呂雪豐， 白曉杰， 曹璧瑩

(河北省豐寧滿(mǎn)族自治縣醫(yī)院， 河北 豐寧 068350)

經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)配合康復(fù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床研究分析

呂雪豐， 白曉杰， 曹璧瑩

(河北省豐寧滿(mǎn)族自治縣醫(yī)院， 河北 豐寧068350)

目的探討經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎髓核摘除術(shù)(PTED)配合康復(fù)訓(xùn)練治療腰椎間盤(pán)突出癥(LDH)的臨床療效以及相關(guān)因素分析。方法選取2014年10月至2016年10月本院收治的LDH患者50例，行PTED手術(shù)聯(lián)合圍手術(shù)期至術(shù)后6個(gè)月康復(fù)訓(xùn)練治療。觀察比較手術(shù)前后患者VAS評(píng)分、SAS評(píng)分、ODI指數(shù)及SF-36評(píng)分；檢測(cè)并比較手術(shù)前后血清IL-1β、MMP-3、TNF-α水平；對(duì)影響治療效果的臨床參數(shù)進(jìn)行單因素分析。結(jié)果治療后優(yōu)12例，良18例，可17例，差3例，總有效率為94.00%。與術(shù)前比較，術(shù)后1d VAS、SAS評(píng)分及ODI指數(shù)升高，SF-36評(píng)分降低(P<0.05或P<0.01)；術(shù)后1個(gè)月至術(shù)后6個(gè)月VAS、SAS評(píng)分及ODI指數(shù)呈降低趨勢(shì)，SF-36評(píng)分呈升高趨勢(shì)(P<0.05或P<0.01)。與術(shù)前比較，術(shù)后血清IL-1β、MMP-3及TNF-α水平均明顯降低(P<0.01)。將優(yōu)和良患者歸為預(yù)后良好組(n=30)，將可和差患者歸為預(yù)后不佳組(n=20)，經(jīng)單因素分析，年齡、病程與患者術(shù)后臨床療效存在顯著相關(guān)性(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)TED聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療LDH的療效顯著，可明顯降低患者術(shù)后疼痛感、緩解焦慮心情，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，同時(shí)患者年齡、病程可影響其臨床治療效果。

腰椎間盤(pán)突出癥; 經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎髓核摘除術(shù); 康復(fù)訓(xùn)練

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)常由椎間盤(pán)變性引起纖維環(huán)受損/髓核突出，壓迫刺激脊神經(jīng)根所致，是腰腿痛的常見(jiàn)病因，也是脊柱脊髓神經(jīng)外科的常見(jiàn)多發(fā)病[1]。本病病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作，若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)則會(huì)嚴(yán)重影響患者生活[2]。內(nèi)科保守療法治療LDH效果不理想且易復(fù)發(fā)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，尤其以經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED)為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)具有創(chuàng)傷小，出血量少，麻醉簡(jiǎn)便，術(shù)后恢復(fù)快及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小等優(yōu)勢(shì)[3]，取得良好的臨床療效。本研究采用PTED聯(lián)合個(gè)性化康復(fù)技術(shù)治療LDH，觀察比較手術(shù)前后患者VAS評(píng)分、SAS評(píng)分、ODI指數(shù)及SF-36評(píng)分；檢測(cè)并比較手術(shù)前后血清IL-1β、MMP-3、TNF-α水平；對(duì)影響治療效果的臨床參數(shù)進(jìn)行單因素分析?？陀^分析其臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年10月至2016年10月本院收治的LDH患者50例，患者中男29例，女21例；年齡33～75歲，平均(51.3±5.0)歲；病程7d～5年；疾病類(lèi)型：L3～4突出8例，L4～5突出32例，L5S1突出10例。所有患者均于術(shù)前行腰椎正側(cè)位/動(dòng)力位X線片、CT及MRI檢查，均表現(xiàn)為單節(jié)段病變，無(wú)明顯椎體失穩(wěn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者腱反射減退或消失，肌力下降；直腿抬高試驗(yàn)及其加強(qiáng)試驗(yàn)均陽(yáng)性；均有不同程度的排尿無(wú)力、腰痛等癥狀者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎結(jié)核、腰椎椎管狹窄、慢性腰肌勞損或強(qiáng)直性脊柱炎等非腰椎間盤(pán)突出癥所致的腰腿疼痛者；具有腰椎手術(shù)史者；伴有精神病且不能配合治療者；合并其他嚴(yán)重疾病者等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且所有納入患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2方 法

