黃 群, 苗光新, 劉金霞, 郭亞春, 李建團(tuán), 李運(yùn)書

(1.河北省承德市承德監(jiān)獄醫(yī)院, 河北 承德 067000 2.承德醫(yī)學(xué)院， 河北 承德 067000 3.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000)

住院患者鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染的分布及防治措施

黃 群1, 苗光新2, 劉金霞2, 郭亞春2, 李建團(tuán)3, 李運(yùn)書2

(1.河北省承德市承德監(jiān)獄醫(yī)院, 河北 承德0670002.承德醫(yī)學(xué)院， 河北 承德0670003.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德067000)

目的通過回顧性分析住院患者發(fā)生院內(nèi)感染的病原體的分布特征和耐藥性，探討院內(nèi)感染的防控措施。方法收集我院6年來發(fā)生院內(nèi)感染患者感染標(biāo)本，選擇陽性菌株648株，分析標(biāo)本來源、細(xì)菌譜和耐藥性。結(jié)果住院患者發(fā)生下呼吸道感染和傷口創(chuàng)面感染率較高，與其他部位感染率比較差異顯著(P<0.01)；所感染的細(xì)菌以鮑曼不動(dòng)桿菌和金黃色葡萄球菌較多見，與其他感染的細(xì)菌種類比較，存在顯著性差異(P<0.01，P<0.05)；所感染的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦比較敏感，但伴隨用藥時(shí)間的持續(xù)，耐藥率呈上升趨勢。結(jié)論住院患者發(fā)生院內(nèi)感染以鮑曼不動(dòng)桿菌感染率較高，隨用藥時(shí)間延長，用藥種類增多，其耐藥比率也越來越高，為了早預(yù)防和正確診治，需要積極采取措施。

鮑曼不動(dòng)桿菌； 抗生素； 耐藥性

腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)等非感染性疾病住院患者和常見的感染性疾病長期應(yīng)用抗生素治療的住院患者，特別是腫瘤、COPD等疾病終末期階段的直接死亡原因多見于院內(nèi)細(xì)菌感染[1]。因此，細(xì)菌感染是引起住院患者多系統(tǒng)器官衰竭及死亡率增高的主要因素之一[2]。防治院內(nèi)細(xì)菌感染主要環(huán)節(jié)包括正確隔離和消毒措施的實(shí)施以及針對(duì)病原菌合理選擇和規(guī)范使用抗生素，特別是住院患者，由于原基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，一旦發(fā)生細(xì)菌感染，如不能早期準(zhǔn)確選擇適宜抗生素，控制細(xì)菌感染，很容易發(fā)展為多臟器衰竭甚至導(dǎo)致死亡[3]。本研究通過分析我院近6年各科室住院患者發(fā)生院內(nèi)感染后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和耐藥性分布情況，探討住院患者抗生素選擇的理論依據(jù)，指導(dǎo)臨床治療，降低住院患者院內(nèi)感染死亡率。

1 資料和方法

1.1一般資料:收集2008年至2013年我院收治的發(fā)生院內(nèi)感染患者標(biāo)本共648份，包括痰液標(biāo)本、尿液標(biāo)本、血液標(biāo)本和創(chuàng)面分泌物標(biāo)本等。診斷依據(jù)參考2001年衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2方 法

1.2.1菌株來源:采集648例發(fā)生院內(nèi)感染的患者不同感染部位的組織標(biāo)本或血液標(biāo)本或分泌物標(biāo)本，分別培養(yǎng)。包括痰液標(biāo)本115份，傷口創(chuàng)面分泌物標(biāo)本33份，腦脊液標(biāo)本6份，導(dǎo)管相關(guān)血流感染(Catheter Related Blood Streem Infection)患者血液標(biāo)本共4份，中段尿標(biāo)本1份，其他3份。

1.2.2細(xì)菌鑒定:所有臨床標(biāo)本培養(yǎng)方法均按全國細(xì)菌培養(yǎng)操作規(guī)程完成，細(xì)菌分離培養(yǎng)后應(yīng)用VⅡ'EK全自動(dòng)微生物分析儀(法國梅里埃公司)進(jìn)行鑒定。同一患者同一部位相同菌種標(biāo)本，如果收集時(shí)間在5d內(nèi)，為同一菌株，不重復(fù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.3抗菌藥物選擇和藥敏試驗(yàn):采用標(biāo)準(zhǔn)K-B紙片擴(kuò)散法，藥敏紙片購自中國藥品生物制品檢定所，操作及結(jié)果判斷參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)2010年版標(biāo)準(zhǔn)[5]。選擇阿米卡星、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢他啶、亞胺培南、左氧氟沙星、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、妥布霉素、替卡西林/克拉維酸等16種抗生素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:數(shù)據(jù)處理采用SAS8.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，鮑曼不動(dòng)桿菌感染構(gòu)成比及其耐藥率等計(jì)數(shù)資料均采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1院內(nèi)感染發(fā)生率:近6年我院住院患者5027例，發(fā)生院內(nèi)感染648例，院內(nèi)感染率為12.89%，與平均醫(yī)院感染率4.12%相比，差異有顯著性(χ2=5.2，P<0.05)，患者院內(nèi)感染發(fā)生率明顯高于平均院內(nèi)感染發(fā)生率，其中發(fā)生兩個(gè)部位感染者159例(24.54%)，發(fā)生3個(gè)部位感染者73例(11.27%)。下呼吸道感染409例(63.25%)，所占比例最高，其次為傷口創(chuàng)面感染132例(20.32%)。

