王風(fēng)先

（鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院，河南 洛陽 471000）

靜脈用藥調(diào)配中心不合理用藥醫(yī)囑研究

王風(fēng)先

（鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院，河南 洛陽 471000）

目的：分析醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心存在的不合理用藥醫(yī)囑問題，以期為臨床安全、合理用藥提供參考依據(jù)。方法：利用美康合理用藥軟件及藥師審核方法，審核我院2016年1月－2017年1月住院患者靜脈用藥醫(yī)囑，統(tǒng)計(jì)分析不合理用藥醫(yī)囑。結(jié)果：存在4 820份不合理用藥醫(yī)囑，占總醫(yī)囑的1.62%，其中主要包括溶劑選擇不合理、溶劑用量不合理、藥物配伍不合理以及給藥頻次不合理等問題。結(jié)論：在靜脈用藥配置過程中及時審核靜脈用藥醫(yī)囑，針對問題采取措施，可以有效減少藥品不良反應(yīng)以及醫(yī)療事故的發(fā)生幾率，實(shí)現(xiàn)了臨床合理科學(xué)用藥。

靜脈用藥；調(diào)配中心；不合理用藥；醫(yī)囑

靜脈給藥起效較快且生物利用度較高，在臨床廣泛應(yīng)用。但部分醫(yī)師因以往治療經(jīng)驗(yàn)的影響，加之藥物種類繁多，在靜脈給藥期間存在不合理用藥問題，嚴(yán)重影響了患者的治療效果，增加了藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，為醫(yī)院帶來一定的經(jīng)濟(jì)損失[1-2]。本文對我院2016年1月－2017年1月住院患者靜脈用藥醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并針對其中不合理醫(yī)囑案例指出了解決措施，報(bào)道如下。

1 資料與方法

利用美康合理用藥軟件在計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)中調(diào)取我院2016年1月－2017年1月住院患者靜脈用藥醫(yī)囑共計(jì)297 531份，在根據(jù)《靜脈藥物配置中心實(shí)用手冊》《注射藥物相容性手冊》等相關(guān)說明資料的前提下，參考相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，合理分析所調(diào)取的醫(yī)囑案例。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

在調(diào)取審核的297 531份用藥醫(yī)囑中，存在4 820份不合理醫(yī)囑，占總審核醫(yī)囑的1.62%，具體情況見表1。

表1 我院2016年不合理靜脈用藥醫(yī)囑分析

2.2 不合理靜脈用藥醫(yī)囑問題分析

2.2.1 用藥劑量不合理 藥品說明書中明確規(guī)定了藥物使用劑量，但臨床治療期間，部分醫(yī)師卻往往依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)治療，一味追求治療效果并未重視藥物不良反應(yīng)影響，以致出現(xiàn)超劑量使用藥物問題。超劑量用藥不但會造成藥品浪費(fèi)問題，且還會在人體內(nèi)不斷蓄積，加重不良反應(yīng)。用藥劑量不合理主要體現(xiàn)于超劑量使用方面，尤其是抗菌藥與中藥注射劑最為明顯[3-5]。一是抗菌藥物在臨床治療中，部分醫(yī)師認(rèn)為抗菌藥使用劑量越大，療程越長，治療效果越好，并未考慮抗菌藥物實(shí)際使用情況以及患者個體差異等因素的影響。單次超劑量與一日總劑量超量屬于抗菌藥超量的主要表現(xiàn)形式，在單次超劑量方面，比如濃度0.9%氯化鈉注射液250 mL＋4 g頭孢硫脒，bid，但說明書中規(guī)定頭孢硫脒每次使用劑量為2 g；一日超劑量方面，比如濃度0.9%氯化鈉溶液250 mL＋3 g頭孢呋辛鈉，bid，但說明書中規(guī)定頭孢呋辛鈉每天的劑量為1.5～3 g?？咕幍某瑒┝渴褂脮?dǎo)致耐藥菌株的增多，增加了治療的困難性。二是中藥注射劑，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為中藥的毒副作用較小，因而經(jīng)常出現(xiàn)超劑量使用問題。比如臨床中濃度5%葡萄糖溶液250 mL＋燈盞花素150 mg，qd，而說明書中卻規(guī)定該藥物在用于靜脈注射時，每天的使用劑量為20～50 mg。隨著中藥使用頻率的增多，中藥開始頻繁出現(xiàn)超劑量使用問題，研究發(fā)現(xiàn)，隨著藥物注射濃度的增加，不溶性微粒數(shù)也隨之增加，為了確保使用的安全性，臨床醫(yī)師嚴(yán)格控制藥物劑量。