1.2.1手術(shù)方法：PTED手術(shù)治療：采用德國(guó)maxmore椎間孔鏡系統(tǒng)，患者局部麻醉，側(cè)臥位，側(cè)方側(cè)位架固定，術(shù)中使用DSA機(jī)(美國(guó)GE323i 3D大型血管造影機(jī))定位手術(shù)節(jié)段，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪單，穿刺過(guò)程中采用1%利多卡因進(jìn)行分層局部浸潤(rùn)麻醉，于病變椎間隙平面旁開(kāi)10～15 cm處，切開(kāi)皮膚0.8 cm，用穿刺針經(jīng)關(guān)節(jié)突滑入椎間孔，頭傾30度，據(jù)髓核突出情況調(diào)整穿刺針?lè)较颉＝?jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲及擴(kuò)張?zhí)坠?，使用?dǎo)桿及安全骨鉆系統(tǒng)配合主機(jī)擴(kuò)大椎間孔，最后安放手術(shù)套管。安裝內(nèi)鏡系統(tǒng)，鏡下用雙極電凝止血，辨別解剖結(jié)構(gòu)后找到突出物，利用髓核鉗及蘭鉗等工具去除突出的髓核。

1.2.2個(gè)性化綜合康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)實(shí)施:采用圍手術(shù)期至術(shù)后6個(gè)月個(gè)性化綜合康復(fù)訓(xùn)練。①采用腰腿痛會(huì)診中心“超市模式”及多學(xué)科治療模式(Multiple Disciplinary Team，MDT)，制定精準(zhǔn)的個(gè)性化治療康復(fù)方案。②術(shù)前1周始進(jìn)行術(shù)后離床方法、直腿抬高、腰臀腰背肌鍛煉等訓(xùn)練，對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估、心理疏導(dǎo)，講解LDH的基本知識(shí)和微創(chuàng)手術(shù)情況。③綜合康復(fù)訓(xùn)練方法：進(jìn)行階梯式干預(yù)訓(xùn)練，術(shù)后2h佩戴腰圍離床活動(dòng)；術(shù)后當(dāng)日，進(jìn)行雙下肢肌肉等長(zhǎng)舒縮訓(xùn)練，腰背肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，雙下肢屈伸練習(xí)，被動(dòng)和主動(dòng)直腿抬高。術(shù)后第1d行足踝泵鍛煉，股四頭肌等長(zhǎng)練習(xí)。術(shù)后2～7d，繼續(xù)強(qiáng)化訓(xùn)練。出院后交由醫(yī)療康復(fù)組的社區(qū)醫(yī)師或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)師及村醫(yī)、心理咨詢(xún)師繼續(xù)進(jìn)行社區(qū)或家庭康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)繼續(xù)進(jìn)行腰背肌靜力收縮和腰背肌鍛煉，3個(gè)月后重回腰腿痛超市由診療康復(fù)組團(tuán)隊(duì)進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練效果評(píng)價(jià)，再制定個(gè)體化健身操，有效訓(xùn)練腰椎穩(wěn)定性，做手膝支撐中立位穩(wěn)定性及站立位上下肢等張力訓(xùn)練，維持腰椎中立位，鍛煉3個(gè)月。兩組均隨訪至術(shù)后6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo):①隨訪結(jié)束后根據(jù)改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定兩組優(yōu)良率[4]。②分別于手術(shù)前后行VAS、SAS評(píng)分；采用ODI指數(shù)評(píng)價(jià)患者的腰椎功能障礙，分?jǐn)?shù)越高，表明腰椎功能障礙越嚴(yán)重；采用SF-36量表評(píng)價(jià)患者手術(shù)前后生活質(zhì)量，分值越高，表明患者生活質(zhì)量越好。③采用ELISA法檢測(cè)并比較手術(shù)前后兩組患者血清IL-1β、MMP-3及TNF-α水平，水平下降說(shuō)明治療可明顯抑制機(jī)體炎性反應(yīng)，降低疼痛感，顯著改善局部微循環(huán)，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。④對(duì)可能影響患者術(shù)后治療效果的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效統(tǒng)計(jì):治療后優(yōu)12例(24.00%)，良18例(39.00%)，可17例(34.00%)，差3例(6.00%)，總有效率為94.00%(47/50)。將優(yōu)和良患者歸為預(yù)后良好組(n=30)，將可和差患者歸為預(yù)后不佳組(n=20)。