2.2院內(nèi)感染病原菌譜情況:所有發(fā)生院內(nèi)感染的住院患者第1次病原菌培養(yǎng)陽性率達(dá)22.3%，而第2次培養(yǎng)陽性率達(dá)45.6%，第3次培養(yǎng)陽性率達(dá)68.9%，經(jīng)過多次培養(yǎng)陽性率顯著提高(χ2=11.9，P<0.01)。共分離出病原菌648株，其中革蘭陰性(G-)桿菌303株(46.8%)；革蘭陽性(G+)球菌222株(34.3%)，真菌123株(18.9%)，與G-桿菌感染比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.3，P<0.01)。G-桿菌中以鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacter baumannii, Ab)占首位，162株(25.0%)、肺炎克雷伯菌53株(8.2%)、銅綠假單胞菌25株(3.8%)、大腸埃希菌株23株(3.5%)、陰溝腸桿菌21株(3.2%)、嗜麥芽窄食單胞菌15株(2.3%)、聚團(tuán)腸桿菌5株(0.8%)，提示鮑曼不動(dòng)桿菌在院內(nèi)感染病原體譜中所占比例較高，需要引起臨床關(guān)注。G+球菌主要以金黃色葡萄球菌屬(MRSA)為主，30株(13.3%)。真菌主要為白色念珠菌61株(9.4%)、熱帶念珠菌43株(6.7%)、光滑念珠菌18例(2.8%)。

2.3鮑曼不動(dòng)桿菌感染分布情況:住院患者發(fā)生院內(nèi)感染后，進(jìn)行病原體檢測，共檢出162株鮑曼不動(dòng)桿菌，對(duì)感染部位進(jìn)行分析，在痰液標(biāo)本中檢出115株，占總檢出株數(shù)的70.99%，在傷口分泌物中檢出33株，占總檢出株數(shù)的20.37%，說明在痰液標(biāo)本、傷口分泌物標(biāo)本中鮑曼不動(dòng)桿菌檢出的構(gòu)成比較高，與血液標(biāo)本、尿液等其他部位標(biāo)本比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2值為83.6，P<0.01)，詳見表1。

2.4常用抗生素敏感率變遷情況:分離出來的細(xì)菌均做藥敏試驗(yàn)，分別對(duì)2008年1月至2013年12月的培養(yǎng)結(jié)果逐年進(jìn)行對(duì)照分析，隨著抗生素選擇范圍的變化，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥趨勢發(fā)生不同程度的變遷。2008年檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南的抗菌活性最強(qiáng)(97.2%)，其次為含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的氨芐西林/舒巴坦(50%)和頭孢哌酮/舒巴坦(47.3%)；阿米卡星、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢吡肟等抗菌藥物比較，則對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的敏感性低，均低于50%。2009年檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的抗菌活性依然較強(qiáng)(79.6%)，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦(55%)及氨芐西林/舒巴坦(42.9%)敏感性基本接近于2008年；2010年檢測結(jié)果表明鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、氨芐西林/舒巴坦、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮/舒巴坦敏感性均在50%以上，但對(duì)亞胺培南的敏感性明顯降低，為50%。從2011年至2013年檢測結(jié)果表明，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的敏感性明顯降低，分別為47.5%，51.3%、38.7%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的敏感性明顯降低，分別為31.5%、15.3%、10%。說明亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦兩類抗生素臨床應(yīng)用的時(shí)間延長，耐藥性逐年升高，詳見表2和表3。

表1 2008年至2013年鮑曼不動(dòng)桿菌感染標(biāo)本分布

表2 2008年至2010年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗生素的耐藥率(%)

表3 2011年至2013年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗生素的耐藥率(%)

3 討 論

住院患者發(fā)生院內(nèi)感染多見于細(xì)菌感染，常見的細(xì)菌有金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌和肺炎支原體等[6]。醫(yī)院的患者集中，疾病多樣。因此醫(yī)院是致病菌密度和種類最多的地方，由于抗生素和消毒劑大量且不規(guī)范使用，導(dǎo)致耐藥菌感染的比例越來越多[7]。耐藥菌的生成和擴(kuò)散，對(duì)患者及醫(yī)務(wù)人員的健康造成了嚴(yán)重的威脅，若患者住院期間發(fā)生院內(nèi)感染，不僅延長患者住院時(shí)間，加重住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，甚至可導(dǎo)致患者死亡。如何控制和避免耐藥菌傳播，降低院內(nèi)感染發(fā)生率是醫(yī)院感染管理工作的首要任務(wù)。研究院內(nèi)感染病原菌分布及耐藥菌的控制成為目前研究的熱點(diǎn)[8,9]。