2.2.2 溶劑不合理 一是選擇不合理，溶劑將會直接影響藥物配制溶液的效果，一定時間內(nèi)會發(fā)生理化性質(zhì)的改變，影響了輸液質(zhì)量，為了保證藥物的安全性與穩(wěn)定性，醫(yī)師在配置藥物時應(yīng)選擇合理溶劑。但實(shí)際臨床中卻存在很多溶劑使用不合理問題，比如濃度5%葡萄糖溶液250 mL＋1.2 g的阿莫西林克拉維酸鉀，但阿莫西林克拉維酸鉀在葡萄糖溶液中極不穩(wěn)定，且

隨著葡萄糖含量的增多，其含量也會隨之下降，只有在濃度為0.9%氯化鈉溶液中較為穩(wěn)定，因此阿莫西林克拉維酸鉀不能選擇葡萄糖溶液作為溶劑。二是用量不合理，溶劑量過少會導(dǎo)致藥物的濃度增大，以致引發(fā)不良反應(yīng)。比如濃度5%葡萄糖注射液250 mL＋40 mg長春西汀，但這樣配制出的藥物濃度會達(dá)到0.12 g/L，但體外溶血實(shí)驗(yàn)中卻證明，當(dāng)長春西汀濃度超過0.06 g/L時，便會出現(xiàn)溶血問題。

2.2.3 藥物配伍不合理 部分藥物之間存在配伍禁忌，在體外混合調(diào)配會發(fā)生物理、化學(xué)以及藥理性質(zhì)的改變，以致降低了治療效果，甚至還會引發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。比如濃度10%的葡萄糖注射液500 mL＋復(fù)合輔酶＋門冬氨酸鉀鎂，但門冬氨酸鉀鎂在與其他藥物聯(lián)合使用時會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此應(yīng)單獨(dú)使用。除此之外，在治療糖尿病時，濃度5%的葡萄糖溶液500 mL＋維生素C＋正規(guī)胰島素，但維生素C具備較強(qiáng)的還原性，可以降低胰島素的治療效果，且維生素C還會與多種藥物存在配伍禁忌，配藥時應(yīng)多加注意[6-9]。

2.2.4 給藥頻次不合理 給藥頻次會影響藥物的有效血液濃度，給藥頻次不當(dāng)也會引發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，影響了治療效果。比如濃度0.9%氯化鈉溶液100 mL＋1.2 g的阿莫西林克拉維酸鉀，bid，但阿莫西林克拉維酸鉀屬于β-內(nèi)酞胺類藥物，藥效取決于給藥間隔期，如果間隔時間較長會降低實(shí)際藥效，對此，此類藥物用藥原則應(yīng)是縮短給藥間隔時間，一般日劑量應(yīng)分3～4次給藥。

2.2.5 其他不合理問題 在此次調(diào)查中，不合理靜脈用藥醫(yī)囑還存在給藥方式不合理、護(hù)士錄入錯誤等問題。其中給藥方式不合理主要指的是將靜脈注射的藥物用于靜脈滴注，比如甲鈷胺注射液、尼可剎米注射液等，而錄入錯誤大多因?yàn)榕R床醫(yī)師不熟悉藥物或給藥方式造成的[10]。

2.3 不合理靜脈用藥醫(yī)囑的解決措施

2.3.1 優(yōu)化運(yùn)行模式 首先在藥品的入庫環(huán)節(jié)，使用先進(jìn)的醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行藥品請領(lǐng)，根據(jù)每種藥物日消耗量制定合理的上下限。同時還應(yīng)根據(jù)實(shí)際臨床情況進(jìn)行適當(dāng)更新，要在確保臨床用藥效果及用量的基礎(chǔ)上，將藥品庫房中的儲存量降至最低。其次在藥品的儲存及養(yǎng)護(hù)過程中，醫(yī)院統(tǒng)一集中管理病房用藥，并根據(jù)藥品的自然屬性進(jìn)行分類，并在專柜存放。同時，還應(yīng)針對影響藥品質(zhì)量的因素進(jìn)行專業(yè)管理，對于易受潮的藥品，應(yīng)控制好濕度，一般保持在40%～65%；對于容易受光線影響的藥品，應(yīng)采用遮光盒存放。最后是藥品的出庫管理，根據(jù)每天臨床所需藥品的種類及數(shù)量，對排藥區(qū)進(jìn)行合理補(bǔ)藥，要在滿足臨床需求的基礎(chǔ)上，安排好剩余藥品，實(shí)現(xiàn)批次化管理。

