻D(zhuǎn)換為機械能并進行切割止血操作，輸出功率有快檔(5檔)和慢檔(3檔)，其工作時刀頭周圍溫度明顯低于傳統(tǒng)的電刀[5]，在各種腔鏡手術(shù)中應(yīng)用比較廣泛和熟練，不僅明顯降低了手術(shù)難度、縮短了手術(shù)時間，重要是減少了各種手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[6]。但被超聲刀切割的組織周溫度仍偏高，如果RLN、甲狀旁腺這種“脆弱”的組織發(fā)生熱損傷，就會影響其功能，而滴水雙極電凝鑷在工作時能夠通過間斷滴注生理鹽水迅速降溫，起到更好的保護作用。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2014年1月至2016年12月期間于我科行手術(shù)治療的甲狀腺疾病患者為初步研究對象。診斷標準：術(shù)前細針穿刺或術(shù)后病理已明確診斷為甲狀腺疾病的患者。納入標準：①需行甲狀腺雙側(cè)葉大部或次全切除術(shù)的患者。②需行雙側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)的患者。排除標準：行單側(cè)甲狀腺腺葉大部或次全切除術(shù)或單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)的患者不納入本研究。共有520例患者入組，采用隨機抽簽法將患者隨機分為兩組(研究組和對照組)。研究組260例患者中，男48例，女212例，平均年齡為(45.5±2.2)歲，對照組260例患者中，男52例，女208例，平均年齡為(44.8±2.3)歲。兩組患者的一般資料進行統(tǒng)計學(xué)處理后發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)本院倫理委員會批準、患者及家屬的知情同意后進行本次研究。

1.2治療方法:本研究中，對照組和研究組患者分別采用超聲刀和滴水雙極電凝鑷進行手術(shù)治療。研究組：滴水雙極電凝鑷應(yīng)用于研究組，由鎮(zhèn)江恒生涓恩醫(yī)療器械有限公司提供，型號為BZN-Z-A-D，鑷尖間直徑為0.6mm。對照組：超聲刀應(yīng)用于對照組患者，超聲刀由美國強生公司提供，刀頭型號為FOCUS，刀頭寬度直徑為2mm。

1.3觀察指標及判斷標準:監(jiān)測并記錄兩組患者的手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)后總引流量、PTH水平(術(shù)后第1、7、30天，可根據(jù)具體情況延至6個月)、血清鈣離子、聲音是否變化等情況。如鈣離子和(或)PTH低于正常值，給予補充10%葡萄糖酸鈣(或口服碳酸鈣片)和活性維生素D3(骨化三醇)。如果患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞并超過1個月未恢復(fù)，行纖維喉鏡檢查。RLN損傷的判斷標準：如果術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、變調(diào)、發(fā)音改變等，6個月內(nèi)聲音改變逐漸恢復(fù)正常，且纖維喉鏡檢查提示聲帶活動正常者為暫時性損傷；如果確認RLN術(shù)中已經(jīng)被離斷或者6個月內(nèi)纖維喉鏡檢查提示聲帶麻痹為永久性RLN損傷。甲旁減的判定標準為：術(shù)后24h監(jiān)測PTH≦15.0pg/mL和(或)血清鈣離子≤2.0mmoL/L及波動在2.0～2.5mmoL/L之間，且患者出現(xiàn)面部及肢體麻木等癥狀時，即為甲旁減。如果6個月后上述情況仍存在，即為永久性甲旁減。

1.4數(shù)據(jù)處理分析:應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0進行數(shù)據(jù)處理?；颊吣挲g、手術(shù)持續(xù)時間(min)、術(shù)中出血量(mL)、術(shù)后總引流量(mL)、PTH(15～65pg/mL)及血清鈣(2.25～2.75mmoL/L)等定量性指標以(t)檢驗組間差異，需計數(shù)資料以χ2檢驗組間差異，P<0.05為兩組之間存在明顯的差異。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量:與對照組相比，研究組的手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后總引流量與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)，P<0.05。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)持續(xù)時間術(shù)中出血量術(shù)后總引流量比較