2.2手術(shù)前后VAS、SAS、ODI指數(shù)及SF-36評(píng)分比較:與術(shù)前比較，術(shù)后1d患者VAS、SAS評(píng)分(分)及ODI指數(shù)升高，SF-36評(píng)分(分)降低(P<0.05或P<0.01)；與術(shù)后1d比較，術(shù)后1個(gè)月至術(shù)后6個(gè)月患者VAS、SAS評(píng)分及ODI指數(shù)呈降低趨勢(shì)，SF-36評(píng)分呈升高趨勢(shì)(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后各項(xiàng)評(píng)分比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05，**P<0.01

2.3手術(shù)前后血清IL-1β、MMP-3及TNF-α水平比較:與術(shù)前比較，術(shù)后1d患者IL-1β(μg/L)、MMP-3(ng/mL)及TNF-α(μg/L)水平明顯下降；術(shù)后3個(gè)月IL-1β、MMP-3及TNF-α水平較術(shù)前及術(shù)后1d顯著降低(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.4臨床參數(shù)與術(shù)后臨床療效的相關(guān)性分析:經(jīng)單因素分析，臨床參數(shù)中，年齡、病程與患者術(shù)后臨床療效存在顯著相關(guān)性(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 手術(shù)前后血清IL-1β、MMP-3及TNF-α水平比較

注：與術(shù)前比較，**P<0.01；與術(shù)后1d比較，##P<0.01

表3 臨床參數(shù)與術(shù)后臨床療效的相關(guān)性分析n(%)

3 討 論

隨著人們工作及生活節(jié)奏的加快，LDH的發(fā)病率逐年升高。臨床統(tǒng)計(jì)表明，LDH是門(mén)診最為常見(jiàn)疾病之一，也是導(dǎo)致中青年人勞動(dòng)力喪失的主要疾患[5]。我院以LDH患者為中心，將脊柱脊髓外科、康復(fù)科等多學(xué)科聯(lián)合起來(lái)對(duì)患者進(jìn)行診斷，并與社區(qū)醫(yī)師協(xié)作制定階梯式計(jì)劃指導(dǎo)，同時(shí)施行的多位一體精準(zhǔn)個(gè)性化綜合治療LDH的“超市模式”目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道。

LDH臨床上治療優(yōu)先考慮非手術(shù)治療，包括牽引治療、推拿手法、針灸、穴位注射、小針刀松解術(shù)、骶管注射等，但各種療法普遍存在高復(fù)發(fā)率[6]。臨床常用的手術(shù)療法分為開(kāi)放手術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)，常見(jiàn)的開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大，易造成神經(jīng)粘連疼痛、脊柱不穩(wěn)等并發(fā)癥，患者接受度低[7]。后路椎間盤(pán)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)、經(jīng)皮穿刺腰椎間盤(pán)摘除術(shù)、微創(chuàng)介入手術(shù)、經(jīng)皮激光椎間盤(pán)汽化減壓術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)在LDH治療中已經(jīng)發(fā)展較為成熟，但是均存在突出椎間盤(pán)組織無(wú)法徹底切除，減壓不徹底，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)。PTED為新型脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)，適用于多種類(lèi)型的LDH、部分椎管狹窄、椎間孔狹窄等病變、骨質(zhì)增生，通過(guò)側(cè)方入路到達(dá)目標(biāo)區(qū)域，避免傳統(tǒng)后路手術(shù)對(duì)椎管和神經(jīng)的干擾，不咬除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對(duì)脊柱穩(wěn)定性無(wú)影響[8]。文獻(xiàn)報(bào)道[9,10]，術(shù)后綜合康復(fù)治療對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的緩解及患者焦慮心理的改善具有重要的作用，其可密切注意患者術(shù)后心理狀態(tài)，及時(shí)告知患者手術(shù)結(jié)果，使患者明確術(shù)后可能出現(xiàn)的軀體不適及不良反應(yīng)等情況，并可指導(dǎo)醫(yī)生對(duì)其采取合理措施干預(yù)，增加患者治療信心。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1d患者VAS、SAS評(píng)分及ODI指數(shù)升高，SF-36評(píng)分降低；術(shù)后1個(gè)月至術(shù)后6個(gè)月VAS、SAS評(píng)分及ODI指數(shù)呈降低趨勢(shì)，SF-36評(píng)分呈升高趨勢(shì)。說(shuō)明PTED聯(lián)合術(shù)后綜合康復(fù)治療可以在了解患者真實(shí)心理前提下，有效緩解患者疼痛感及焦慮、抑郁情緒，促進(jìn)術(shù)后腰椎功能恢復(fù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

