王占卓

跟骨解剖型鋼板與鎖定型鋼板治療跟骨關節(jié)內粉碎性骨折的療效比較

王占卓

目的探討跟骨關節(jié)內粉碎性骨折患者分別實施解剖型鋼板和鎖定型鋼板治療的臨床療效差異。方法選取2015年6月至2017年1月遼寧省營口經濟技術開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院收治的72例跟骨關節(jié)內粉碎性骨折患者作為研究對象，以患者入院治療時間先后順序隨機分為對照組與研究組，各36例，分別給予兩組患者解剖型鋼板治療和鎖定型鋼板切開復位內固定治療。于術前與術后36周時進行兩組患者Bohler角度、Cissane角度、跟骨寬度與長軸長度、跟骨丘部高度以及Maryland足部評分等臨床指標的記錄和比較。結果術后36周時，研究組患者Bohler角度、Cissane角度、跟骨寬度、跟骨丘部高度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），兩組患者Maryland足部評分、跟骨長軸長度比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。結論術后36周，經鎖定型鋼板治療的跟骨關節(jié)內粉碎性骨折患者術后恢復效果相比解剖型鋼板治療的患者更好，因此患者可在治療中選擇鎖定型鋼板以保證臨床效果及預后。

解剖型鋼板；鎖定型鋼板；跟骨關節(jié)內粉碎性骨折；臨床療效

跟骨骨折是臨床常見骨折疾病之一，在骨折發(fā)病率中約占2%，該疾病多在青壯年人群中發(fā)生，致病因素主要以暴力為主，類型復雜，80%患者在發(fā)生跟骨骨折后病情會累積至距下關節(jié)面，造成顯著性骨折位移[1]。以往該疾病多采用保守方法治療，但是手法復位、石膏外固定等方法效果較差，還會導致患者關節(jié)僵硬、足部疼痛、腫脹不消，甚至行動受限等不良情況發(fā)生[2]。隨著醫(yī)療技術不斷發(fā)展，外科手術逐漸廣泛應用于骨折治療中，本研究就跟骨關節(jié)內粉碎性骨折患者分別實施解剖型鋼板和鎖定型鋼板治療的臨床療效進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年6月至2017年1月營口經濟技術開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院收治的72例跟骨關節(jié)內粉碎性骨折患者作為研究對象，患者均因高能量創(chuàng)傷導致單側骨折。以患者的入院治療時間先后順序隨機分為對照組與研究組，各36例。對照組中男28例，女8例，年齡25～48歲，平均（37±4）歲；骨折類型：Ⅲ型21例，Ⅳ型15例。研究組中男26例，女10例，年齡24～49歲，平均（37±5）歲；骨折類型：Ⅲ型患者23例，Ⅳ型患者13例。兩組患者性別、年齡、骨折類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者術前需進行常規(guī)檢查，骨折處行冰敷消腫，術前3 d于骨折處使用碘仿進行擦拭，直至皮膚起皺可開展手術（即骨折后7 d左右）。術前行腰-硬聯(lián)合麻醉，患者取側臥位，止血應用氣囊止血帶?；继幐峭鈧茸觥癓”形切口，切口起點為外踝尖處后上1 cm，下經足底與足背部皮膚交接處，直至第5跖骨前上方處1 cmm。以此劃開表層皮膚和皮下組織，暴露神經，游離腓骨肌腱，剝離跟骨外側壁，暴露距下關節(jié)，使用2.5 mm克氏針共2枚進行距骨固定，維持暴露距下關節(jié)，在復位跟骨后關節(jié)應用1.5 mm克氏針進行固定。根據(jù)患者實際情況選擇不同類型骨骼支撐。

對照組患者實施解剖型鋼板切開復位內固定治療，基于上述步驟，經C-arm檢視，置入解剖型鋼板，選用3.5 mm普通螺釘6～9枚于松質骨處擰入，確保鋼板與跟骨外側面貼服，完成固定。研究組患者行鎖定型鋼板跟骨復位固定，經C-arm檢視，明確固定位置后置入鎖定型鋼板，在鋼板頂端的3個角上采用3.5 mm普通螺釘于松質骨處擰入，確保鋼板與跟骨外側面貼服，在其他螺釘孔選擇存在抗垂直壓力位置進行鎖釘螺釘擰入，完成固定。術后置入引流管引流，縫合切口，加壓包扎。