2.2與對照組相比，術(shù)后第1天、第7天的血清鈣值，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后第1個月的血清鈣值，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后血清鈣值比較(mmoL/L)

2.3與對照組相比，術(shù)后第1天、第7天的PTH值，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后第1個月的PTH值，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表3。

2.4術(shù)后甲旁減和TRLNP發(fā)生率比較：術(shù)后研究組260例患者中，共有13例(發(fā)生率為5.0%)患者發(fā)生暫時性甲旁減，共有11例(發(fā)生率為4.2%)患者發(fā)生TRLNP；對照組260例患者中，共24例(生率為9.2%)患者發(fā)生甲旁減，共22例(發(fā)生率為8.4%)發(fā)生TRLNP。術(shù)后TRLNP的發(fā)生率對照組和研究組分別為8.4%和4.2%，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后甲旁減的發(fā)生率對照組和研究組分別為9.2%和5.0%，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。所有入組患者均未出現(xiàn)永久性甲旁減和PRLNP。

表3 兩組患者術(shù)后PTH(pg/mL)比較

3 討 論

在甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺和RLN的發(fā)生是比較常見的，有時比較嚴重，國內(nèi)和國外報道其發(fā)生率分別為0.3%～9.0%[7]和0.4%～5.0%[8]。RLN和甲狀旁腺位于甲狀腺真假被膜之間，緊貼甲狀腺真被膜處理甲狀腺的三級血管，能更好的保護甲狀旁腺的血供和RLN。雙極電凝鑷和超聲刀未應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)之前，主要應(yīng)用傳統(tǒng)的電刀和刀片，對緊鄰血管主要采取縫扎處理，RLN和甲狀旁腺未能得到有效的保護。后來超聲刀在甲狀腺各種手術(shù)中迅速開展應(yīng)用并取得較好效果，但是由于超聲刀刀頭相對較大，而在甲狀腺手術(shù)中更精細的操作不能夠很好的完成，同時超聲刀在工作時其切割止血時間偏長且產(chǎn)生的溫度較高，容易影響甲狀旁腺的血供和對RLN產(chǎn)生熱損傷。

雙極電凝鑷的工作原理是通過雙極鑷子的兩個鑷尖提供高頻電能，使組織中的蛋白質(zhì)發(fā)生凝固、變性、血管閉合，從而達到切割、止血的目的[9]。在雙極鑷體的一個瓣內(nèi)部有沿鑷體方向設(shè)置的水通道，出水口位于鑷體端頭的導(dǎo)電工作尖端處。雙極電凝鑷的水出口處鄰近電凝鑷的頭部，手術(shù)操作時無菌生理鹽水會通過輸水導(dǎo)管流至電凝鑷的頭部，快速降低局部組織的溫度、減少結(jié)痂。但通過在手術(shù)的操作過程中發(fā)現(xiàn)，持續(xù)進行滴水會產(chǎn)生“水爆”，即在雙極電凝鑷通電工作時與流過的生理鹽水產(chǎn)生類似爆炸的反應(yīng)，雖然不是很劇烈，但卻會降低雙極電凝鑷的工作效率。因此在本研究中采用間斷滴水的方法，在進行解剖甲狀旁腺和游離RLN的過程中進行滴水，在進行切割甲狀腺組織和止血的操作時不進行滴水。在對甲狀腺手術(shù)中各種不知名的血管均可用雙極電凝鑷進行離斷，且術(shù)后均未有出血發(fā)生。

在應(yīng)用雙極電凝鑷時發(fā)現(xiàn)功率在20W時，其止血和切割的時間偏長，且術(shù)后引流液的顏色為暗血性，當把功率調(diào)到40W時，其切割的效率明顯提高，止血效果也很確切，但術(shù)后引流液的顏色為淡血性，總引流量明顯較應(yīng)用超聲刀組較少，可以減少留置引流管的時間，避免感染發(fā)生；同時在處理甲狀旁腺和RLN時將功率調(diào)整為20W，并進行滴水操作，能更大限度的降低重要組織周圍的溫度，避免熱損傷的發(fā)生。