本研究發(fā)現(xiàn)本院住院患者以鮑曼不動(dòng)桿菌分離率最多，且呈現(xiàn)泛耐藥的特點(diǎn)，并隨著敏感抗生素的應(yīng)用時(shí)間的推移，對(duì)既往敏感的亞胺培南和頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率也逐年增加，與以往報(bào)道結(jié)果一致[10,11]。住院患者發(fā)生院內(nèi)感染的原因有三方面。首先，基礎(chǔ)疾病本身導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，抗感染能力降低；其次，基礎(chǔ)疾病發(fā)生或治療過程中需要臥床、進(jìn)行各種注射和穿刺術(shù)，甚至留置血管導(dǎo)管、胸導(dǎo)管、導(dǎo)尿管，嚴(yán)重病例氣管切開呼吸機(jī)支持治療等各種治療措施，破壞皮膚粘膜屏障功能，導(dǎo)致機(jī)體抵抗微生物入侵能力降低；第三，由于基礎(chǔ)疾病需要長期或間斷得到醫(yī)院進(jìn)行診治，醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)患之間的交叉感染機(jī)會(huì)增加院內(nèi)感染發(fā)生率；最后，隨著住院患者生活、飲食習(xí)慣的變化，比如，由于身體或心理的原因，衛(wèi)生習(xí)慣不良，老年患者牙齒和骨關(guān)節(jié)退化，食物種類單一導(dǎo)致營養(yǎng)素的含量減少，活動(dòng)量減少等各方面因素均能夠?qū)е伦≡夯颊甙l(fā)生院內(nèi)感染的比率明顯高于平均院內(nèi)感染率。

通過對(duì)住院患者發(fā)生院內(nèi)感染的特征進(jìn)行分析，認(rèn)為應(yīng)采取如下預(yù)防措施，避免院內(nèi)感染的發(fā)生。①積極診治原發(fā)基礎(chǔ)疾病及其各種并發(fā)癥，特別是上呼吸道感染和傷口創(chuàng)面感染發(fā)生率較高，早期預(yù)防、診斷和治療至關(guān)重要[12]；②在使用抗生素治療前盡可能采集不同感染部位的標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，由于初次培養(yǎng)陽性率較低，必要時(shí)需要間隔1周重復(fù)1次或2次進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)鑒定。一旦確診發(fā)生院內(nèi)感染，結(jié)合患者癥狀、體征進(jìn)展過程以及醫(yī)院內(nèi)近期院內(nèi)感染病原菌流行規(guī)律，盡早經(jīng)驗(yàn)性規(guī)范使用抗生素。本研究結(jié)果提示，住院患者發(fā)生院內(nèi)感染常見細(xì)菌是鮑曼不動(dòng)桿菌，藥敏試驗(yàn)結(jié)果是亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦敏感性高，據(jù)此，可以選擇敏感抗生素進(jìn)行規(guī)范合理治療，減少耐藥性的發(fā)生；③對(duì)患者皮膚、口腔等與外界相通的管腔道嚴(yán)格護(hù)理，保持清潔，加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，盡量避免壓瘡和肺部感染，對(duì)留置各種導(dǎo)管的患者首次置入操作和后期護(hù)理管理均按操作規(guī)程完成，避免醫(yī)源性感染；④嚴(yán)格醫(yī)院的隔離消毒制度，規(guī)范消毒劑的使用以及醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療措施過程中防護(hù)措施，做到勤洗手和戴口罩，避免醫(yī)護(hù)人員攜帶耐藥菌并造成醫(yī)院內(nèi)交叉感染；⑤加強(qiáng)住院患者的能量、各種營養(yǎng)素、水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保證患者處于正氮平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，在合理使用抗生素治療過程中，抗菌效益發(fā)揮最大。

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DistributionandPreventiveMeasuresofNosocomialInfectionofAcinetobacterBaumaninHospital

HUANGQun,etal

(ChengdePrisonHospital,HebeiChengde067000,China)

Objective: To analyze the distribution characteristics and drug resistance of pathogens causing nosocomial infection in hospitalized patients, and to explore the prevention and control measures of nosocomial infection.Methods648 cases of nosocomial infection were collected in our hospital during the past 6 years, and the positive strains were selected. The sources, bacterial spectrum and drug resistance of the specimens were analyzed.ResultsThe incidence of lower respiratory tract infection and wound infection in hospitalized patients was higher, and there was significant difference compared with other sites (P<0.01); The infection of Bauman and Staphylococcus aureus was more common, and compared with other bacteria species, there were significant differences (P<0.01, P<0.05); The infection of Acinetobacter baumannii was sensitive to imipenem and Cefoperazone / sulbactam, but the drug resistance rate was on the rise with the duration of administration of Bauman.ConclusionBauman Acinetobacter infection rate is higher in hospitalized patients. With the extension of the drug and the increase in the types of drugs, The rate of drug resistance is more and more high. In order to prevent and correct diagnose and treat, positive measures should be take.

Bauman acinetobacter; Antibiotic; Drug resistance

1006-6233(2017)12-1948-05

河北省教育廳重點(diǎn)項(xiàng)目，(編號(hào)ZD2017101)；病原生物學(xué)省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科資助

劉金霞

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.12.004