1.3 觀察指標術前和術后36周比較兩組患者Bohler角、Cissane角、跟骨寬度與長軸長度、跟骨丘部高度以及Maryland足部評分[3]，其中Maryland足部評分分值與患者足部功能恢復程度成正相關性。

1.4 統(tǒng)計學分析將本研究數(shù)據(jù)輸入SPSS 18.0統(tǒng)計軟件中，以±s表示計量資料，并予以t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術前兩組患者Bohler角度、Cissane角度、Maryland足部評分、跟骨寬度、跟骨長軸長度、跟骨丘部高度比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；術后36周時，研究組患者Bohler角度、Cissane角度、跟骨寬度、跟骨丘部高度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），兩組患者Maryland足部評分、跟骨長軸長度比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床觀察指標比較(±s)

表1 兩組患者臨床觀察指標比較(±s)

組別 例數(shù) 術前 術后36周術前 術后36周 術前 術后36周Bohler角度(°) Cissane角度(°) Maryland足部評分(分)對照組 36 2.3±2.1 17±3 88±3 90.3±2.8 53±4 85.1±2.8研究組 36 2.2±2.1 20±3 89±3 105.6±3.3 54±3 86.4±3.0 t值 0.389 3.308 1.317 21.221 1.363 1.762 P值 0.698 0.002 0.192 0.000 0.177 0.082組別 例數(shù) 術前 術后36周 術前 術后36周 術前 術后36周跟骨寬度(mm) 跟骨長軸長度(mm) 跟骨丘部高度(mm)對照組 36 42±3 35.2±3.4 45.4±2.4 58±3 27±4 35.4±2.5研究組 36 41±3 30.5±2.3 46.4±2.4 58±3 27±4 40.4±3.4 t值 1.316 6.958 1.791 0.899 0.410 6.976 P值 0.193 0.000 0.078 0.372 0.967 0.000

3 討論

跟骨骨折在臨床中較為常見，屬于跗骨骨折的一種，指的是跟骨遭受巨大壓縮力影響，導致跟骨外側膨出或塌陷，形成前外側跟骨粉碎性骨折，同時距下關節(jié)面受到平面不整因素影響發(fā)生位移情況[4]。關節(jié)面之間存在的正常結構受到外力作用影響，導致距下關節(jié)受力運動發(fā)生異常變化，進而引起距下關節(jié)以及周圍關節(jié)之間發(fā)生繼發(fā)性損傷，可對患者的正常行走運動以及生活工作均帶來極大不便。同時該疾病治療不及時可導致距下關節(jié)出現(xiàn)骨關節(jié)炎，為避免這種情況出現(xiàn)，需盡早治療，選擇合理的治療時機和方案對患者預后具有重要意義。相關研究發(fā)現(xiàn)，距下關節(jié)在人體中起到承擔體重的作用，是支撐人體的重要關節(jié)，能夠支配跗中關節(jié)以及前足進行活動，同時也是人體后足的力學中心點之一，對足部結構的穩(wěn)定性具有保障作用[5-6]。

臨床跟骨解剖特點包括結構復雜的松質骨和皮質骨，基于此，另外還有4個小型關節(jié)作為解剖特點，因此跗橫關節(jié)與距下關節(jié)之間可開展高度耦合、精確連動，這對患者術后關節(jié)功能恢復具有積極意義[7]。此外，跟骨的主要構成為足弓，這使得患者的足部彈性佳，能夠有效緩解外力帶來的震蕩。

跟骨骨折可分為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，嚴重程度逐漸提升，骨折程度超過Ⅱ型的跟骨骨折給予傳統(tǒng)保守治療效果不理想，因此有專家提出骨折累積跟距關節(jié)面時應采用外科手術提升治療效果，減少術后并發(fā)癥[8]。對此，國外有專家進行了相應研究，結果顯示人體組踝關節(jié)長期處于制動狀態(tài)下，會導致距下關節(jié)發(fā)生僵硬和纖維化改變，在研究中讓患者在無關節(jié)復位和固定狀態(tài)下進行早期活動，其臨床治療優(yōu)良率偏低[9]。Ⅲ、Ⅳ型跟骨關節(jié)內粉碎性骨折的距下關節(jié)面有顯著性移動，導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率較高，引發(fā)后足疼痛，造成患者關節(jié)活動能力下降[10]。目前，切開復位聯(lián)合內固定手術在臨床骨科疾病治療中的應用十分廣泛，受損程度嚴重的跟骨骨折毗鄰關系更為復雜，加之在進行關節(jié)活動的過程中前踝力量也在不斷沖擊患處，手術后難以為患者選擇合適的鞋子等多種原因，可選擇切開復位內固定術進行治療。