本研究中發(fā)現(xiàn)，滴水雙極電凝鑷能夠明顯降低甲狀旁腺和RLN周圍的溫度，減少其熱損傷。研究組術(shù)后發(fā)生TRLNP和暫時性甲旁減分別為11例和13例，明顯低于對照組的22例和24例。尤其是在清掃中央?yún)^(qū)(組)淋巴結(jié)時，對RLN的刺激是比較大的，熱損傷也比較明顯；在行甲狀腺腺葉切除時對甲狀旁腺的血管刺激和熱損傷，在應(yīng)用滴水雙極電凝鑷后，既能充分顯露剖RLN，又能明顯降低其熱損傷，減少術(shù)后出現(xiàn)聲音改變(如嘶啞和變調(diào))的情況。對甲狀旁腺而言，下甲狀旁腺變異比較常見，尤其是在行甲狀腺癌根治術(shù)、甲狀腺腺葉切除和中央?yún)^(qū)(組)淋巴結(jié)清掃時，應(yīng)用滴水雙極電凝鑷精細化操作，可減少對甲狀旁腺血管的影響，降低其功能低下的發(fā)生率。

為更好的保護甲狀旁腺的功能，術(shù)中應(yīng)對甲狀旁腺采取“1+X”的原則，即把遇到的每一個甲狀旁腺都作最后一個來對待[10]。在神經(jīng)外科中滴水雙極電凝鑷已經(jīng)應(yīng)用很多年，在各級醫(yī)院都有應(yīng)用，操作簡單，容易掌握，同時其價格相對便宜，每臺手術(shù)的收費價格約為超聲刀的1/3～1/2，超聲刀與主機連接的線價格昂貴，約為2～3萬元，有應(yīng)用次數(shù)限制(100次)。應(yīng)用超聲刀還需要單獨購買主機，而雙極電凝鑷的主機與單極電凝的主機為同一臺，無需重復(fù)購買，價格相對便宜，沒有次數(shù)限制。綜上所述，滴水雙極電凝鑷在甲狀腺手術(shù)中效果顯著值得應(yīng)用推廣，并且適合各級醫(yī)療機構(gòu)。

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ExperienceofDripBipolarCoagulationinThyroidSurgery

CHENYong,ZHANGLiuyang，XUEJunxing，etal

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalUniversity,HebeiChengde067000,China)

Objective: To explore the effect of drip bipolar coagulation in thyroid surgery.Method520 patients underwent thyroid operation were divided into research group and control group. Patients in the research group were treated by drip bipolar coagulation and patients in the control group were treated by harmonic scalpel in thyroidectomy. The operative time, bleeding, palsy of recurrent laryngeal nerve, total lead flow after operation, postoperative PTH and the blood calcium were compared between the two groups.ResultThere was no difference of the operative time and bleeding in the two groups (P >0.05), but the total lead flow after operation were statistical difference (P<0.05). The complications of transient palsy of recurrent laryngeal nerve and transient function insufficiency of parathyroid were more in the control group (8.4% and 9.2%) than in the research group (4.2% and 5.0%) with statistical difference (P<0.05). There were no permanent palsy of recurrent laryngeal nerve and permanent function insufficiency of parathyroid in the two groups.ConclusionDrip bipolar coagulation for thyroid operation is safe and can effectively reduce the surrounding temperature of the important tissue, and can protect the recurrent laryngeal nerve and parathyroid and shorten the time of drain in the wound.

Thyroid operation; Drip bipolar coagulation; Recurrent laryngeal nerve; PTH

1006-6233(2017)12-1978-04

承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目，(編號201601A026)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.12.012