周德長(zhǎng)

比較喉罩和氣管插管在重度顱腦損傷昏迷患者院前搶救中的應(yīng)用效果

周德長(zhǎng)

目的探討比較重度顱腦損傷昏迷患者院前搶救過(guò)程中應(yīng)用喉罩置管和氣管插管的效果及價(jià)值。方法回顧性分析成都市新都區(qū)人民醫(yī)院急診科2015年5月至2017年5月接診的需院前實(shí)施呼吸支持的重度顱腦損傷昏迷患者54例的臨床資料，根據(jù)插管方式將其分為喉罩插管組和氣管插管組，每組27例，比較分析兩組患者插管操作時(shí)間、首次插管成功率、氣道損傷率及復(fù)蘇成功率。結(jié)果喉罩插管組患者插管操作時(shí)間為（17±6）s，顯著短于氣管插管組的（64±10）s（P＜0.05）；喉罩插管組患者首次插管成功率、復(fù)蘇成功率分別為100.0%、48.1%，明顯高于氣管插管組的55.6%、22.2%，喉罩插管組的氣道損傷發(fā)生率為3.7%，顯著低于氣管插管組的22.2%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論喉罩置管應(yīng)用于重度顱腦損傷昏迷患者急救中可有效減少插管操作時(shí)間和氣道損傷，增加一次置管和復(fù)蘇成功率，為患者贏得更多的搶救時(shí)間，減輕患者痛苦。

喉罩置管；氣管插管；重度顱腦損傷；昏迷；院前搶救

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和交通運(yùn)輸及建筑行業(yè)高速發(fā)展，交通事故和工傷事故等是顱腦外傷主要致傷因素[1]，顱腦損傷是造成患者重傷和致死的主要因素。目前，臨床于對(duì)重度顱腦損傷的治療方法較多，但病死和致殘率仍居高不下[2]，院前急救處理不當(dāng)是其主要因素之一?？焖儆行У脑呵凹本仁菗尵戎囟蕊B腦損傷患者的關(guān)鍵，同時(shí)可為患者后續(xù)治療創(chuàng)造有利條件[3]，開(kāi)放氣道和保持氣道通暢是維持患者基本生命體征的首要搶救措施。相關(guān)研究顯示，在危重患者受傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)得到有效搶救可提高其搶救治療效果[4]。氣管插管是臨床中最常用的一項(xiàng)非常有效的搶救技術(shù)，尤其是對(duì)重度顱腦損傷可有效提高患者生存率，降低病死率，但氣管插管禁忌較多；喉罩是一種新型的通氣裝置，介于氣管插管和面罩之間，喉罩具有并發(fā)癥較少、患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)及耐受性較好等優(yōu)點(diǎn)。本研究就喉罩和氣管插管在重度顱腦損傷昏迷患者院前搶救中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集成都市新都區(qū)人民醫(yī)院急診科2015年5月至2017年5月收治的院前救治需實(shí)施呼吸支持的重度顱腦損傷昏迷患者54例的臨床資料，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)擬定的重度顱腦損傷昏迷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（傷后原發(fā)性昏迷超過(guò)6 h或在傷后24 h內(nèi)意識(shí)障礙惡化再次昏迷超過(guò)6 h）[5]，排除經(jīng)院前搶救無(wú)效病死患者。其中男36例，女18例；年齡分布：＜25歲7例，25～65歲37例，＞65歲10例；受傷原因：29例患者為交通事故，17例患者為工傷事故，8例患者為鈍擊傷；損傷類(lèi)型：挫裂傷21例，15例硬膜外或下血腫，12例蛛網(wǎng)膜下腔出血，6例出血破入腦室；單純顱腦傷22例，合并多發(fā)傷32例；入院哥斯拉昏迷評(píng)分：3～8分39例，＜3分15例。根據(jù)插管方式將患者分為喉罩插管組和氣管插管組，每組27例。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 搶救方法所有重度顱腦損傷昏迷患者實(shí)施插管前均予以心電監(jiān)護(hù)、吸痰及給氧等護(hù)理，并向患者家屬講解對(duì)患者此時(shí)予以呼吸支持及進(jìn)行插管的必要性，告知患者家屬插管存在的風(fēng)險(xiǎn)并征得其同意后再實(shí)施插管操作。對(duì)于拒絕插管患者予以靜脈滴注馬來(lái)酸咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg和丙泊酚1.4～1.8 mg/kg。氣管插管操作：均在咽喉鏡下對(duì)患者進(jìn)行插管操作，患者取仰臥位并將其咽喉、口腔控制平行，將喉鏡從患者右邊口角放入口腔中，緩慢移動(dòng)直至中間部位，將喉鏡片尖端從舌背方向移至舌根，到達(dá)合適位置后將患者會(huì)厭向上提起暴露聲門(mén)；選擇管徑合適的氣管導(dǎo)管備用，右手將氣管導(dǎo)管握住并輕柔向前插入，經(jīng)聲門(mén)插入患者氣管（插入深度超過(guò)聲門(mén)深度5 cm左右），插管時(shí)密切注意患者呼出氣流強(qiáng)弱程度，導(dǎo)管進(jìn)入阻力變小、可明顯感覺(jué)患者呼出氣流，說(shuō)明導(dǎo)管插入成功，通氣成功指征為氣囊通氣時(shí)患者胸廓起伏較明顯，雙肺部均有對(duì)稱呼吸音，再將喉鏡退出，于患者上下齒之間放入牙墊，固定好導(dǎo)管位置。注意在為患者選擇導(dǎo)管時(shí)7、8號(hào)類(lèi)型適用于成年男性，6、7號(hào)適用于成年女性。