以往跟骨骨折患者實施切開復位聯(lián)合內固定治療中，常應用直型和重建鋼板，或采用Y、H型鋼板，由于該類鋼板的應用需要在手術過程中進行塑性，也未能綜合考量骨折患者的生物力學機制，導致效果并不理想。近年來，解剖型鋼板在臨床中的應用逐漸增多，其優(yōu)勢在于該鋼板與跟骨外側壁相符，充分考量了患者骨折處的生物力學，遠端加長并附有兩孔為骨折的固定治療提供了可選擇的空間。但是，解剖型鋼板也存在很大不足，包括鋼板與螺釘之間的界面可發(fā)生變動，加之摩擦力的長期影響可導致固定失敗。而鎖定型鋼板不僅遵循了外固定方案的生物力學特點與原則，其作用等同于內支架，螺釘與鋼板形成了穩(wěn)定的固定界面，且其不依賴與骨界面與鋼板之間的摩擦，從而提升了其抗拔出強度。

本研究結果顯示，術后36周時，研究組患者Bohler角度、Cissane角度、跟骨寬度、跟骨丘部高度均明顯優(yōu)于對照組，可見鎖定型鋼板的應用效果顯著優(yōu)于解剖型鋼板。

綜上所述，為跟骨關節(jié)內粉碎性骨折患者實施鎖定型鋼板+螺釘固定治療的效果確切，不僅術后恢復良好，無不良反應，同時還能有效避免固定螺釘頭對患者跟部外側皮膚的刺激。

[1]劉文虎.鎖定鋼板治療跟骨關節(jié)內骨折:有預防關節(jié)復位丟失的優(yōu)勢[J].中國組織工程研究,2017,21(15):2383-2387.

[2]王慶賢,周亞斌,趙士猛,等.解剖鋼板+加壓骨栓內固定順勢治療移位跟骨關節(jié)內骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2017,33(7):602-607.

[3]王小平,吳瑋偉,黃儉,等.跟骨關節(jié)內移位骨折手術治療螺釘并發(fā)癥防范的探討[J].實用醫(yī)學雜志,2015,31(4):614-617.

[4]湯文杰,王金輝,王滿宜.解剖鎖定鋼板與普通鋼板內固定治療跟骨骨折的臨床療效對比[J].中國矯形外科雜志,2016,24(8):706-711.

[5]陳康武,王根林,張洪濤,等.單軸與多軸鎖定鋼板治療復雜跟骨關節(jié)內骨折的比較研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2017,19(3):198-202.

[6]倪明,牛文鑫,梅炯.交叉螺釘與鋼板內固定治療SanderⅢ型跟骨骨折的有限元分析[J].醫(yī)用生物力學,2015,30(6):501-505.

[7]李景光,陳先進,呂維寶,等.經皮撬撥復位空心螺釘與切開復位鋼板內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的比較[J].中國矯形外科雜志,2016,24(16):1449-1455.

[8]馬東弟,楊振建,宋錦旭,等.鋼板與克氏針內固定修復跟骨骨折:Gissane角及Bohler角與跟骨高度比較[J].中國組織工程研究,2015,19(9):1423-1428.

[9]劉德淮,黃暉,莊小強,等.兩種不同方法治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨關節(jié)內骨折的療效對比[J].中國矯形外科雜志,2015,23(6):496-501.

[10]李偉康,周業(yè)金.經跗骨竇間隙空心釘內固定與微型鎖定鋼板內固定治療跟骨骨折療效比較[J].山東醫(yī)藥,2017,57(13):85-87.

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.12.043

遼寧省營口經濟技術開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院，遼寧營口 115007