據(jù)報(bào)道，LDH患者的疼痛程度與血清IL-1β、MMP-3、TNF-α水平密切相關(guān)[11]，通常LDH患者血清IL-1β水平顯著高于健康者，且IL-1β可增強(qiáng)機(jī)體對(duì)疼痛的敏感性；MMP-3屬于金屬基質(zhì)蛋白酶的一種，可降解蛋白多糖聚合體以及纖維連接蛋白，促進(jìn)患者椎間盤(pán)退變，即血清MMP-3水平越高，LDH患者椎間盤(pán)體積縮小速度越快；因此血清IL-1β、MMP-3、TNF-α水平是監(jiān)測(cè)LDH的客觀指標(biāo)，可間接反映LDH患者的病情變化[12]。本研究中術(shù)后1d患者血清IL-1β、MMP-3及TNF-α較術(shù)前明顯下降；術(shù)后3個(gè)月血清IL-1β、MMP-3及TNF-α水平較術(shù)前及術(shù)后1d仍明顯降低。提示PTED聯(lián)合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可顯著降低LDH患者血清IL-1β、MMP-3及TNF-α水平，抑制機(jī)體炎性反應(yīng)及椎間盤(pán)退變，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。

臨床參數(shù)的單因素分析顯示，年齡、病程與患者術(shù)后臨床療效存在顯著相關(guān)性。隨著年齡的增長(zhǎng)，髓核含水量逐漸降低，椎間盤(pán)的彈性和抗負(fù)荷能力也隨之減弱，臨床發(fā)現(xiàn)多數(shù)老年患者繼發(fā)有骨質(zhì)疏松、腰椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄等，身體狀況較差，手術(shù)難度大。Li等[13]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡治療后，大于45歲的LDH患者的臨床療效低于小于45歲的LDH患者。國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，病程越長(zhǎng)，患者預(yù)后越差，通常病程小于6個(gè)月的患者術(shù)后臨床治療效果更好，主要因患者病程短、神經(jīng)損害輕，脊柱退變不明顯。Kerr等[14]研究結(jié)果顯示，行開(kāi)放手術(shù)治療的LDH患者，根性痛癥狀持續(xù)時(shí)間至手術(shù)時(shí)間越短，術(shù)后療效越好，疼痛超過(guò)12個(gè)月可能對(duì)療效產(chǎn)生明顯負(fù)面影響。

綜上，PTED聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療LDH療效顯著，可明顯降低患者術(shù)后疼痛感、緩解焦慮心情，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，同時(shí)年齡、病程是影響其臨床療效的相關(guān)因素。

[1] 李峰,唐接福,曾捷,等.經(jīng)皮椎間孔鏡下靶向穿刺椎間盤(pán)切除聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥[J].臨床醫(yī)學(xué),2015,35(2):15～16.

[2] Peter Fritzell M D. Recurrent versus primary lumbar disc herniation surgery: patient-reported outcomes in the swedish spine register swespine[J].Clinical Orthopaedics and Related Research, 2015, 473(6): 1978～1984.

[3] Yong A. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy: technical tips to prevent complications[J].Expert Review of Medical Devices, 2014, 9(4): 361～366.

[4] 段小鋒,金偉,陳俊君,等.經(jīng)皮椎間盤(pán)鏡下及經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療單純腰椎間盤(pán)突出癥的對(duì)照觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2016,10(1):144～147.

[5] Zhonghai Li, Jiaguang Tang, Shuxun Hou, et al. Four-year follow-up results of transforaminal lumbar interbody fusion as revision surgery for recurrent lumbar disc herniation after conventional discectomy[J].Journal of Clinical Neuroscience Official Journal of the Neurosurgical Society of Australasia, 2015, 22(2): 331～337.