喉罩置管操作：采用盲插法將喉罩置入，先排除通氣罩內(nèi)空氣再在通氣罩背面和上尖部位涂抹潤(rùn)滑劑，用左手將患者頭頸呈輕微后仰狀態(tài)使口腔打開(kāi)，對(duì)其分泌物進(jìn)行清除，右手將喉罩通氣管握住插入患者口腔（喉罩通氣口放在朝前部位），將喉罩沿舌正中間向后推入咽喉感覺(jué)到明顯阻力無(wú)法再繼續(xù)推入時(shí)結(jié)束，向通氣罩內(nèi)充氣20～25 ml，再用寬膠片將喉罩固定，接通呼吸機(jī)人工通氣，聽(tīng)到患者呼吸聲表示插管成功。為患者選用喉罩時(shí)需注意：成人適合用3、4號(hào)類(lèi)型喉罩，體重超過(guò)60 kg使用4號(hào)類(lèi)型，本研究患者均使用4號(hào)喉罩。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者插管操作時(shí)間、首次插管成功率、氣道損傷率及復(fù)蘇成功率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究所得試驗(yàn)數(shù)據(jù)經(jīng)整理后均輸入SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用±s表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布則采用t檢驗(yàn)（組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較行成組t檢驗(yàn)），若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布則行秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料均采用百分比或構(gòu)成比（%）表示，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

喉罩插管組患者插管操作時(shí)間顯著短于氣管插管組，首次插管成功率、復(fù)蘇成功率均顯著高于氣管插管組，氣道損傷發(fā)生率顯著低于氣管插管組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者插管操作時(shí)間、首次插管成功率、氣道損傷率及復(fù)蘇成功率比較