2.3.2 強(qiáng)化藥品管理 首先是相似藥品的管理，對于一品多規(guī)或多劑型的藥品，看似、聽似相近藥物的存放區(qū)應(yīng)放置明顯區(qū)分標(biāo)識，引起藥師的注意，減少差錯發(fā)生幾率。其次是普通藥品的管理，做到輕拿輕放，數(shù)完支數(shù)后的藥品放于藥筐中，并在排藥處放置標(biāo)簽。再次是冷藏藥品的管理，調(diào)配中心應(yīng)利用冰箱儲存需要冷藏的藥品，將溫度設(shè)置在2～8℃，濕度設(shè)置在40%～65%，且安裝電子監(jiān)控系統(tǒng)，以及時提醒管理人員。最后應(yīng)做好貴重藥品的管理，對于美羅培南、米卡芬凈等藥品應(yīng)建立專用賬冊，并專柜加鎖，實(shí)行日抽月查盤點(diǎn)制度，以確保賬實(shí)相符。

2.3.3 不合理醫(yī)囑的干預(yù)措施 藥師人員發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑后應(yīng)及時與醫(yī)生進(jìn)行溝通，若醫(yī)生不聽從意見，藥師可以拒絕調(diào)配。同時，藥師人員還應(yīng)整理分析不合理醫(yī)囑，加強(qiáng)學(xué)習(xí)并不斷總結(jié)。首先在用法用量不當(dāng)方面，比如濃度0.9%氯化鈉溶液250 mL＋40 mL痰熱清注射液，qd，但由于痰熱清與溶液稀釋倍數(shù)不得低于1∶10，建議使用500 mL濃度為0.9%氯化鈉溶液。其次在給藥頻次不當(dāng)方面，醫(yī)生應(yīng)多了解藥物的基本知識，并嚴(yán)格按照說明書開藥。再次在配伍禁忌方面，比如小牛血清去蛋白注射液1.2 g＋胰島素溶液＋濃度5%氯化鈉溶液250 mL，這種搭配便存在禁忌問題，小牛血清去蛋白注射液不宜與其他藥物聯(lián)合使用，最好單獨(dú)注射。最后在溶劑不合理方面，醫(yī)生應(yīng)充分了解各溶液及藥物之間的反應(yīng)，選擇最為合理的溶劑。

3 結(jié)語

靜脈用藥調(diào)配中心的建立為醫(yī)師審核醫(yī)囑工作提供了良好的運(yùn)行平臺，且藥師可以充分運(yùn)用專業(yè)知識審核醫(yī)囑內(nèi)容，在配制藥物前及時糾正不合理醫(yī)囑，避免出現(xiàn)用藥錯誤問題。為了進(jìn)一步提升用藥合理性，藥師人員也應(yīng)積極學(xué)習(xí)藥品的相關(guān)知識，不斷積累審核經(jīng)驗(yàn)，以有效提升自身的專業(yè)水平，提高醫(yī)囑審核能力，更好地發(fā)揮臨床用藥的監(jiān)督作用，確?；颊哂盟幍陌踩耘c合理性。

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Study on Irrational Medication Orders in Pharmacy Intravenous Admixture Serice

Wang Feng-xian
(Luoyang Central Hospital Af fi liated to Zhengzhou University, Henan Luoyang 471000, China)

Objective：To analyze the irrational medication orders in the pharmacy intravenous admixture serice (PIVAS), so as to provide reference for clinical safety and rational use of drugs. Methods：Medicom Rational drug use software and pharmacist were conducted to check the medication orders of PIVAS from January 2016 to January 2017 in hospitalized patients. Irrational medication orders were analyzed.Results：There were 4 820 irrational medication orders, accounting for 1.62% of the total medical orders. The main problems include unreasonable solvent selection, unreasonable dosage of solvent, unreasonable drug compatibility and unreasonable frequency of drug administration.Conclusion：Timely review of intravenous medication orders in the process of intravenous medication allocation can effectively reduce the incidence of adverse drug reactions and medical accidents, and achieve scienti fi c and rational use of drugs in clinic.

Intravenous Medicine; Drug Deployment Center; Unreasonable Use of Drugs; The Doctor’s Advice

R969.3

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.11.014

2017 - 06 - 05

王風(fēng)先，女，藥師。研究方向：靜脈用藥調(diào)配。E-mail：516063927@qq.com

魯守琴