[6] 徐峰, 韓晶,蔡賢華,等.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥治療中的應(yīng)用[J].骨科,2016,7(1):8～12.

[7] 郭闖,李艷秋,王麗芹,等.中藥熏蒸在腰椎間盤(pán)突出癥保守治療病人中的應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2015,29(33):4097～4099.

[8] 邱鵬程,劉劍芬,潘略韜,等.不同微創(chuàng)療法聯(lián)合膠原酶在腰椎間盤(pán)突出癥治療中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2016,37(s2):105～107.

[9] Righesso O, Falavigna A, Avanzi O. Comparison of open discectomy with microendoscopic discectomy in lumbar disc herniations: results of a randomized controlled trial[J].Neurosurgery, 2015, 61(3): 545～549.

[10] Choi K C, Kim J S, Ryu K S, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for L5-S1 disc herniation: transforaminal versus interlaminar approach[J].Pain Physician, 2013, 16(6): 547～556.

[11] 何福超, 楊德強(qiáng),薛凌霞,等.射頻熱凝聯(lián)合中醫(yī)療法治療腰椎間盤(pán)突出對(duì)患者血清IL-1β、MMP-3及TNF-α水平的影響[J].臨床合理用藥雜志,2015,8(10A):147～148.

[12] 張萍,高會(huì)珍,段麗平,等.平衡針灸聯(lián)合中藥治療腰椎間盤(pán)突出癥對(duì)患者血清IL-1β、MMP-3及TNF-α水平的影響[J].臨床合理用藥雜志,2015,8(34):76～77.

[13] Li X, Dou Q, Hu S, et al. Treatment of cauda equina syndrome caused by lumbar disc herniation with percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J].Acta Neurologica Belgica, 2016, 116(2): 1～6.

[14] Kerr D, Zhao W, Lurie J D. What are long-term predictors of outcomes for lumbar disc herniation a randomized and observational study[J].Clinical Orthopaedics and Related Research, 2015, 473(6): 1920～1930.

ClinicalAnalysisofPercutaneousTransforaminalEndoscopicDiscectomyCombinedwithRehabilitationintheTreatmentofLumbarDiscHerniation

LVXuefeng,BAIXiaojie,CAOBiying

(FengningManchuAutonomousCountyHospital,HebeiFengning068350,China)

Objective: To investigate the clinical efficacy and related factors of percutaneous transforaminal lumbar discectomy (PTED) combined with rehabilitation training in the treatment of lumbar disc herniation (LDH).Methods50 patients with LDH admitted to our hospital from October 2014 to October 2016 were treated with PTED and perioperative period to 6 months postoperative rehabilitation. The VAS score, SAS score, ODI index and SF-36 score were observed and compared before and after the operation. Serum levels of IL-1β, MMP-3 and TNF-α were measured and compared before and after operation; Univariate analysis was used to analyze the clinical parameters affecting the therapeutic effect.ResultsAfter treatment, 12 cases were excellent, good in 18 cases, fair in 17 cases and poor in 3 cases, the total effective rate was 94.00%. Compared with preoperative, VAS, SAS score and ODI index increased 1 d after operation, and the SF-36 score decreased (P<0.05 or P<0.01); the SAS, VAS score and ODI index showed a decreasing trend from 1 months to 6 months after operation and the SF-36 score showed an increasing trend (P<0.05 or P<0.01). Compared with the preoperative, serum IL-1β, MMP-3 and TNF-α levels were significantly lower (P<0.01). Excellent and good patients were classified as good prognosis group (n=30), fair and poor patients were classified as poor prognosis group (n=20), there was a significant correlation between the age and the course of disease and the clinical curative effect (P<0.05).ConclusionPTED combined with rehabilitation training can significantly reduce the postoperative pain, relieve anxiety, promote the recovery of lumbar function, inhibit the inflammatory response and improve the quality of life of patients. At the same time, the patient's age, course of disease can affect the clinical treatment effect.

Lumbar disc herniation; Percutaneous endoscopic lumbar discectomy; Rehabilitation training

1006-6233(2017)12-1958-05

河北省承德市科技計(jì)劃項(xiàng)目,(編號(hào)201606A065)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.12.007