3 討論

重度顱腦損傷是創(chuàng)傷外科中致使患者病死的重要原因，病情危重且發(fā)展迅速[6]，由于顱腦損傷患者大多存在氣道不暢通、誤吸大量血性痰液等現(xiàn)象，引發(fā)顱內(nèi)壓升高而加重病情，重度顱腦損傷患者實(shí)施院前搶救時(shí)必須先保證其呼吸道通暢，對(duì)于重度顱腦損傷昏迷患者需及時(shí)有效地進(jìn)行呼吸支持。氣管插管可保持顱腦損傷患者呼吸道通暢，呼吸機(jī)能輔助通氣，還可達(dá)到防治誤吸、通氣供氧的效果[7]，為患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)提供充足的保障，還為后續(xù)治療贏得充足時(shí)間，保證氣道通暢是扭轉(zhuǎn)患者病情的最重要方法。喉頭急性炎癥及嚴(yán)重水腫患者使用氣管插管易導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散，不宜行氣管插管；鼻咽部血管瘤及鼻息肉患者也不宜行氣管插管，因此實(shí)施氣管插管有較多禁忌。由于部分患者頸部粗短、尖牙過(guò)長(zhǎng)、下頜短小及缺氧導(dǎo)致肌肉痙攣，聲門(mén)暴露困難，且急救地點(diǎn)常于患者家中或公共場(chǎng)所，急救現(xiàn)場(chǎng)有較多群眾關(guān)注急救醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者實(shí)施搶救的過(guò)程，于是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在緊張搶救條件下很難一次性順利完成插管，造成群眾或家屬質(zhì)疑醫(yī)院和醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)；且人體咽喉部和氣管有較多神經(jīng)，氣管插管在喉鏡和導(dǎo)管置入過(guò)程中會(huì)觸碰患者會(huì)厭及聲門(mén)等組織，增加血管收縮、血壓升高及心肌耗氧量，極易誘發(fā)或加重重度顱腦損傷昏迷患者心肌缺血而加重病情。尤其是一次插管未成功需進(jìn)行二次或多次插管的患者，由于插管對(duì)會(huì)厭及聲門(mén)等組織的觸碰和刺激會(huì)增加患者的痛苦及氣管損傷，同時(shí)可對(duì)降低一次插管成功率和增加損傷率、延長(zhǎng)插管操作時(shí)間。

喉罩是一種介于氣管插管和面罩之間的新型通氣裝置，組成部分有套囊、指示球囊、充氣管、喉罩插管、充氣閥、儀器端接頭，實(shí)施喉罩插入后患者并發(fā)癥少、耐受性好、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。喉罩置管多應(yīng)用盲插法，在置管過(guò)程中無(wú)需暴露聲門(mén)，操作簡(jiǎn)單便捷，醫(yī)護(hù)人員經(jīng)短期培訓(xùn)則可完全掌握操作技巧，若患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥或急性呼吸衰竭時(shí)可于院前快速建立并保持有效通氣，為后續(xù)治療贏得充分時(shí)間[8]。喉罩置管法較少使用喉鏡及肌松劑，在置管過(guò)程中對(duì)患者體位要求不嚴(yán)格，在實(shí)施置管時(shí)對(duì)實(shí)施時(shí)間和實(shí)施地點(diǎn)不限制可增加一次插管成功率。對(duì)于重度顱腦損傷昏迷患者院前搶救采用喉罩置管具有較強(qiáng)應(yīng)用性，但在實(shí)施喉罩置管時(shí)需選擇合適喉罩型號(hào)，并注意使用前的消毒和有無(wú)漏氣現(xiàn)象，若使用時(shí)間較長(zhǎng)為避免患者有局部血液循環(huán)不通暢現(xiàn)象需每1～2小時(shí)放氣3 min[9]。

本研究結(jié)果顯示，喉罩插管組患者插管操作時(shí)間顯著短于氣管插管組，首次插管成功率、復(fù)蘇成功率均顯著高于氣管插管組，氣道損傷發(fā)生率顯著低于氣管插管組。提示喉罩置管應(yīng)用于重度顱腦損傷昏迷患者急救中可減少插管操作時(shí)間，同時(shí)為患者贏得更多的搶救時(shí)間，一次成功置管率高，還能減少患者痛苦和氣道損傷率。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.12.040

成都市新都區(qū)人民醫(yī)院，四川成都 610500

周德長(zhǎng)（1976.5-），本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。研究方向：急診腹部外傷